Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  SPECIALITĂȚI

Indicatorii de utilizare a serviciilor medicale în urmărirea fluxurilor de pacienți

Viața Medicală
Dr. Emanuela PINTEA vineri, 17 august 2018
Viața Medicală
Dr. Lucian PINTEA vineri, 17 august 2018
Viața Medicală
Stud. Martina Luciana PINTEA vineri, 17 august 2018
    În contextul teoriei esențialiste a moralității medicinei, Edmund Pellegrino, profesor american emerit în medicină și etică medicală la Georgetown University, susținea că „medicina este definită prin practicile sale, nu prin teoriile despre medicină”. În România prezentului, asistența medicală publică cu paturi recunoaște un sistem dublu de autoritate, unul administrativ, reprezentat de autoritățile publice locale, și unul medical, sub coordonarea Ministerului Sănătății (MS). Având o autoritate descentralizată, parte din decizii pot fi adaptate specificului regional al patologiei, specificului geografic, de mediu, politic, financiar, astfel încât regulile care guvernează activitatea să fie mai puțin formale, corpul medical să poată atrage stima profesională, să poată cultiva relațiile interumane și, consecutiv, să vorbim de mai puțină depersonalizare. Totodată, poate apărea mai puțină stabilitate, întrucât oportunitățile locale de angajare pot genera cariere accesorii în afara activității de bază a profesioniștilor din corpul medical. De aceea intervine în mod esențial din punct de vedere medical rolul de coordonator exercitat de MS, pentru menținerea și creșterea continuă și uniformă a nivelului de pregătire profesională, pentru armonizarea activității tuturor profesioniștilor din țară, pentru configurarea politicilor în sănătate. Impedimentele care pot să apară într-un astfel de sistem de sănătate țin de alocarea neuniformă din punct de vedere geografic a resurselor, de ierarhiile profesionale, sociale, financiare, de afinități și influențe care pot fi generatoare de conflict.
    Prin metoda gândirii complexe se poate aprecia că reușita actului medical acordat pacientului trebuie să țină seama de mai mulți factori, între care: dimensiunile cazului medical (singular, particular și universal), limitele și incertitudinile emanate din exercitarea profesiei, evoluția pacientului (biologic, psihic, spiritual, social), dotarea cu materiale sanitare și echipamente, infrastructura și accesul pacienților la serviciile oferite, calitatea mediului, aspectele epidemiologice (epidemii), stilul de viață (oportunități de angajare, preferințe alimentare, prezența exercițiului fizic, consumul de toxice – tutun, alcool, substanțe interzise etc.), factori socio-culturali (tradiții, credințe și practici religioase), dimensionarea în arealul geografic a fenomenului de violență, vulnerabilități, inegalități, educație, politici de sănătate publică.

România ocupă primul loc în UE la decesele evitabile

    „Analizele UE referitoare la decesele evitabile cauzate de sistemul sanitar arată că România ocupă primul loc în UE, atât la mortalitatea la femei, cât și la bărbați” (Comisia Europeană, 2010). Oferta de servicii de îngrijire medicală în țara noastră este în relație directă cu cererea existentă, iar „flexibilitatea cu care reacționează oferta la schimbările cererii este condiționată de modul de finanțare a sistemului de sănătate. Cea mai mare flexibilitate a ofertei există în sistemele de sănătate pur private. În cazul în care sistemele de sănătate sunt mixte (implicând atât sectorul privat, cât și pe cel public), statul poate interveni asupra ofertei prin reglementarea sistemului de asigurare, prin alocările bugetare în sistem și prin alocările în domeniul educației în sănătate și a pregătirii personalului medical”.

Structura medicală eficientă, viabilă și adaptată prezentului

    Ar fi de dorit ca o structură medicală eficientă, viabilă și adaptată prezentului să beneficieze de un sistem informatic pe măsură, care să poată cuprinde: evidența completă a pacienților (consultații, tratamente, dinamica evoluției clinice, terapeutice și a investigațiilor paraclinice); calculul costurilor serviciilor medicale și documentele în format electronic pentru decontarea acestora; elaborarea automată a tuturor situațiilor ce trebuie raportate la CNAS/alte case de asigurări de sănătate, MS și autoritățile locale; gestiunea relațiilor cu pacienții (oferta actualizată a serviciilor, programări online cu posibilități de confirmare, reprogramare, anulare, posibilități de corespondență prin e-mail cu pacienții din baza de date constituită cu acordul lor, identificarea pacienților prin brățări cu coduri electronice cuprinzând datele utile pentru a supraveghea fluxul de pacienți și a simplifica birocrația, pentru a evita înstrăinarea sau deteriorarea documentelor medicale); posibilitatea emiterii de documente justificative de plată/coplată a serviciilor; asigurarea protecției datelor cu caracter personal prin respectarea prevederilor Regulamentului nr. 679 din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor), adoptat în Parlamentul European și Consiliul UE.
    Toate aceste activități ar putea avea ca rezultat creșterea calității actului medical, fluidizarea fluxurilor de interacțiune cu pacienții, îndepărtarea erorilor umane, sporirea satisfacției pacienților și fidelizarea acestora.

Studiu de caz

    Din Spitalul Județean de Urgență Bistrița, spital care înregistrează în ultimii ani în mod constant o creștere a complexității cazurilor internate și tratate (astfel încât indicele de complexitate medie a cazurilor, Indicele de complexitate a cazurilor – indice case-mix (ICM) realizat în primul semestru al anului 2018 – 1,4297 – este mai mare decât ICM contractat pentru anul 2018 – 1,2378, care la rândul său a fost mai mare decât ICM aferent anului 2017 – 1,1592), am luat ca exemplu de studiu Secția Psihiatrie acuți, cu 90 de paturi, și am analizat valorile indicatorilor de performanță evaluați de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB), cu ajutorul platformelor electronice de prelucrare a datelor medicale aparținând infoworld.ro și innovate-medical.ro.
    Analiza indicatorilor secției arată că pentru primul semestru al anului 2018, cazurile validate ICM au fost 1,6838 (cu un maxim de 2,9298), numărul total al pacienților externați a fost de 937, au existat 57 de pacienți rămași în secție la sfârșitul perioadei și opt pacienți decedați, valoarea indicatorului om-zile spitalizare a fost de 10.757, iar Durata medie de spitalizare (DMS) a fost 109,49% față de cea națională. ICM realizat a fost 117,45% față de ICM național. Valoarea realizată a ICM oferă o comparație cu media națională realizată de toate secțiile de același tip, în anul 2017 și se înscrie în același trend ascendent ca activitatea medicală globală a spitalului.
    În Secția Psihiatrie acuți, în primul semestru al anului 2018, 98,51% dintre cazurile internate au fost cazuri complexe cu diagnostice secundare, proporția de cazuri chirurgicale validate în perioada respectivă fiind doar de 0,23%, 49,73% din cazuri fiind urgențe (criteriu internare). De precizat că în ultima lună a semestrului s-a ajuns chiar ca toate cazurile medicale validate să dispună de diagnostice secundare.    
    Analiza în dinamică a mișcării pacienților a arătat că în perioada studiată, din numărul total de pacienți, 71 au fost reinternați în 30 de zile, 32 au fost reinternați în 30 de zile cu același diagnostic, 39 au fost reinternați în 30 zile în aceeași secție, 28 au fost reinternați în 30 de zile ca urgențe în aceeași secție, 64,89% au reprezentat cazuri din mediul rural, 2,24% au fost cazuri din alte județe, niciun pacient nu a fost transferat către alte spitale. În ce privește ora internare/ora externare, activitatea semnificativă s-a derulat în intervalul orar 7–15, cu un maxim absolut de internări la ora 9 și cu o pondere mare a externărilor la orele 10–11. Pe grupe de vârstă și sex, în secție, categoria de pacienți externați în primul semestru al anului 2018, cel mai bine reprezentată numeric, la ambele sexe, este cea de 55–64 ani, iar la vârstele extreme, la categoria 15–24 de ani predomină sexul masculin, în timp ce peste 85 ani predomină sexul feminin.
    În top 20 diagnostice principale de externare din Secția Psihiatrie acuți, în semestrul I 2018, pe primul loc se impune schizofrenia paranoidă, Cod F20.0, conform Clasificării Internaționale a Maladiilor (CIM), Ediția a zecea OMS. În paralel, în top 20 diagnostice secundare de externare s-au regăsit aspecte și patologii multiple, complexe: cardiovasculară (Z01.3, I10, I25.5, I67.8), psihoterapia neclasificată altundeva (Z50.4), consilierea și supravegherea regimului alimentar (Z71.3), tulburări mintale și de comportament cauzate de consumul de alcool, sindromul de dependență (F10.2, F10.3), consilierea și supravegherea tulburărilor cauzate de consumul de alcool (Z71.4), dificultăți și proasta administrare a alimentației (R63.3), obezitate din cauza unui exces caloric (E66.0), hiperlipidemie mixtă (E78.2), hepatita alcoolică (K70.1), tulburări mintale și de comportament cauzate de tutun, sindromul de dependență (F17.2) etc.
    Serviciile medicale oferite de spital au fost în concordanță cu prevederile Ordinului nr. 397/836/2018 din 27 martie 2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018–2019. Diagnosticul principal la externare, majoritar, a fost schizofrenia paranoidă (cod diagnostic F20.0). Din 132 de cazuri din semestrul I 2018, numărul celor care au dezvoltat mai mult de două complicații acute a fost de 110, astfel încât 33,33% din cazuri au depășit DMS/patologie. În ceea ce privește decesele înregistrate în secție în primele șase luni ale anului 2018 (opt adulți și niciun nou-născut cu vârsta până la un an), diagnosticul anatomo-patologic a pus în evidență în 50% din cazuri patologia cardiovasculară, în 25% din cazuri patologie respiratorie, în 12,5% din cazuri patologie renală și în 12,5% din cazuri patologie chirurgicală digestivă. Urmărind cazurile de deces la pacienți care au fost internați într-o secție de psihiatrie acuți aparținând unui spital în forma actuală de organizare, se poate observa faptul că diagnosticele de deces aparțin unor sfere de patologie asociată, pentru tratamentul cărora pacientul are nevoie de serviciile medicale din
specialitățile respective.
    În formula actuală de organizare a unui spital public, secțiile ATI sunt gândite ca deservind îndeosebi secțiile de acuți, astfel încât pacienții transferați în ATI se pot întoarce sau nu într-o secție de psihiatrie, pacienții putând fi transferați în cu totul alte servicii, unde se pot înregistra decese, ceea ce explică faptul că numărul de decese survenit la pacienții internați pentru psihopatii acute este mai mare decât numărul total de decese al pacienților din Sectia Psihiatrie acuți, deci există cazuri care în formula actuală de organizare scapă abordării integrative și nu ne permit o analiză pertinentă a deceselor evitabile datorate sistemului sanitar.

Structurarea serviciilor medicale performante

    În contextul celor prezentate anterior, se reține faptul că în felul în care este organizat la momentul de față sistemul există spitale și secții care performează, unde indicatorii de utilizare eficientă a serviciilor sunt în creștere. Acest trend se poate menține prin efortul colectiv al corpului medical și managerial, până se atinge un platou cu un maxim realizabil de activitate, în condițiile date. După cunoașterea în detaliu a sistemului, eliminarea tuturor disfuncționalităților cunoscute și optimizarea serviciilor, eforturile se vor depune doar pentru a menține indicatorii de performanță deja atinși.
    Având în vedere performanța spitalului în ceea ce privește adresabilitatea, numărul pacienților externați, ICM, acuratețea profesioniștilor (100% cazuri medicale validate în luna iunie 2018), patologia asociată multiplă, uneori cu 100% cazuri cu diagnostice secundare (luna iunie 2018), se susține propunerea dezvoltării/adoptării unui sistem informatic mult mai complex și integrativ, performant, flexibil, adaptat nevoilor corpului medical și pacienților, prin care să se asigure evidența completă a acestora, calculul costurilor serviciilor medicale pentru decontare, elaborarea automată a tuturor situațiilor ce trebuie raportate la CNAS/alte case de asigurări de sănătate, MS și autoritățile locale, gestiunea relațiilor cu pacienții, posibilitatea emiterii de documente justificative de plată/coplată a serviciilor, asigurarea protecției datelor cu caracter personal. Însă, față de multitudinea aspectelor de monitorizat și de integrat, dificultatea implementării și utilizării unui astfel de sistem informatic, există riscul percepției acestuia de către utilizatori ca fiind greoi, consumator de timp și resurse.
    O soluție în acest sens ar putea-o constitui structurarea serviciilor medicale pe fluxuri de pacienți, pe prototipuri de caz, astfel încât, pe baza managementului prospectiv și în virtutea analizei retrospective, la internarea unui anumit tip de pacient să se poată previziona tipul și frecvența serviciilor medicale clinice și paraclinice de care ar avea nevoie, durata medie de spitalizare – DMS, bugetul aferent, dimensionarea personalului medical și auxiliar, riscul de deces și culpa de sistem. S-ar putea evita, astfel, situația existenței unor categorii de personal excedentar în anumite structuri în dauna celorlalte, putându-se face previziuni economice, sau putându-se adapta principiile de dezvoltare și investiție în ceea ce privește dotarea cu echipamente și aparatură. S-ar putea gândi, de asemenea, o schemă de personal adaptată și flexibilă.

Etichete: Sănătate publică și management

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC