Tulburările funcționale gastrointestinale sunt frecvent întâlnite în practica de zi cu zi și au impact asupra vieții și cheltuielilor din sistemul de sănătate. Durerea abdominală este unul dintre cele mai frecvente simptome. O mică parte dintre pacienți prezintă durere abdominală în lipsa oricărei cauze evidente. După criteriile Roma III, această afectare se numea sindromul durerii abdominale funcționale, dar mai era numit și „durere cronică idiopatică abdominală” sau „durere abdominală funcțională cronică”. În recent apăruta definiție a comitetelor de lucru Roma IV, denumirea a fost schimbată în durere abdominală mediată central (CAPS). Această tulburare funcțională se caracterizează prin durere abdominală continuă sau aproape continuă, puțin legată de funcția intestinală, asociată cu scăderea tonusului zilnic și care a fost prezentă cel puțin în ultimele șase luni. Nu există o legătură între durere și provocarea, exagerarea sau eliberarea zilnică de stimuli fiziologici, cum ar fi mâncatul, exercițiile fizice, defecația sau menstruația.

Durerea abdominală mediată central face parte, conform criteriilor Roma IV, din categoria tulburărilor funcționale ale categoriei D – tulburări mediate central ale durerii gastrointestinale. Această categorie cuprinde D1 – sindromul durerii abdominale mediate central (CAPS) – și D2 – sindromul intestinului narcotic/hiperalgezia indusă de opioide.

Prevalența CAPS este cuprinsă între 0,5 și 2,1%, femeile fiind de aproape două ori mai afectate decât bărbații (raport femei/bărbați de 3/2), iar prevalență maximă este întâlnită în a patra decadă a vieții (între 35 și 44 de ani).
Cheltuielile pentru îngrijirea pacienților cu sindrom de durere abdominală funcțională înseamnă o utilizare semnificativă, în fiecare an, a resurselor din sistemul de sănătate, sub forma costurilor directe (vizite la medici, investigații, tratamente), dar și costuri indirecte (absenteism de la muncă, productivitate scăzută).

Pentru diagnosticul sindromului durerii abdominale funcționale sunt utilizate criteriile Roma IV (2016) (tabelul 1).

Tabelul 1. Criteriile de diagnostic ale sindromului durerii abdominale mediate central după Roma IV

Trebuie să includă toate criteriile următoarea,b: – durere abdominală continuă sau aproape continuă; – fără sau cu relație ocazională cu evenimente fiziologice (mese, defecație, menstră)c; – limitează unele activități cotidiened; – durerea nu este simulată; – durerea nu este explicată de alte tulburări gastrointestinale organice sau funcționale sau alte afecțiuni medicale.

a) criteriile trebuie să fie prezente în ultimele trei luni, iar debutul simptomatologiei să fie prezent de cel puțin șase luni; b) este asociat cu afecțiuni psihiatrice, dar nu există un profil specific care să poată fi utilizat pentru diagnostic; c) poate fi prezent un anumit grad de tulburare gastrointestinală; d) activitatea cotidiană include scăderea tonusului la muncă, în intimitate, viață socială, viață de familie.

Elementul principal în simptomatologia acestei patologii este durerea abdominală. Descrierea durerii de către bolnav se face în termeni emoționali, ca fiind „ascuțită ca un pumnal”, intensă – ceea ce sugerează o implicare a sistemului limbic. Relația durerii cu timpul este, de asemenea, variabilă, se întinde pe o perioadă lungă de timp, cu exacerbări de obicei legate de perioade de viață stresantă. Durerea nu poate fi pusă în legătură cu niciun eveniment fiziologic (de exemplu, alimentația, defecația sau menstruația). Sediul durerii este, de asemenea, variabil, vag, imprecis descris.

Pacienții cu CAPS au adesea manifestări corespunzătoare durerii: neagă rolul factorilor stresanți psihosociali, astfel, durerea se poate atenua când pacienții sunt angrenați în activități care le distrag atenția, dar crește când aceștia discută despre aspecte psihologice stresante; își exprimă durerea prin metode verbale și non-verbale, raportează ca urgență simptome intense, disproporționate față de informațiile clinice și de laborator existente; solicită frecvent îngrijiri medicale și adesea se prezintă la unitatea de primire urgențe și solicită analgezice opioide; solicită studii de caz ale diagnosticului sau chirurgie exploratorie pentru a identifica originea organică a stării lor; își concentrează atenția mai degrabă spre a scăpa complet de durere decât spre a se obișnui cu faptul că suferă de o afecțiune; își asumă numai limitat responsabilitatea ameliorării stării de sănătate.
Totodată, la acești pacienți sunt întâlnite afecțiuni psihiatrice precum tulburările depresive, anxioase sau somatoforme. Unii pacienți cu CAPS pot avea impulsuri suicidale sau un istoric traumatic în copilărie, incluzând abuzul fizic sau sexual. Numeroase afecțiuni pot provoca durere abdominală cronică, motiv pentru care trebuie exclusă orice afecțiune organică sau chimică (tabelul 2).

Tabelul 2. Diagnosticul diferențial al sindromului dureros abdominal mediat central

Tumori maligne ale tractului gastrointestinal Boala Crohn Stenoza tractului gastrointestinal Colită ischemică Colecistită, pancreatită Megacolon Alergie alimentară Parazitoze Anevrism aortic Sindromul Fitz-Hugh-Curtis Porfirie Afecțiuni ale colagenului Afecțiuni ginecologice și urologice

Investigațiile paraclinice utilizate se desfășoară pe două paliere:
– investigații de bază, standard, care se utilizează la pacienții la care suspiciunea unei afecțiuni organice este minimă, cu absența unor simptome și semne de alarmă; majoritatea autorilor indică doar efectuarea unei hemoleucograme (pentru excluderea unei anemii sau leucocitoze) și a testelor de inflamație nespecifică (fibrinogen, VSH, proteina C reactivă);
– investigații facultative, în contextul unei suspiciuni asupra existenței unei boli organice în prezența semnelor de alarmă (tabelul 3). În funcție de vârstă, sex, natura și durata simptomelor, clinicianul poate să considere necesară efectuarea unor teste adiționale, facultative – endoscopie digestivă inferioară, teste respiratorii (pentru detecția suprapopulării bacteriene și a malabsorbției de dizaharide), test de intoleranță la lactoză.

Tratamentul se bazează pe o abordare biopsihosocială formată în baza parteneriatului medic–pacient. Scopul tratamentului este de a reduce durerea și de a îmbunătăți calitatea vieții. Factorii care contribuie la stabilirea unei bune relații medic–pacient sunt: empatia față de pacient, educația pacientului, validarea bolii, reasigurarea, negocierea tratamentului și stabilirea unor limite rezonabile în timp.

Înainte de a începe o formă specifică de terapie, ar trebui luate în considerare o serie de aspecte generale de îngrijire: stabilirea obiectivelor tratamentului, asumarea responsabilității de către pacient, stabilirea tratamentului în funcție de simptomul dominant și îndrumarea pacientului spre un centru de îngrijire a sănătății mintale sau, dacă este posibil, la un centru de tratament multidisciplinar al durerii la pacienții selectați, în special pe cei cu simptome refractare. Din păcate, stabilirea unui diagnostic, a relației medic–pacient eficientă și a unui plan de tratament general sunt adesea trecute cu vederea.

Tabel 3. Semne de alarmă pentru diagnosticul diferențial cu o afecțiune organică

– prezența sângelui în scaun; – anemie; – scădere ponderală; – febră; – istoric familial de neoplasm colonic; – boală inflamatorie intestinală; – boală celiacă; – debutul simptomatologiei după vârsta de 50 de ani; – modificare recentă și radicală a simptomato­logiei.

Antidepresivele, mai ales cele triciclice (amitriptilina, imipramina, desipramina), în doze mici zilnic sunt utile în tratarea durerii cronice, dar și în alte tulburări gastrointestinale funcționale, cum ar fi sindromul intestinului iritabil. O meta-analiză recentă a furnizat dovezi cu privire la efectul benefic al antidepresivelor față de placebo în ceea ce privește ameliorarea durerii abdominale, evaluarea globală a bunăstării și a simptomelor generale din sindromul intestinului iritabil. Antidepresivele triciclice (TCA) – amitriptilina, imipramina, desipramina. Mecanismul prin care acționează în combaterea durerii nu e complet elucidat, dar TCA acționează pe cel puțin trei site-uri complementare. În primul rând, modulează indirect sistemul opioid endogen central prin proprietățile lor noradrenergice și serotoninergice. În al doilea rând, acționează prin legarea receptorilor NMDA pe cornul spinal dorsal. În cele din urmă, blochează canale de sodiu și potasiu de pe căile aferente spinale. În practică se vor utiliza doze mici de TCA pe timp de noapte (de exemplu, amitriptilină 10 mg) ca tratament de primă linie. Dozele mai mari pot provoca somnolență și efecte secundare anticolinergice, care vor duce la nerespectarea tratamentului.

Inhibitorii selectivi ai serotoniei și noradrenalinei – duloxetina, venlafaxina. Datele mai multor studii experimentale au demonstrat eficacitatea duloxetinei în reducerea durerii, diminuarea tulburării funcționale și creșterea calității vieții. Această clasă este utilă la pacienți cu depresie sau anxietate.

Anticonvulsivantele – carbamazepina, lamotrigina, gabapentina – au fost evaluate în unele dureri cronice, cum ar fi durerile neuropatice, ca alternativă la TCA, dar nu au fost evaluate în tulburări funcționale gastrointestinale.

Analgezicele – aspirina și antiinflamatoarele nesteroidiene – oferă un mic beneficiu datorită mecanismului lor de acțiune periferic. Opioidele ar trebui evitate din cauza riscului de dependență.