„Doctore, cât o mai duc?“ este întrebarea de care majoritatea
medicilor se tem. Ea implică în ultimă instanță eșecul nostru ca medici. În
definitiv te faci medic ca să ajuți oamenii. Dobândești o serie întreagă de
competențe ca să rezolvi problemele complexe de sănătate ale pacienților.
Competența îți dă un sentiment de siguranță și o identitate profesională.
Pentru un medic clinician nimic nu este mai umilitor decât un pacient pe care
nu mai poate să-l ajute. Desigur, medicilor nu li se cere să facă prognosticuri
doar pentru muribunzi. Medicii fac prognosticuri tot timpul, conștient sau
subconștient. De fiecare dată când aleg un anumit tip de tratament, o fac
crezând, explicit sau implicit, că acel tratament o să ofere perspective mai
bune pacientului. Iată câteva tipuri de prognosticuri implicite întâlnite în
practica curentă: „o să rămână paralizat“, „o să-i dispară greața în trei
zile“, „nu toți cei cu cancer au și durere“, „o să-l operez dacă crezi că mai
are măcar șase luni de trăit“, „îngrijirile lui o să coste mai mult pentru că e
accident hemoragic cerebral, și nu ischemic“.
În mod tradițional, prognosticarea era considerată una din cele
trei funcții fundamentale ale medicinii clinice, alături de diagnostic și
tratament. Medicina modernă a mai dobândit încă trei: prevenția, educația
pacientului și economia sănătății. Până pe la mijlocul secolului al XIX-lea,
prognosticarea era una din sarcinile principale ale medicului deoarece nu prea
existau tratamente eficiente. Erai un mare doctor dacă spuneai cu oarecare
precizie cât mai are pacientul de trăit, chiar dacă nu puteai să faci mare
lucru pentru el. Tratamentele moderne care vindecă sau ameliorează majoritatea
bolilor au îndepărtat întrucâtva nevoia de prognostic în practica curentă. De
aceea, nici tratatele de medicină nu prea mai vorbesc de prognosticul bolilor
pe care le descriu.
Totuși, pe măsura îmbătrânirii populației crește numărul
pacienților cu boli cronice. Preocuparea principală a medicinii se mută treptat
pe îngrijirea celor cu boli incurabile. Pacientul care are o boală gravă,
progresivă și incurabilă dorește mai mult decât îngrijirea acutizărilor și
servicii preventive. Dorește longevitate, confort, păstrarea funcționalității,
demnitate, protejarea familiei de ruina financiară implicată de cheltuielile cu
îngrijirile, controlul asupra deciziilor care-l privesc etc. Obiectivele
pacientului pot fi mult mai bine atinse dacă lucrurile pot fi planificate, iar
planificarea depinde în primul rând de prognosticul privind evoluția bolii
pacientului. Deseori, zilele numărate pe care le mai avem se scurg risipite pe
tratamente care ne golesc mintea și ne storc energia fără vreo șansă de
vindecare sau ameliorare. Din ce în ce mai mulți oameni refuză această
perspectivă și doresc să se bucure în tihnă de zilele pe care le mai au de
trăit. Dar pentru asta e nevoie ca medicina să poată preciza cu relativă
acuratețe câte zile mai are pacientul.
Prognosticul este un termen epidemiologic definit ca
probabilitatea relativă a diferitelor tipuri de rezultat/evoluție a istoriei
naturale a unei boli. Deci se poate face un prognostic pentru fiecare tip de
evoluție, a oricărei boli. Există șase elemente ale prognosticării:
evoluția/recurența bolii, moartea, dizabilitatea/disconfortul, toxicitatea
medicamentelor, costurile îngrijirii medicale, externalitățile (afectarea celor
implicați în îngrijirea unui bolnav). Acest al șaselea element a intrat relativ
recent în atenția clinicienilor. El se referă la faptul că, de exemplu, riscul
de deces al unui soț a cărui soție e internată pentru o boală gravă crește cu
22%. Este important să prevedem astfel de consecințe pentru că altfel riscăm ca
pacienta să se întoarcă din spital și să găsească locuința pustie. De asemenea,
tratamentul paliativ administrat mai devreme are efecte benefice și prelungește
și viața partenerului, nu numai a bolnavului.
Există și motive de politică sanitară pentru care ne dorim un
prognostic cât mai precis, precum: ce servicii de îngrijire trebuie dezvoltate,
cum sunt accesate, ce costuri sociale implică, cum proiectezi studiile clinice
etc. Totuși, cel mai important motiv pentru care clinicienii trebuie să-și
îmbunătățească performanțele în domeniul prognosticării este luarea unei
decizii clinice raționale privind tratamentul și îngrijirile medicale.
Elemetele deciziei clinice la pacienții cu afecțiuni grave sunt:
diagnosticul, incluzând durata bolii; opțiunile terapeutice; compararea
beneficiilor cu riscurile tratamentului; eficiența probată de medicina bazată
pe dovezi; preferințele pacientului; probabilitatea relativă a diferitelor
forme de evoluție a bolii, adică prognosticul cu și fără tratament, pe termen
scurt și pe termen lung, și în contextul comorbidităților.
Prognosticul clinic poate fi formulat în mai multe feluri. Putem
să refuzăm să-l formulăm sau să încercăm să-l ghicim. Ambele variante sunt
proaste. Mai rațional este să cerem opinia unui expert în domeniu, sau să
apelăm la un manual consacrat. Și mai bine este să facem o cercetare în bazele
de date electronice ale medicinii bazate pe dovezi (EBM): evaluări sistematice
ale studiilor clinice bine concepute și metaanalize, deși studiile de
prognostic sunt mult mai rare decât cele intervenționale. Acesta este doar
primul pas deoarece clinicianul trebuie să formuleze un prognostic pentru
pacientul lui, și nu pentru o populație. Pasul următor este să-și folosească judecata
clinică și să formuleze prognosticul ținând seama de particularitățile
pacientului, sau să practice judecata actuarială (pe bază de calcule
statistice). În general, când formulează un prognostic clinic privind
supraviețuirea pacientului, medicii au tendința de a fi optimiști cu un factor
de la trei la cinci ori față de situația de fapt.
Există numeroase bariere în formularea unui prognostic clinic.
În primul rând, scopul principal al practicii medicale este tratamentul, iar
acesta îndepărtează atenția medicului de la prognostic. În al doilea rând,
medicii nu sunt instruiți pentru formularea unui prognostic pe baze
științifice. Dificultatea obiectivă a prognosticării predispusă la eroare (spre
deosebire de diagnostic și tratament care sunt mult mai precise) și
consecințele erorii de prognosticare descurajează medicii de la această
practică. În plus, prognosticul depinde și de factori sociali pe care medicii
îi consideră în afara domeniului lor de expertiză. Nu în ultimul rând, medicii
cred în profețiile autoîmplinite și de aceea refuză să formuleze un prognostic
nefavorabil. Prognosticul nefavorabil are o componentă emoțională mult mai
accentuată decât diagnosticul sau tratamentul, iar acest fapt este foarte
solicitant pentru echilibrul psihic al medicului. De aceea, medicii prezintă
pacientului un tablou mult mai roz decât este în realitate. Acest fapt are
consecințe etice deoarece pacienții și familiile lor se simt încurajați să
caute tratamente care sunt potrivite pentru pacienți al căror prognostic real
este mult mai bun decât al lor.
Până la apariția unor studii clinice serioase privind
prognosticul diferitelor boli, iată câteva elemente de orientare a
prognosticului de deces pentru unele boli frecvente. Pentru boala Alzheimer:
pacient incapabil să meargă neajutat și/sau să susțină o conversație cu sens,
apariția complicațiilor (pneumonie de aspirație, escare de decubit, infecții
urinare etc). Pentru BPOC: vârsta înaintată, dispnee în repaus, volumul
expirator maxim pe secundă sub 30%, hipertensiune pulmonară cu cord
pulmonar/insuficiență ventriculară dreaptă. Pentru cancer: anorexie, scădere
importantă în greutate, dispnee, limfopenie, inflamație sistemică, scăderea
semnificativă a activităților curente independente. Pentru insuficiența
cardiacă congestivă: vârsta peste 64 de ani, durere în piept/dispnee în repaus,
fracția de ejecție sub 20%, cardiomiopatie dilatativă, aritmii necontrolate,
hipotensiune sistolică, semne radiologice de insuficiență cardiacă stângă,
pacient deja tratat cu doze optime de diuretice și vasodilatatoare.
În încheiere, să ne amintim ce scria fondatorul medicinii,
Hipocrate, în „Cartea prognosticului“: „Mi se pare un lucru excelent
pentru medic să cultive prognosticul, deoarece întrevăzând și spunând
prezentul, trecutul și viitorul în prezența pacientului și explicând greșelile
de care se face vinovat pacientul, el (medicul) va fi mai ușor crezut că este
familiarizat cu circumstanțele bolnavului; astfel, oamenii vor avea încredere
să se dea pe mâna unui astfel de medic“.
Medicii de familie, dar și cei de alte
specialități, interesați să publice la această rubrică sunt invitați să ne
scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro
