Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  Știri

Ebola: situaţiile disperate cer măsuri experimentale

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU marţi, 23 septembrie 2014
   Când un băiat de doi ani din Guineea s-a îmbolnăvit la 6 decembrie 2013, nimeni nu bănuia că suferinţa lui era doar începutul celei mai mari şi mai complexe epidemii de Ebola înregistrate vreodată. 4.269 de infecţii au fost înregistrate până acum în Guineea, Sierra Leone şi Liberia, iar 2.084 au dus la decese, conform celor mai recente statistici OMS. Cazuri izolate se întâlnesc şi în Nigeria (21) şi Senegal (3). Peste 40% din infecţii au fost documentate în ultimele trei săptămâni.
   Ultimul calcul al OMS indică o rată a mortalităţii de 49%, dar procentul ar putea fi înşelător, dat fiind că în calcul nu se ţine cont de pacienţii care nu se adresează sistemului medical şi de cei care părăsesc spitalele înainte de a fi externaţi, precum şi de faptul că unii dintre cei recent diagnosticaţi nu vor supravieţui afecţiunii, explică un articol publicat în Science, la 8 septembrie.
   Epidemia rămâne dificil de controlat. Sisteme de sănătate fragile, cu personal insuficient, dotări reduse şi facilităţi sărăcăcioase fac supravegherea, izolarea infecţiei şi îngrijirea practic imposibile fără asistenţă externă. Disfuncţionalităţile sunt potenţate de neîncrederea populaţiei în guverne şi în medicina occidentală, de superstiţiile cu privire la boală (inclusiv negarea existenţei virusului), precum şi de practicile de înmormântare care presupun contactul cu cadavrele persoanelor infectate. Mulţi pacienţi părăsesc spitalele şi mulţi bolnavi rămân în comunitate, fără a se adresa personalului medical. Din cauza suprasolicitării sistemelor medicale şi a faptului că multe instituţii au fost închise ori abandonate, nu doar Ebola, ci şi boli pentru care există tratament fac multe victime.

 

Liberia nu face faţă

 

   Liberia este martora creşterii exponenţiale a numărului de infecţii. Un raport realizat de o echipă OMS în colaborare cu autorităţile naţionale arată că necesităţile generate de epidemia de Ebola depăşesc capacitatea guvernului autohton de a răspunde. În 14 dintre cele 15 unităţi teritoriale ale ţării au fost deja confirmate cazuri. Peste 150 de cazuri sunt din rândul personalului medical implicat în combaterea epidemiei, mai bine de jumătate din ele fiind fatale. La începutul epidemiei, Liberia putea conta pe un medic la 100.000 de persoane – la o Liberia: Dr. Tom Frieden, directorul CDC, trecând prin procedura de decontaminare, la ieşirea dintr-o unitate de tratament pentru Ebola operată de Médecins Sans Frontièrespopulaţie totală de 4,4 milioane de locuitori. Liberia are cel mai mare număr total de cazuri raportate (aproape 2.000), cu o rată a mortalităţii de 58%. Ancheta OMS s-a concentrat pe provincia Montserrado, care cuprinde şi capitala Liberiei, Monrovia. În provincie locuiesc mai mult de un milion de oameni. Aici, nevoia urgentă de paturi este estimată la 1.000. Sunt disponibile doar 240, iar alte 260 sunt planificate, ceea ce înseamnă că doar jumătate din necesarul imediat va fi pusă la dispoziţia pacienţilor în următoarele câteva luni. Creşterea rapidă a numărului de cazuri face imposibilă oferirea într-un ritm suficient de rapid a unor capacităţi pe măsură. Estimările OMS spun că este nevoie de 200–250 de medici şi asistenţi pentru îngrijirea în condiţii de siguranţă a 70 de pacienţi, într-un centru dedicat managementului cazurilor de Ebola.
   În Monrovia, taxiurile sunt surse intense de transmitere a virusului. Persoanele potenţial infectate şi familiile lor le folosesc pentru a căuta un pat liber în centrele de tratament; refuzaţi de unităţile medicale supraaglomerate, oamenii se întorc, cu aceleaşi taxiuri, în comunitate, perpetuând transmiterea infecţiei. Mii de cazuri noi de Ebola vor fi confirmate în următoarele trei săptămâni în Liberia, după estimările OMS. Dacă epidemia din această ţară continuă să evolueze în acest ritm, până la 1 decembrie, numărul total al cazurilor va depăşi 100.000, a explicat, pentru Science, Christian Althaus, epidemiolog la Universitatea din Berna.
   OMS le-a transmis partenerilor că eforturile actuale trebuie cel puţin triplate pentru a spera la eficienţă. Pentagonul a anunţat că va trimite în Liberia un spital de campanie, cu 25 de paturi, pentru îngrijirea personalului medical infectat.

 

Utilizarea sângelui supravieţuitorilor

 

   Cercetătorii şi comunitatea medicală trebuie să facă eforturi extraordinare pentru a furniza terapii şi vaccinuri experimentale, în zonele intens afectate de epidemie, este concluzia întâlnirii consultative organizate de OMS, în perioada 4–5 septembrie, la care au participat peste 150 de experţi în cercetare, etică, legislaţie, finanţe şi colectare de date.
   În urmă cu două luni, când epidemia de Ebola a început să capete atenţie internaţională, nici nu intra în discuţie posibilitatea de a oferi intervenţii biomedicale, deoarece niciuna nu şi-a dovedit eficienţa în studii clinice la om. Ţinând cont de mărimea şi urgenţa celor două epidemii de Ebola (Africa de Vest şi Republica Democrată Congo), comunitatea internaţională s-a mobilizat să găsească metode pentru accelerarea evaluării şi utilizării tratamentelor neomologate.
   Un consens a fost atins în privinţa utilizării cu prioritate a terapiilor bazate pe transfuzii totale şi a serurilor din sângele supravieţuitorilor convalescenţi, ce conţin anticorpi anti-Ebola. O atenţie sporită trebuie acordată recoltării, purificării şi reinjectării sângelui în condiţii de siguranţă. Pe plan local, serul supravieţuitorilor a început deja să fie folosit. Tratamentul nu a fost testat formal până acum, dar transfuzii totale de sânge au mai fost folosite în epidemia din Congo, din 1995, pe opt pacienţi (din care unul nu a supravieţuit).

 

Vaccinuri şi terapii experimentale

 

   În prezent, în SUA au început studiile cu privire la siguranţa a două vaccinuri: cel bazat pe virusul stomatitei veziculare (VSV-EBO) şi cel care foloseşte adenovirusul cimpanzeilor (ChAd-EBO). Studii similare vor fi demarate în Africa şi Europa în perioada imediat următoare. Cele mai optimiste estimări spun că un vaccin ar putea fi disponibil cel mai devreme în noiembrie 2014. Până la sfârşitul anului, vor fi disponibile doar 10.000 de doze de vaccinuri (dacă li se probează eficienţa), de care vor beneficia prioritar lucrătorii din domeniul sanitar, implicaţi în îngrijirea persoanelor infectate.
   În cadrul consultărilor OMS, s-au discutat, de asemenea, dovezile ce susţin utilizarea medicamentelor inovatoare, respectiv a celor folosite în alte afecţiuni. Cocktailuri bazate pe anticorpi monoclonali s-au dovedit foarte promiţătoare la maimuţe. Stocurile de medicamente experimentale sunt însă foarte limitate. Deşi se fac eforturi pentru grăbirea producţiei, necesarul nu va fi asigurat în următoarele luni.
   Alegerea pacienţilor care vor beneficia de intervenţiile experimentale, a locaţiei şi designului studiilor vor fi făcute ţinând cont de imperativul înţelegerii cât mai rapide a eficienţei lor. Vor fi dezvoltate protocoale rapide pentru consimţământul informat şi siguranţa uzului, un mecanism pentru evaluarea datelor preclinice –  cu rolul de a determina ce intervenţii trebuie evaluate cu prioritate, o platformă pentru colectarea transparentă şi în timp real a datelor.
   În august, OMS declarase etică folosirea de medicamente neomologate în condiţiile particulare ale acestei epidemii internaţionale, cu respectarea anumitor principii etice. Dacă, în teorie, această undă verde trebuia acordată inevitabil, în practică, implementarea ei în Africa întâmpină obstacole. Neîncrederea în sistemul şi personalul medical şi perceperea spitalelelor ca locuri nesigure fac ca mulţi pacienţi să eludeze tratamentul, iar vaccinurile sau medicamentele insuficient testate pot alimenta şi mai mult acest scepticism. Monitorizarea îndeaproape a pacienţilor care vor primi terapii experimentale este şi ea greu de realizat, din cauza numărului mare de persoane infectate. În plus, obţinerea consimţământului informat adecvat este dificilă într-un sistem cu resurse limitate. Factorul timp este, de asemenea, critic. Dacă tratamentul va fi oferit pacienţilor aflaţi în pragul morţii şi nu va reuşi să le salveze viaţa, oamenii îl vor considera inutil, crede Thomas Geisbert, cercetător american implicat în studiul virusului Ebola. Reversul medaliei este oferirea medicamentului cuiva care poate ar fi supravieţuit oricum bolii, caz în care medicamentul ar fi perceput ca fiind eficient, fără să fie neapărat aşa.
   În absenţa unor măsuri profilactice sau terapeutice dovedite eficiente şi sigure, este vital ca practicile menite să asigure controlul infecţiei să fie corect implementate. Experienţa celor 40 de epidemii, de diferite mărimi şi în diferite locuri, documentate în Africa până în prezent arată că boala poate fi controlată chiar şi în absenţa tratamentelor eficiente, crede David Heymann, profesor de epidemiologia bolilor infecţioase la London School of Hygiene and Tropical Medicine, care a intervenit la faţa locului în prima epidemie de Ebola, în 19761.

 

Imunitate durabilă

 

   Un vaccin bazat pe o tulpină de adenovirus prezentă la cimpanzei, fără capacitatea de a se replica (ChAd3), poate induce rapid protecţia imună împotriva tulpinei Zair a virusului Ebola (EBOV) la macaci. O arată studiul2 unei echipe de cercetare din SUA, recent publicat înNature. Observând că nivelul de protecţie scădea după mai multe luni, cercetătorii au stimulat ChAd3 cu vaccin Ankara modificat (MVA), generând, pentru prima dată, protecţie durabilă împotriva letalului EBOV. Adenovirusul este folosit ca vector pentru a livra material genetic benign, derivat din EBOV. Materialul genetic conţinut de vaccinul experimental nu poate cauza contaminarea cu Ebola a indivizilor cărora li se administrează vaccinul, deoarece adenovirusul folosit nu are capacitatea de replicare. În schimb, permite celulelor organismului să exprime proteina, determinând un răspuns imun.
   Deşi este nevoie de cercetări suplimentare pentru a descifra mecanismele de protecţie asociate cu aceste vaccinuri, studiul demonstrează, în premieră, că sunt posibile atât imunitatea imediată (folosind o singură doză), cât şi cea pe termen lung împotriva EBOV (protecţie uniformă, folosind un regim de vaccinare îmbunătăţit).
   Studiile clinice pe subiecţi umani au început deja în SUA, la Maryland, şi, în cel mult o săptămână, vor demara şi la Universitatea Oxford, iar dacă totul decurge bine, urmează derularea altor două: în Gambia, respectiv Mali.
   Mai multe voci critice au afirmat că un vaccin testat şi sigur ar fi fost deja disponibil, dacă Ebola ar fi afectat un număr mare de persoane din statele dezvoltate, ceea ce ar fi făcut cercetarea şi dezvoltarea atractive financiar pentru companiile farmaceutice. John Ashton, preşedintele UK Faculty of Public Health,descrie situaţia ca: „falimentul moral al capitalismului ce acţionează în absenţa unui cadru social şi etic“3.Totalul cazurilor înregistrate, la nivel mondial, din 1976 şi până la actuala epidemie nu depăşise 2.400 (din care mai mult de 1.500 fuseseră fatale). Cu o piaţă globală atât de mică pentru un potenţial tratament al Ebola, nu e de mirare că majoritatea fondurilor destinate cercetării au venit de la guverne sau organizaţii nonguvernamentale, nu de la companii farmaceutice. Guvernul american, de pildă, a investit sume substanţiale, temându-se de potenţiala folosire a virusului ca armă biologică.

 

Cât de mare va fi epidemia?

 

   În iulie, Alessandro Vespignani, fizician la Northeastern University of Boston, a început să lucreze la un model matematic pentru evoluţia epidemiei din Africa de Vest, iar cifrele i se par înspăimântătoare, fiind de ordinul sutelor de mii. Nu este singurul care încearcă să prezică, matematic, cum va evolua răspândirea infecţiei. Oameni de ştiinţă din întreaga lume lucrează Virioni Ebola (filamente asemănătoare unor spaghete) pe suprafaţa unei celule (centru); celelalte celule din imagine nu reprezintă filamente viralela proiecte similare, iar rolul lor în inversarea epidemiei nu poate fi neglijat: ajută instituţii, ca OMS, să ştie ce resurse materiale şi umane vor fi necesare în lupta cu Ebola. Din păcate, munca lor este îngreunată din cauza lipsei datelor epidemiologice şi a înţelegerii modalităţilor de răspândire a virusului. De pildă, se ştie că înmormântările victimelor duc la noi infecţii, dar nu se cunoaşte exact câte persoane vor fi infectate astfel. Relativa raritate a apariţiei bolii în trecut face ca epidemiologia în Ebola să fie redusă, explică Ira Longini, biostatistician la University of Florida pentru Science.
   Pentru un matematician, combaterea unei epidemii înseamnă, în primul rând, reducerea ratei de reproducere efectivă (numărul de persoane pe care le va infecta, în medie, o persoană infectată). În Guineea şi Sierra Leone, această rată este aproape de 1, aşa că epidemia ar putea fi oprită dacă eficienţa intervenţiilor ar creşte puţin. În Liberia, rata este de 1,5, deci eforturile trebuie mult amplificate. Cei mai mulţi specialişti citaţi de Science cred că prognoza OMS de 20.000 de infecţii totale până la finalul epidemiei este una mult prea optimistă.

 

Lecţia celei mai mari epidemii de Ebola

 

   Reacţiile internaţionale la epidemia din vestul Africii au fost fragmentate şi întârziate. În condiţiile în care cazul index a murit în decembrie 2013, iar răspândirea infecţiei în Liberia şi Sierra Leone a crescut exponenţial începând cu luna martie, OMS a declarat epidemia urgenţă de sănătate publică cu caracter internaţional abia la 8 august 2014, iar planul pentru combaterea ei a fost făcut public la 28 august. În prezent, OMS caută să strângă fonduri pentru implementarea acestui plan, ceea ce va întârzia şi mai mult răspunsul internaţional. Potrivit unui comentariu semnat de Lawrence O. Gostin, director al centrului OMS pentru colaborare în legislaţia sănătăţii publice şi drepturile omului, şi publicat de Lancet,tragedia ar fi putut fi evitată şi, ţinând cont de cele peste 20 de epidemii de Ebola înregistrate din 1976 până astăzi, nevoia  de o pregătire bună din perspectiva sănătăţii publice ar fi trebuit prevăzută.
   Reacţia lentă din partea comunităţii internaţionale, dar şi a guvernelor locale, a fost criticată şi de Peter Piot, profesor la London School of Hygiene & Tropical Medicine şi descoperitorul virusului: „Vor urma mai multe epidemii de Ebola, pentru că populaţiile vulnerabile din Africa sunt în creştere, la fel şi mobilitatea lor. Tragedia din Africa de Vest demonstrează că acolo unde există un teren fertil de sărăcie, sisteme de sănătate disfuncţionale şi un răspuns lent, epidemiile locale pot lua proporţii majore, afectând numeroase victime“. (Science, 12 septembrie).
   Aceasta este prima epidemie de Ebola care cuprinde mari zone urbane. Dacă ţările afectate ar avea sisteme de sănătate pregătite şi eficiente, virusul ar fi putut fi menţinut în limitele zonelor rurale. Cele mai afectate ţări se clasează în coada ierarhiei la dezvoltare globală, lipsindu-le infrastructura esenţială pentru sănătatea publică, în special personalul medical. Liberia şi Sierra Leone au început bătălia cu Ebola având doar 90, respectiv 136 de medici; minimul necesar în Liberia ar fi de 10 ori, iar, în Sierra Leone, de 20 de ori mai mare. Guineea stă ceva mai bine, cu aproape 1.000 de doctori la o populaţie de peste 11 milioane de locuitori.
   În aceste ţări, spitalele au devenit puncte de amplificare a transmiterii. Nu beneficiază de un control riguros al infecţiei, de suficiente echipamente de protecţie sau de facilităţi pentru izolarea sigură. Prin urmare, mulţi pacienţi temători le evită, infecţia răspândindu-se în comunitate şi multe alte boli rămân netratate. Medicii şi asistenţii se tem şi ei de contractarea virusului, iar unii refuză să examineze pacienţii sau să colecteze probe de sânge şi de urină. Infrastructura sanitară necesară pentru prevenirea scăpării de sub control a unei epidemii rămâne un deziderat în ţările foarte sărace. În schimb, s-a recurs adesea la cordoane sanitare coordonate de armate pentru a separa segmente mari de populaţie, fără a le asigura accesul la resurse vitale, precum mâncarea, apa curată, îngrijirea medicală.
   Aceste carenţe ale sistemelor sanitare vin în contradicţie cu International Health Regulations, stabilite în 2005, conform cărora ţările trebuie să dezvolte capacităţile pentru a detecta, evalua, raporta şi răspunde la urgenţe de sănătate globală. Din cele 196 de ţări care au aderat la IHR, multe nu dispun încă de aceste capacităţi. Articolul 44 din reglementări solicită statelor să mobilizeze resurse financiare şi să ofere suport logistic şi tehnic pentru dezvoltarea şi consolidarea capacităţilor de sănătate publică. Însă OMS nu are fonduri dedicate pentru construirea acestor capacităţi, iar ţările dezvoltate nu oferă sprijinul pe care IHR le cere să-l acorde ţărilor în curs de dezvoltare.
   Criza generată de virusul Ebola ar putea fi pretextul necesar reformării asistenţei internaţionale în domeniul sănătăţii în direcţia construirii de sisteme medicale sustenabile. L. Gostin pledează pentru abordarea globală a deficienţelor structurale care au dus la scăparea de sub control a epidemiei. Soluţia propusă de el este un Fond internaţional al sistemelor de sănătate, coordonat de OMS, care să acopere şi nevoia de răspuns în caz de urgenţe, dar, mai ales, dezvoltarea durabilă a sistemelor sanitare. Acest fond ar necesita investiţii de miliarde de dolari, canalizate către ţările slab dezvoltate. La rândul lor, guvernele locale ar trebui să aloce fonduri proprii, respectând declaraţia de la Abuja din 2001, când şefii de stat ai ţărilor africane s-au angajat ca minimum 15% din bugetele naţionale să meargă spre sănătate.
1. Hampton T. Largest-ever outbreak of Ebola virus disease thrusts experimental therapies, vaccines into spotlight. JAMA. 2014 Sep 10;312(10):987–9

2. Stanley DA, Honko AN, Asiedu C, Trefry JC, Lau-Kilby AW, Johnson JC, Hensley L, Ammendola V, Abbate A,Grazioli F, Foulds KE, Cheng C, Wang L, Donaldson MM, Colloca S, Folgori A, Roederer M, Nabel GJ, Mascola J, Nicosia A, Cortese R, Koup RA, Sullivan NJ. Chimpanzee adenovirus vaccine generates acute and durable protective immunity against ebolavirus challenge. Nat Med. 2014 Sep.

3. Ebola: a failure of international collective action. Lancet. 2014 Aug 23;384(9944):637

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC