Sindromul mononucleozic se definește din punct de vedere biologic prin leucocitoză cu limfomonocitoză (peste 50% din totalul leucocitelor) și prin prezenţa pe frotiul de sânge periferic a unor limfocite mari, hiperbazofile, ce reprezintă peste 10% din totalul limfocitelor. Denumite limfocite atipice sau celule Downey, acestea sunt limfocite T activate în urma unui stimul antigenic, de obicei viral (1).

Etiologie

Cea mai frecventă cauză de sindrom mononucleozic (SMN) este reprezentată de primoinfecţia cu virusul Epstein-Barr (EBV), agentul etiologic principal al mononucleozei infecţioase (MI) (1).

Virusul Epstein-Barr este un herpesvirus larg răspândit. El face parte din familia Herpesviridae, iar cele două tipuri de EBV cu prevalenţă mare în natură nu pot fi diferenţiate prin teste serologice convenţionale.

Însă 10% dintre cazurile de tip mononucleoză nu sunt cauzate de EBV. Alţi agenţi etiologici care produc un sindrom clinic similar sunt virusul citomegalic (CMV), virusul imunodeficienţei umane (HIV), Toxoplasma gondii, dar și virusul herpes simplex uman 6 sau 7 (HHV-6 sau HHV-7), virusul hepatitic A (VHA), virusul hepatitic B (VHB) și, mult mai rar, virusul hepatitic C (VHC) (2). În continuare prezentăm pe scurt principalele SMN infecţioase, reprezentând primoinfecţii cu respectivii agenţi patogeni.

CMV

Citomegalovirusul provoacă un sindrom mononucleozic similar, dar adesea mult mai ușor decât cel asociat virusului Epstein-Barr (2). Majoritatea cazurilor de infecţie primară cu CMV la gazde imunocompetente sunt asociate cu simptome minime sau inexistente.

CMV nu se transmite rapid prin contactul obișnuit, ci mai degrabă necesită contact apropiat repetat sau prelungit.

Afectează mai frecvent grupa de vârstă a adultului cu viaţă sexuală activă. Odată infectată cu CMV, o persoană este în general purtătoare pe viaţă și infecţia rămâne asimptomatică.

Perioada de incubaţie este cuprinsă între 20 și 60 de zile, iar boala durează în general două-șase săptămâni și este caracterizată de febră înaltă prelungită, frison, stare generală alterată, mialgii, cefalee și splenomegalie. Spre deosebire de mononucleoza produsă de virusul Epstein-Barr, faringita exsudativă și limfadenopatiile cervicale sunt rare sau lipsesc. Ocazional, poate apărea erupţie cutanată rubeoliformă, frecvent după administrarea de ampicilină sau de alte antibiotice (3).

Din punct de vedere biologic, numărul de leucocite este variabil, acesta poate fi scăzut sau normal. Modificarea caracteristică de laborator este limfocitoza în sângele periferic, cu peste 10% limfocite atipice. Lipsesc anticorpii heterofili – reacţia Paul-Bunnel-Hăngănuţiu este negativă.

Boala are caracter autolimitat, iar majoritatea pacienţilor se recuperează fără sechele, cu toate că astenia postvirală poate persista mai multe luni.

EBV

Infecţiile cu EBV apar pe tot globul. Frecvenţa cea mai crescută se înregistrează în copilăria mică, cu al doilea maxim în adolescenţa târzie. Până la vârsta adultă, mai mult de 90% dintre persoane au fost infectate și prezintă anticorpi împotriva acestui virus. În zonele în care se practică măsuri de igienă riguroase, infecţia cu EBV este contractată în timpul vieţii adulte, iar MI are prevalenţă mai crescută.

Mononucleoza infecţioasă sau „boala sărutului” se transmite prin contactul cu secreţiile orale. Virusul este transmis frecvent de la adulţii asimptomatici la copii, iar în rândul adulţilor tineri, prin intermediul salivei, în timpul sărutului. Alte căi de transmitere a EBV: transfuzii de sânge, transplant de măduvă osoasă, dar și pe cale sexuală. Transmiterea prin contact mai puţin apropiat este rară (3).

Perioada de incubaţie pentru MI este de patru-șase săptămâni, iar tabloul clinic cuprinde triada febră, faringită/angină albă pseudomembranoasă sau foliculară și limfadenopatii (3).

Tg

Toxoplasma gondii se manifestă ca un SMN, cu următoarele particularităţi: simptomul cardinal este adenopatia cervicală cu ganglioni unici sau multipli, nedureroși, mici și de consistenţă variabilă. Doar 25% dintre bolnavi au febră și adenopatie generalizată. Angina și disfagia sunt rar prezente, iar din punct de vedere biologic există citoliză hepatică, limfocitoză minimă, iar viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută (4). Rareori determină faringită acută. Nu asociază anomalii hematologice caracteristice observate în infecţia cu CMV și EBV.

Toxoplasma gondii (Tg) este un protozoar cu parazitism obligatoriu intracelular. Principala sursă de infestaţie la om rămâne neclară, dar se consideră că transmiterea se face pe cale orală: prin consum de carne insuficient preparată termic, prin consum de legume contaminate cu sol și insuficient spălate, prin consum de apă contaminată, dar și prin contactul apropiat cu pisicile (pisica reprezintă o gazdă intermediară în ciclul de viaţă al Tg). Pe lângă transmiterea orală a parazitului, există și cea directă de la un donator seropozitiv la un primitor seronegativ, în transplaturile cardiace, renale, hepatice sau pancreatice (3).

În cazul femeilor infestate cu Tg în timpul sarcinii, aproximativ o treime dintre ele transmit parazitul la făt, determinând sindrom plurimalformativ.

HIV

Primoinfecţia cu HIV determină o boală febrilă asemănătoare mononucleozei infecţioase. Cele mai frecvente manifestări care dau aspectul unui SMN sunt febra, odinodisfagia și mialgiile. Următoarele simptome pot ajuta la distingerea dintre MI și infecţia HIV primară. De exemplu:

• ulceraţia muco-cutanată este neobișnuită în MI. Prezenţa acesteia trebuie să ridice suspiciunea de infecţie acută cu HIV.
• rash-ul cutanat este mai comun în MI (cu excepţia cazului în care au fost administrate antibiotice).
• testul heterofil este de obicei negativ în timpul infecţiei acute cu HIV, mai rar au fost raportate teste heterofile fals pozitive. Pacienţii care prezintă sindrom mononucleozic-like și test heterofil-negativ trebuie să efectueze PCR-ARN-HIV (cantitativ) și să dozeze Ac anti-HIV 1+2, deoarece diagnosticul precoce este esenţial în gestionarea cazului și scade riscul de transmitere a infecţiei la alte persoane.
• limfocitele atipice pot fi prezente și în infecţia acută cu HIV, deși incidenţa generală a limfocitozei atipice este mai mică în infecţia cu HIV și procentajul de celule atipice este de obicei mai mic decât cel observat în infecţia acută cu EBV (2).

Material preluat din volumul „Boli infecţioase 2022 – Patologia infecţioasă în pandemie”, editat de Viaţa Medicală.