Nu demult, mă aflam la Constanţa pentru un
interviu cu prof. dr. Octavian Dumitru Unc, şeful secţiei de chirurgie din
Spitalul Judeţean de Urgenţă. După o discuţie telefonică prealabilă, optasem să
asist la câteva intervenţii chirurgicale desfăşurate pe parcursul unei zile obişnuite
de lucru, în prima partea a zilei la Judeţean, seara la o clinică privată. Cum
ajunsesem însă după-amiaza, târziu, am început cu partea a doua a programului.
Lucrurile se desfăşuraseră ca şi cum ar fi intervenit din umbră mâna
destinului. Trenul spre Constanţa întârziase câteva ore – restricţii de viteză
– şi astfel am ajuns să intru în blocul operator abia seara, în clipa când
profesorul şi echipa lui începeau o altă intervenţie.
– Aţi ajuns exact în momentul în care intrăm
în operaţie. Mereu începem la aceeaşi oră, seara. Toată ziua sunt la Spitalul
Judeţean, acolo este centrul de greutate al activităţii. E raportul de gardă,
programul operator destul de încărcat, vizita, contravizita, fiind şef de secţie
am şi o mulţime de sarcini administrative. O să veniţi mâine dimineaţă şi veţi
vedea cum se desfăşoară şi prima parte a zilei.
Meseria se fură, nu se învaţă!
Făcuse inciziile cu un instrument creat
chiar de dânsul, trocarele fuseseră introduse, unul dintre medicii din echipă
asigura vizualizarea zonei din preajma colecistului ce urma să fie îndepărtat.
Continua să povestească în timp ce mâinile manevrau instrumentele chirurgicale
cu uşurinţă, corelând mişcările cu situaţia vizualizată pe monitor.
– De când ştie
pacienta dumneavoastră că are probleme cu colecistul?
– Problemele au debutat cu mai mulţi ani în
urmă, dar deşi i s-a recomandat o intervenţie, doamna a tot amânat. Durerile au
devenit mai mari şi în cele din urmă a decis că este mai bine să se opereze.
Întâlnim frecvent astfel de cazuri, oamenii amână o intervenţie chirurgicală şi,
cum se întâmplă, ajung la medic doar când realizează că nu mai au nicio altă
rezolvare ori pur şi simplu când durerile îi scot din casă. Nu e bine. Intervenţia
e mai dificilă, costurile sunt mai mari, iar câteodată chiar nu se mai poate
face nimic. Să sperăm că în cazul de faţă lucrurile nu sunt foarte grave. Ce
pot vedea aici şi puteţi vedea şi dv. este colecistul acesta uriaş – el ar
trebui să fie – ascuns sub grăsimi şi cu o mulţime de aderenţe.
– Şi cum
puteţi fi sigur că e colecistul? Nu seamănă cu cele văzute în manuale.
– Mda, aşa este. Vom căuta să vizualizăm
detaliile pe măsură ce putem îndepărta rând pe rând aceste aderenţe. Este
extrem de voluminos. Va trebui să fim atenţi să nu secţionăm vreun alt vas.
Anatomia zonei afectate s-a schimbat mult.
Aproape imperceptibil, vocea profesorului se
schimbase, timbrul era altul. Ultima parte a răspunsului nu mai era doar pentru
mine, era indirect şi un îndemn pentru colegii din echipă. Una se evidenţiase
la ecograf şi cu totul alta era situaţia după ce pacienta ajunsese pe masa de
operaţie şi începuse intervenţia laparoscopică.
– Pe-afară-i
vopsit gardul. Încep
eu un proverb bine-cunoscut.
– Şi-năuntru colecistul îi cât o pară dodoloaţă!
continuă profesorul după ce îl rugase pe unul dintre medicii din echipă să-l ţină
în aşa fel încât să vadă cum este amplasat faţă de ficat. Găsiţi-mi o muzică
liniştitoare, nu zdrăngănelile astea. Continuă să povestească, nu ştiu dacă mi
se adresează mie ori dacă prezenţa mea îi oferă şi prilejul unei lecţii
indirecte pentru colegii tineri, prezenţi alături de el în operaţie.
– Merge greu! scapă unul dintre ei.
– Am făcut ceva progrese, o să vedem imediat
pe monitor, te rog, vizualizează aici în zona superioară.
În câteva cuvinte, îmi prezentase echipa:
anestezistul, asistenta, un medic tânăr, şef de promoţie pe ţară, care refuzase
o propunere avantajoasă de a rămâne în străinătate, un alt coleg venit din Asia
Mică, la fel de tânăr, care hotărâse să rămână în România...
– Ei sunt „echipajul navei“, mi-a spus cu
mândrie profesorul, după ce pe scurt îi prezentase, ca într-un CV, pe fiecare.
I-am privit. O mână de oameni. În acea
noapte aveam să mă conving că toţi erau adevăraţi profesionişti, fiecare foarte
bun pe anumite segmente de activitate, fiecare înţelegându-şi rolul în echipă.
– Cât de departe
se află lucrurile faţă de un om a cărui anatomie nu e modificată?
– Pe o scară de la 1 la 50, acest caz se află
la 40. Vreau să spun că dacă ar fi fost un caz normal ne aflam la zero,
abaterea constatată de noi e foarte mare. Încerc să degajez zona, o luăm de jos în sus, aici pe undeva ar trebui să
fie acea codiţă de pară, dar nu se vede încă. Colecistul acesta e mai voluminos
decât de obicei, e un colecist cu probleme, asta este, ne va mânca, zic, câteva
ore bune.
– Aşa de
mult?!...
– Este modificat, nu mai seamănă cu nimic
din ce ştim, sunt aderenţele acestea foarte multe, nu putem vizualiza nimic din
zonă. Colegii mei mă ajută să vizualizez o porţiune sau alta să pot înlătura
din aderenţe. Avansarea e dificilă, dacă nu suntem prudenţi, riscăm să secţionăm
ce nu trebuie.
– Vorbiţi la
plural, dar „brişca e la dv.“!...
– Da, ştiu bancul cu ardeleanul. „Brişca“ e şi
nu e la mine. Observaţi că intervenţiile noastre sunt corelate, ca într-un
dans: vizualizarea câmpului, fixarea colecistului şi ficatului într-o anumită
poziţie, care să-mi permită să avansez înlăturând din aderenţe, în aşa fel
încât să nu risc să tai niciun vas apropiat. E ca şi cum aş avea mai multe
mâini, ca şi cum aici noi toţi am fi o singură fiinţă.
– Acum ce
sângerează?
– Colecistul. Am degajat o mică parte a lui şi
vom continua milimetru cu milimetru, ca să putem smulge acest monstru din
aderenţele hepatice.
– De unde ştiţi
unde se termină ficatul şi unde începe colecistul?
– Ficatul are aici o concavitate – un fel de covată – unde colecistul stă
ascuns; încercările noastre de a degaja acest neobişnuit colecist arată şi
„culcuşul“ lui din peretele ficatului. E ca şi cum ficatul l-ar ţine în braţe.
M-a surprins.
Erau cuvinte şi expresii din limbajul
de-acasă: covată (în care se frământa pâinea), culcuş, a ţine în braţe. Mă
apropiaseră fără să prind de veste şi de desfăşurarea de imagini, nu neapărat
plăcute, de pe monitor: sângerări, aderenţe, o pungă uriaşă cu puroi, aspirat
din câmpul operator, incertitudini generate de acele modificări anatomice în
zona de intervenţie, determinate de procesul patologic. Unul dintre medicii din
echipă avea sarcina să prindă şi să ţină în aşa fel colecistul pentru ca
profesorul să poată tăia din aderenţe degajând treptat zona, celălalt medic
asigura vizualizarea. Tinerii ar fi dorit să taie din prima canalul cistic. De
fiecare dată profesorul le temperase însă entuziasmul.
– Degajând mai mult din colecistul acesta
„chisnovatic“ vom vedea mai bine.
– Ce decopertaţi
acum?
– Aş
vrea să fie tot colecist şi, cred, este tot colecist. Dacă priviţi atent,
începe să se contureze aici o legătură – codiţa care leagă colecistul de
canalul coledoc.
– Şi canalul coledoc este pe aproape, undeva
în partea de jos?.
– Bănuim
că este acolo. Dar nu trebuie să ne raportăm la situaţia normală, întâlnită la
alţi pacienţi. De fapt nici nu vrem să-l vedem şi cu atât mai puţin să-l
atingem. În această seară el este duşmanul nostru. Codiţa aceea de care vă spuneam la început –
canalul cistic – leagă vezica biliară
de canalul coledoc, iar acesta face legătura
între ficat şi duoden. Fiind în vecinătate şi sigur cu modificări şi cu aderenţele
acestea, va fi nevoie de foarte multă prudenţă. Ne raportăm la ce vedem aici pe
măsură ce degajăm zona din aderenţe, nu la ce ştim. Dacă ne vom grăbi riscăm să
secţionăm canalul coledoc şi nu ar fi deloc plăcut şi nici benefic pentru
mersul operaţiei. Deja începe să fie periculos.
– De ce tocmai acum e periculos?
–
Pentru că ne apropiem de „crenguţă“ – crenguţa e pe undeva pe aici prin partea
de jos a colecistului, crenguţa face legătura cu acel canal coledoc. Fiind o
situaţie patologică, apar modificări şi ne putem aştepta să nu mai distingem
canalul cistic de canalul coledoc şi, în loc să-l tăiem pe cel cistic, să tăiem
coledocul.
– Mergeţi aşa, pas cu pas, şi vă chinuiţi
sau apelaţi la chirurgie deschisă, terminând mai repede?
–
Dacă reuşim să terminăm laparoscopic, avantajele pacientei vor fi imense. În
loc de ditamai incizia ca să scoatem ce trebuie, rămânem doar cu semnele
acestea mici, timpul de refacere e mult mai scurt şi mai puţine zile de
spitalizare.
Mai greu e să nu te
grăbeşti
O tăietură
neaşteptată în peretele colecistului a deschis şi o pungă de puroi. Întrebasem
în timp ce era aspirat:
– Dacă e puroi este un semn bun?
–
Depinde care este cauza formării puroiului. Este o cantitate foarte mare, vedeţi,
abia reuşim să-l aspirăm. Şi e posibil să fie totuşi în colecist. Sau nu! Pe
aceste formaţiuni modificate încă nu ne putem da seama.
– Unde ar mai putea fi localizată această
pungă uriaşă de puroi?
– Ar
putea fi în acel canal coledoc şi ar fi urât de tot să fie acolo. Vedeţi, în
momentul în care porneşte un proces patologic, acesta produce şi modificări ale
zonelor afectate. La o examinare exterioară, nu ne putem da seama ce avem şi
uneori nici unde e localizată. Pe măsură ce aspirăm puroiul vom vedea mai bine.
E un piocolecist.
– Şi e bine dacă puroiul e în colecist?
–
Deocamdată, pentru ce avem noi de făcut, eliminarea puroiului ajută. Se mai
detensionează cât de cât. Aţi văzut ce uriaş era colecistul?! Nu avem de unde şti
ce este. Tot ce încercăm deocamdată să facem este să-l desprindem pas cu pas
din aceste aderenţe având grijă să nu secţionăm alte vase – cum ar fi canalul
coledoc – care duc/vin spre/dinspre ficat – într-un astfel de caz nedorit ne-am
complica.
– Se pare că acest colecist cu probleme „a ştiut“
că vin eu aici?!
–
Mai bine nu vă chemam decât să asistaţi la aşa ceva.
– Este frecvent un astfel de caz?
–
Este o situaţie rar întâlnită. Dar nu poţi şti niciodată; pot trece ani şi nu
ai un caz din acesta şi-apoi într-un timp relativ scurt să ai mai multe.
Singurul care poate fi nemulţumit este anestezistul. Dânsul a ales să operăm
acest caz în această seară.
O normalitate a
anormalităţii
– Am remarcat că, în timpul operaţiei, nu
avansaţi ipoteze, nici măcar sub forma unor răspunsuri la întrebări.
–
Le-ar fi auzit şi coechiperii mei. Şi nu e corect; le-aş fi auzit şi eu. Vreau
să spun că le-aş fi conştientizat şi că, odată conştientizat un răspuns, uităm
că este ipoteză şi suntem tentaţi să ne ghidăm acţiunile, gesturile, în funcţie
de acel răspuns; acţionăm după nişte scheme logice, nu întotdeauna corecte, ştim
ceva sau credem noi că ştim şi ne repezim să acţionăm. Sunt o mulţime de
formule din acestea pe care le-am învăţat cândva şi care ne ghidează din umbra
propriei experienţe. Vă dau un exemplu: „o decizie proastă e mai bună decât
lipsa unei decizii!“. În alte situaţii poate funcţionează, în chirurgie însă ne
poate duce la un dezastru. Nu m-am gândit până acum, dar cred că dacă rămânem
doar la ceea ce vedem şi dacă înaintăm cu prudenţă şi dacă ne asigurăm de
fiecare dată, riscul de a greşi e mult mai mic. Da, aş putea spune, pentru
chirurg, mai ales în chirurgia laparoscopică: „ştim doar ceea ce vedem“. .Procedând aşa, vom lua fiecare caz drept
unul cu totul nou. Dacă ne raportăm la ceea ce ştim din cărţi sau din alte
cazuri operate, e foarte probabil să alunecăm pe o interpretare greşită şi nu
mai vorbim doar de interpretare. Vorbim despre acţiune greşită.Ce am tăiat nu
mai putem pune înapoi decât cu mari dificultăţi.
– Şi
atunci înseamnă că nu folosiţi nimic din ceea ce deja aţi învăţat?
– Nu, folosim totuşi. ştim că acolo e
ficatul, că are anumite funcţii, că am colecistul în preajma ficatului, şi para
aceea dodoloaţă trebuie să fie colecistul. Dar abia aceste informaţii aşteptau
să fie confirmate pas cu pas de ceea ce aveam şi vom avea să descoperim pe măsură
ce degajăm acest colecist bolnav. Răspunsurile – care e canalul cistic? care e
canalul coledoc? – urmează abia să vină . În medicina practică nu prea ai loc să
faci ipoteze, ai nevoie doar de confirmări repetate pentru ceea ce pare
certitudine. Este un alt fel de a avansa. Mergi mai departe doar când ajungi
mai aproape de organul operat, când eşti „mai legat“ de câmpul operator, de
problema bolnavului, de înţelegerea în detaliu a ceea ce vedem. Faţă de aşa-zisa
normalitate sunt anomalii, dar în contextul unei boli – schimbările anatomice
sunt fireşti, e o normalitate a anormalităţii.
„Omuleţul meu“
– Ce
s-a întâmplat cu acel bătrân operat cu mulţi ani în urmă şi care din cauza unui
cancer se hrănea artificial? Din programul operator prezentat dimineaţă la
raport am înţeles că urma să-l operaţi şi pe el.
– A fost cea mai interesantă operaţie de astăzi,
pur şi simplu rezolvarea acelui caz mi-a adus un sentiment de împlinire.
–
Care este povestea?
– Un omuleţ diagnosticat cu cancer. I s-a făcut,
cu ani în urmă, ceea ce se numeşte o gastrostomă, adică i s-a pus un tub de
cauciuc care să-i permită să se alimenteze, evitându-se astfel tranzitul prin
esofag.
– Şi
esofagul nu mai era?
– Calea era by-pass-ată de acest tub.
– De
unde aţi început?
– Am intrat să verific mai întâi ce este în
abdomen, ce-i cu stomacul, dacă e bun.
–
Operaţie deschisă?
– Da, era necesar. Ştiam că este un caz cu
mari probleme, am deschis de la început. Şi fiind convins de diagnosticul de
cancer – toate argumentele pledau pentru cancer – căutam să văd dacă am
material ca să-i pot face un nou esofag. Doar că am avut surprize: disecând, n-am mai găsit tumora caracteristică
stomacului. Atunci, l-am luat pe omuleţ, l-am întors pe-o parte şi am intrat în
cavitatea toracică unde stă ascuns esofagul şi, surpriză, un alt moment de
bucurie: n-am găsit tumora. Dintr-o dată se schimbau cu totul datele problemei.
Am căutat să văd de ce nu trece mâncarea dintr-o parte în alta. M-a ajutat
Dumnezeu: l-am apelat mai mult la noroc pe un doctor care, folosindu-se de
endoscop, face şi vizualizarea. A venit, a intrat pe esofag şi mi-a confirmat că
exista o strângere – stenoză – a esofagului, prin care nu putea să treacă nici
măcar un fir. Şi atunci îi spun mai mult în glumă, dar evident gândind-o: „Ar
fi culmea acum să-i faci o dilataţie şi să nu mai fie necesară nicio altă
intervenţie.“ A făcut-o, i s-a dilatat omului esofagul şi, începând de astăzi,
de la acea intervenţie, a devenit şi el
un om normal.
– De
ce n-a văzut cel care a făcut operaţia?
– Nu ştiu. Eu
m-am bucurat că după atâţia ani, omuleţul meu a plecat acasă fericit: câte zile
o mai avea poate mânca la fel ca orice alt om normal. Există totuşi un
Dumnezeu.
