Acasă » ACTUALITATE » Știri
Ebola: situaţiile disperate cer măsuri experimentale
Alexandra NISTOROIU
marţi, 23 septembrie 2014
Când
un băiat de doi ani din Guineea s-a îmbolnăvit la 6 decembrie 2013, nimeni nu bănuia
că suferinţa lui era doar începutul celei mai mari şi mai complexe epidemii de
Ebola înregistrate vreodată. 4.269 de infecţii au fost înregistrate până acum în
Guineea, Sierra Leone şi Liberia, iar 2.084 au dus la decese, conform celor mai
recente statistici OMS. Cazuri izolate se întâlnesc şi în Nigeria (21) şi
Senegal (3). Peste 40% din infecţii au fost documentate în ultimele trei săptămâni.
Ultimul
calcul al OMS indică o rată a mortalităţii de 49%, dar procentul ar putea fi înşelător,
dat fiind că în calcul nu se ţine cont de pacienţii care nu se adresează
sistemului medical şi de cei care părăsesc spitalele înainte de a fi externaţi,
precum şi de faptul că unii dintre cei recent diagnosticaţi nu vor supravieţui
afecţiunii, explică un articol publicat în
Science, la 8 septembrie.
Epidemia rămâne dificil de controlat.
Sisteme de sănătate fragile, cu personal insuficient, dotări reduse şi facilităţi
sărăcăcioase fac supravegherea, izolarea infecţiei şi îngrijirea practic
imposibile fără asistenţă externă. Disfuncţionalităţile sunt potenţate de neîncrederea
populaţiei în guverne şi în medicina occidentală, de superstiţiile cu privire
la boală (inclusiv negarea existenţei virusului), precum şi de practicile de înmormântare
care presupun contactul cu cadavrele persoanelor infectate. Mulţi pacienţi părăsesc
spitalele şi mulţi bolnavi rămân în comunitate, fără a se adresa personalului
medical. Din cauza suprasolicitării sistemelor medicale şi a faptului că multe
instituţii au fost închise ori abandonate, nu doar Ebola, ci şi boli pentru
care există tratament fac multe victime.
Liberia nu face faţă
Liberia este martora creşterii exponenţiale
a numărului de infecţii. Un raport realizat de o echipă OMS în colaborare cu
autorităţile naţionale arată că necesităţile generate de epidemia de Ebola depăşesc
capacitatea guvernului autohton de a răspunde. În 14 dintre cele 15 unităţi
teritoriale ale ţării au fost deja confirmate cazuri. Peste 150 de cazuri sunt
din rândul personalului medical implicat în combaterea epidemiei, mai bine de
jumătate din ele fiind fatale. La începutul epidemiei, Liberia putea conta pe
un medic la 100.000 de persoane – la o 
populaţie totală de 4,4 milioane de
locuitori. Liberia are cel mai mare număr total de cazuri raportate (aproape
2.000), cu o rată a mortalităţii de 58%. Ancheta OMS s-a concentrat pe
provincia Montserrado, care cuprinde şi capitala Liberiei, Monrovia. În
provincie locuiesc mai mult de un milion de oameni. Aici, nevoia urgentă de
paturi este estimată la 1.000. Sunt disponibile doar 240, iar alte 260 sunt
planificate, ceea ce înseamnă că doar jumătate din necesarul imediat va fi pusă
la dispoziţia pacienţilor în următoarele câteva luni. Creşterea rapidă a numărului
de cazuri face imposibilă oferirea într-un ritm suficient de rapid a unor
capacităţi pe măsură. Estimările OMS spun că este nevoie de 200–250 de medici şi
asistenţi pentru îngrijirea în condiţii de siguranţă a 70 de pacienţi, într-un
centru dedicat managementului cazurilor de Ebola.
populaţie totală de 4,4 milioane de
locuitori. Liberia are cel mai mare număr total de cazuri raportate (aproape
2.000), cu o rată a mortalităţii de 58%. Ancheta OMS s-a concentrat pe
provincia Montserrado, care cuprinde şi capitala Liberiei, Monrovia. În
provincie locuiesc mai mult de un milion de oameni. Aici, nevoia urgentă de
paturi este estimată la 1.000. Sunt disponibile doar 240, iar alte 260 sunt
planificate, ceea ce înseamnă că doar jumătate din necesarul imediat va fi pusă
la dispoziţia pacienţilor în următoarele câteva luni. Creşterea rapidă a numărului
de cazuri face imposibilă oferirea într-un ritm suficient de rapid a unor
capacităţi pe măsură. Estimările OMS spun că este nevoie de 200–250 de medici şi
asistenţi pentru îngrijirea în condiţii de siguranţă a 70 de pacienţi, într-un
centru dedicat managementului cazurilor de Ebola. În Monrovia, taxiurile sunt surse intense de
transmitere a virusului. Persoanele potenţial infectate şi familiile lor le
folosesc pentru a căuta un pat liber în centrele de tratament; refuzaţi de unităţile
medicale supraaglomerate, oamenii se întorc, cu aceleaşi taxiuri, în
comunitate, perpetuând transmiterea infecţiei. Mii de cazuri noi de Ebola vor
fi confirmate în următoarele trei săptămâni în Liberia, după estimările OMS.
Dacă epidemia din această ţară continuă să evolueze în acest ritm, până la 1
decembrie, numărul total al cazurilor va depăşi 100.000, a explicat, pentru Science, Christian Althaus, epidemiolog
la Universitatea din Berna.
OMS le-a transmis partenerilor că eforturile
actuale trebuie cel puţin triplate pentru a spera la eficienţă. Pentagonul a
anunţat că va trimite în Liberia un spital de campanie, cu 25 de paturi, pentru
îngrijirea personalului medical infectat.
Utilizarea sângelui supravieţuitorilor
Articolul continuă după recomandări
Cercetătorii şi comunitatea medicală trebuie
să facă eforturi extraordinare pentru a furniza terapii şi vaccinuri
experimentale, în zonele intens afectate de epidemie, este concluzia întâlnirii
consultative organizate de OMS, în perioada 4–5 septembrie, la care au
participat peste 150 de experţi în cercetare, etică, legislaţie, finanţe şi
colectare de date.
În urmă cu două luni, când epidemia de Ebola
a început să capete atenţie internaţională, nici nu intra în discuţie posibilitatea
de a oferi intervenţii biomedicale, deoarece niciuna nu şi-a dovedit eficienţa în
studii clinice la om. Ţinând cont de mărimea şi urgenţa celor două epidemii de
Ebola (Africa de Vest şi Republica Democrată Congo), comunitatea internaţională
s-a mobilizat să găsească metode pentru accelerarea evaluării şi utilizării
tratamentelor neomologate.
Un consens a fost atins în privinţa utilizării
cu prioritate a terapiilor bazate pe transfuzii totale şi a serurilor din sângele
supravieţuitorilor convalescenţi, ce conţin anticorpi anti-Ebola. O atenţie
sporită trebuie acordată recoltării, purificării şi reinjectării sângelui în
condiţii de siguranţă. Pe plan local, serul supravieţuitorilor a început deja să
fie folosit. Tratamentul nu a fost testat formal până acum, dar transfuzii
totale de sânge au mai fost folosite în epidemia din Congo, din 1995, pe opt
pacienţi (din care unul nu a supravieţuit).
Vaccinuri şi terapii experimentale
În prezent, în SUA au început studiile cu
privire la siguranţa a două vaccinuri: cel bazat pe virusul stomatitei
veziculare (VSV-EBO) şi cel care foloseşte adenovirusul cimpanzeilor
(ChAd-EBO). Studii similare vor fi demarate în Africa şi Europa în perioada
imediat următoare. Cele mai optimiste estimări spun că un vaccin ar putea fi
disponibil cel mai devreme în noiembrie 2014. Până la sfârşitul anului, vor fi
disponibile doar 10.000 de doze de vaccinuri (dacă li se probează eficienţa),
de care vor beneficia prioritar lucrătorii din domeniul sanitar, implicaţi în îngrijirea
persoanelor infectate.
În cadrul consultărilor OMS, s-au discutat,
de asemenea, dovezile ce susţin utilizarea medicamentelor inovatoare, respectiv
a celor folosite în alte afecţiuni. Cocktailuri bazate pe anticorpi monoclonali
s-au dovedit foarte promiţătoare la maimuţe. Stocurile de medicamente
experimentale sunt însă foarte limitate. Deşi se fac eforturi pentru grăbirea
producţiei, necesarul nu va fi asigurat în următoarele luni.
Alegerea pacienţilor care vor beneficia de
intervenţiile experimentale, a locaţiei şi designului studiilor vor fi făcute ţinând
cont de imperativul înţelegerii cât mai rapide a eficienţei lor. Vor fi
dezvoltate protocoale rapide pentru consimţământul informat şi siguranţa
uzului, un mecanism pentru evaluarea datelor preclinice – cu rolul de a determina ce intervenţii
trebuie evaluate cu prioritate, o platformă pentru colectarea transparentă şi în
timp real a datelor.
În august, OMS declarase etică folosirea de
medicamente neomologate în condiţiile particulare ale acestei epidemii internaţionale,
cu respectarea anumitor principii etice. Dacă, în teorie, această undă verde
trebuia acordată inevitabil, în practică, implementarea ei în Africa întâmpină
obstacole. Neîncrederea în sistemul şi personalul medical şi perceperea spitalelelor
ca locuri nesigure fac ca mulţi pacienţi să eludeze tratamentul, iar
vaccinurile sau medicamentele insuficient testate pot alimenta şi mai mult
acest scepticism. Monitorizarea îndeaproape a pacienţilor care vor primi
terapii experimentale este şi ea greu de realizat, din cauza numărului mare de
persoane infectate. În plus, obţinerea consimţământului informat adecvat este
dificilă într-un sistem cu resurse limitate. Factorul timp este, de asemenea,
critic. Dacă tratamentul va fi oferit pacienţilor aflaţi în pragul morţii şi nu
va reuşi să le salveze viaţa, oamenii îl vor considera inutil, crede Thomas
Geisbert, cercetător american implicat în studiul virusului Ebola. Reversul
medaliei este oferirea medicamentului cuiva care poate ar fi supravieţuit
oricum bolii, caz în care medicamentul ar fi perceput ca fiind eficient, fără să
fie neapărat aşa.
În absenţa unor măsuri profilactice sau
terapeutice dovedite eficiente şi sigure, este vital ca practicile menite să
asigure controlul infecţiei să fie corect implementate. Experienţa celor 40 de
epidemii, de diferite mărimi şi în diferite locuri, documentate în Africa până în
prezent arată că boala poate fi controlată chiar şi în absenţa tratamentelor
eficiente, crede David Heymann, profesor de epidemiologia bolilor infecţioase
la London School of Hygiene and Tropical
Medicine, care a intervenit la faţa locului în prima epidemie de Ebola, în
19761.
Imunitate durabilă
Un vaccin bazat pe o tulpină de adenovirus
prezentă la cimpanzei, fără capacitatea de a se replica (ChAd3), poate induce
rapid protecţia imună împotriva tulpinei Zair a virusului Ebola (EBOV) la
macaci. O arată studiul2 unei echipe de cercetare din SUA, recent
publicat înNature.
Observând că nivelul de protecţie scădea după mai multe luni, cercetătorii au
stimulat ChAd3 cu vaccin Ankara modificat (MVA), generând, pentru prima dată,
protecţie durabilă împotriva letalului EBOV. Adenovirusul este folosit ca
vector pentru a livra material genetic benign, derivat din EBOV. Materialul
genetic conţinut de vaccinul experimental nu poate cauza contaminarea cu Ebola
a indivizilor cărora li se administrează vaccinul, deoarece adenovirusul
folosit nu are capacitatea de replicare. În schimb, permite celulelor
organismului să exprime proteina, determinând un răspuns imun.
Deşi este nevoie de cercetări suplimentare
pentru a descifra mecanismele de protecţie asociate cu aceste vaccinuri,
studiul demonstrează, în premieră, că sunt posibile atât imunitatea imediată
(folosind o singură doză), cât şi cea pe termen lung împotriva EBOV (protecţie
uniformă, folosind un regim de vaccinare îmbunătăţit).
Studiile clinice pe subiecţi umani au început
deja în SUA, la Maryland, şi, în cel mult o săptămână, vor demara şi la
Universitatea Oxford, iar dacă totul decurge bine, urmează derularea altor două:
în Gambia, respectiv Mali.
Mai multe voci critice au afirmat că un
vaccin testat şi sigur ar fi fost deja disponibil, dacă Ebola ar fi afectat un
număr mare de persoane din statele dezvoltate, ceea ce ar fi făcut cercetarea şi
dezvoltarea atractive financiar pentru companiile farmaceutice. John Ashton,
preşedintele UK Faculty of Public Health,descrie situaţia ca: „falimentul moral al capitalismului ce acţionează în
absenţa unui cadru social şi etic“3.Totalul cazurilor înregistrate,
la nivel mondial, din 1976 şi până la actuala epidemie nu depăşise 2.400 (din
care mai mult de 1.500 fuseseră fatale). Cu o piaţă globală atât de mică pentru
un potenţial tratament al Ebola, nu e de mirare că majoritatea fondurilor destinate
cercetării au venit de la guverne sau organizaţii nonguvernamentale, nu de la
companii farmaceutice. Guvernul american, de pildă, a investit sume substanţiale,
temându-se de potenţiala folosire a virusului ca armă biologică.
Cât de mare va fi epidemia?
În iulie, Alessandro Vespignani, fizician la
Northeastern University of Boston, a început să lucreze la un model matematic
pentru evoluţia epidemiei din Africa de Vest, iar cifrele i se par înspăimântătoare,
fiind de ordinul sutelor de mii. Nu este singurul care încearcă să prezică,
matematic, cum va evolua răspândirea infecţiei. Oameni de ştiinţă din întreaga
lume lucrează 
la proiecte similare, iar rolul lor în inversarea epidemiei nu
poate fi neglijat: ajută instituţii, ca OMS, să ştie ce resurse materiale şi
umane vor fi necesare în lupta cu Ebola. Din păcate, munca lor este îngreunată
din cauza lipsei datelor epidemiologice şi a înţelegerii modalităţilor de răspândire
a virusului. De pildă, se ştie că înmormântările victimelor duc la noi infecţii,
dar nu se cunoaşte exact câte persoane vor fi infectate astfel. Relativa
raritate a apariţiei bolii în trecut face ca epidemiologia în Ebola să fie
redusă, explică Ira Longini, biostatistician la University of Florida pentru Science.
la proiecte similare, iar rolul lor în inversarea epidemiei nu
poate fi neglijat: ajută instituţii, ca OMS, să ştie ce resurse materiale şi
umane vor fi necesare în lupta cu Ebola. Din păcate, munca lor este îngreunată
din cauza lipsei datelor epidemiologice şi a înţelegerii modalităţilor de răspândire
a virusului. De pildă, se ştie că înmormântările victimelor duc la noi infecţii,
dar nu se cunoaşte exact câte persoane vor fi infectate astfel. Relativa
raritate a apariţiei bolii în trecut face ca epidemiologia în Ebola să fie
redusă, explică Ira Longini, biostatistician la University of Florida pentru Science. Pentru un matematician, combaterea unei
epidemii înseamnă, în primul rând, reducerea ratei de reproducere efectivă (numărul
de persoane pe care le va infecta, în medie, o persoană infectată). În Guineea şi
Sierra Leone, această rată este aproape de 1, aşa că epidemia ar putea fi oprită
dacă eficienţa intervenţiilor ar creşte puţin. În Liberia, rata este de 1,5,
deci eforturile trebuie mult amplificate. Cei mai mulţi specialişti citaţi de Science cred că prognoza OMS de 20.000
de infecţii totale până la finalul epidemiei este una mult prea optimistă.
Lecţia celei mai mari epidemii de Ebola
Reacţiile internaţionale la epidemia din
vestul Africii au fost fragmentate şi întârziate. În condiţiile în care cazul
index a murit în decembrie 2013, iar răspândirea infecţiei în Liberia şi Sierra
Leone a crescut exponenţial începând cu luna martie, OMS a declarat epidemia
urgenţă de sănătate publică cu caracter internaţional abia la 8 august 2014,
iar planul pentru combaterea ei a fost făcut public la 28 august. În prezent,
OMS caută să strângă fonduri pentru implementarea acestui plan, ceea ce va întârzia
şi mai mult răspunsul internaţional. Potrivit unui comentariu semnat de
Lawrence O. Gostin, director al centrului OMS pentru colaborare în legislaţia sănătăţii
publice şi drepturile omului, şi publicat de Lancet,tragedia ar fi putut fi evitată şi, ţinând cont de cele
peste 20 de epidemii de Ebola înregistrate din 1976 până astăzi, nevoia de o pregătire bună din perspectiva sănătăţii
publice ar fi trebuit prevăzută.
Reacţia lentă din partea comunităţii internaţionale,
dar şi a guvernelor locale, a fost criticată şi de Peter Piot, profesor la
London School of Hygiene & Tropical Medicine şi descoperitorul virusului:
„Vor urma mai multe epidemii de Ebola, pentru că populaţiile vulnerabile din
Africa sunt în creştere, la fel şi mobilitatea lor. Tragedia din Africa de Vest
demonstrează că acolo unde există un teren fertil de sărăcie, sisteme de sănătate
disfuncţionale şi un răspuns lent, epidemiile locale pot lua proporţii majore,
afectând numeroase victime“. (Science, 12
septembrie).
Aceasta este prima epidemie de Ebola care
cuprinde mari zone urbane. Dacă ţările afectate ar avea sisteme de sănătate
pregătite şi eficiente, virusul ar fi putut fi menţinut în limitele zonelor
rurale. Cele mai afectate ţări se clasează în coada ierarhiei la dezvoltare
globală, lipsindu-le infrastructura esenţială pentru sănătatea publică, în
special personalul medical. Liberia şi Sierra Leone au început bătălia cu Ebola
având doar 90, respectiv 136 de medici; minimul necesar în Liberia ar fi de 10 ori, iar, în Sierra Leone, de 20
de ori mai mare. Guineea stă ceva mai bine, cu aproape 1.000 de doctori la o
populaţie de peste 11 milioane de locuitori.
În aceste ţări, spitalele au devenit puncte
de amplificare a transmiterii. Nu beneficiază de un control riguros al infecţiei,
de suficiente echipamente de protecţie sau de facilităţi pentru izolarea sigură.
Prin urmare, mulţi pacienţi temători le evită, infecţia răspândindu-se în
comunitate şi multe alte boli rămân netratate. Medicii şi asistenţii se tem şi
ei de contractarea virusului, iar unii refuză să examineze pacienţii sau să
colecteze probe de sânge şi de urină. Infrastructura sanitară necesară pentru
prevenirea scăpării de sub control a unei epidemii rămâne un deziderat în ţările
foarte sărace. În schimb, s-a recurs adesea la cordoane sanitare coordonate de
armate pentru a separa segmente mari de populaţie, fără a le asigura accesul la
resurse vitale, precum mâncarea, apa curată, îngrijirea medicală.
Aceste carenţe ale sistemelor sanitare vin în
contradicţie cu International Health Regulations, stabilite în 2005, conform cărora
ţările trebuie să dezvolte capacităţile pentru a detecta, evalua, raporta şi răspunde
la urgenţe de sănătate globală. Din cele 196 de ţări care au aderat la IHR,
multe nu dispun încă de aceste capacităţi. Articolul 44 din reglementări
solicită statelor să mobilizeze resurse financiare şi să ofere suport logistic şi
tehnic pentru dezvoltarea şi consolidarea capacităţilor de sănătate publică. Însă
OMS nu are fonduri dedicate pentru construirea acestor capacităţi, iar ţările
dezvoltate nu oferă sprijinul pe care IHR le cere să-l acorde ţărilor în curs
de dezvoltare.
Criza generată
de virusul Ebola ar putea fi pretextul necesar reformării asistenţei internaţionale
în domeniul sănătăţii în direcţia construirii de sisteme medicale sustenabile.
L. Gostin pledează pentru abordarea globală a deficienţelor structurale care au
dus la scăparea de sub control a epidemiei. Soluţia propusă de el este un Fond
internaţional al sistemelor de sănătate, coordonat de OMS, care să acopere şi
nevoia de răspuns în caz de urgenţe, dar, mai ales, dezvoltarea durabilă a
sistemelor sanitare. Acest fond ar necesita investiţii de miliarde de dolari, canalizate
către ţările slab dezvoltate. La rândul lor, guvernele locale ar trebui să
aloce fonduri proprii, respectând declaraţia de la Abuja din 2001, când şefii
de stat ai ţărilor africane s-au angajat ca minimum 15% din bugetele naţionale
să meargă spre sănătate.
1. Hampton T. Largest-ever outbreak of Ebola virus disease thrusts experimental therapies, vaccines into spotlight. JAMA. 2014 Sep 10;312(10):987–9
2. Stanley DA, Honko AN, Asiedu C, Trefry JC, Lau-Kilby AW, Johnson JC, Hensley L, Ammendola V, Abbate A,Grazioli F, Foulds KE, Cheng C, Wang L, Donaldson MM, Colloca S, Folgori A, Roederer M, Nabel GJ, Mascola J, Nicosia A, Cortese R, Koup RA, Sullivan NJ. Chimpanzee adenovirus vaccine generates acute and durable protective immunity against ebolavirus challenge. Nat Med. 2014 Sep.
3. Ebola: a failure of international collective action. Lancet. 2014 Aug 23;384(9944):637
2. Stanley DA, Honko AN, Asiedu C, Trefry JC, Lau-Kilby AW, Johnson JC, Hensley L, Ammendola V, Abbate A,Grazioli F, Foulds KE, Cheng C, Wang L, Donaldson MM, Colloca S, Folgori A, Roederer M, Nabel GJ, Mascola J, Nicosia A, Cortese R, Koup RA, Sullivan NJ. Chimpanzee adenovirus vaccine generates acute and durable protective immunity against ebolavirus challenge. Nat Med. 2014 Sep.
3. Ebola: a failure of international collective action. Lancet. 2014 Aug 23;384(9944):637
