14 noiembrie, Ziua Mondială de Conștientizare a luptei împotriva Diabetului zaharat
Diabetul zaharat tip 2 nu mai este privit ca o afecţiune cu evoluţie progresivă, inexorabilă către deficit insulinosecretor. Reversibilitatea sa este posibilă în anumite situaţii, iar datele obţinute din studiile clinice au permis schimbarea de paradigmă.
Definiţia remisiei diabetului a fost stabilită la nivel internaţional ca fiind obţinerea unei valori a HbA1c <6,5% (<48 mmol/mol) în absenţa medicaţiei specifice antidiabetice (24). Valoarea HbA1c trebuie să fie reevaluată cel puţin anual (dar nu mai frecvent de trei luni) pentru a confirma continuitatea remisiei. Concomitent este recomandată reevaluarea funcţiei renale și a aspectului retinei în mod regulat, ţinând cont de faptul că riscul de apariţie a complicaţiilor cronice microangiopatice există din perioada preremisie și de faptul că aceste complicaţii pot evolua. Frecvent, aceste persoane asociază comorbidităţi și este important să se monitorizeze și să se trateze concomitent factorii de risc cardiovascular pe toată perioada de remisie a diabetului.
Există recomandări în ceea ce privește momentul documentării remisiei după implementarea unei intervenţii specifice. Astfel, ghidurile actuale recomandă realizarea dozării HbA1c la cel puţin trei luni de la întreruperea farmacoterapiei sau de la momentul intervenţiei chirurgicale sau la cel puţin șase luni după iniţierea intervenţiei asupra stilului de viaţă (24), în funcţie de caz.
Termenul de „remisie” este un concept frecvent utilizat și în alte patologii (ca, de exemplu, în afecţiunile neoplazice) și presupune faptul că procesele fiziopatogenice ale bolii sunt oprite în evoluţie, dar ar putea fi reactivate în anumite condiţii, rezultând reluarea evoluţiei bolii; ca urmare, remisia este un concept distinct de cel de „vindecare”, situaţie în care întregul proces fiziopatogenic este eradicat (25).
Analiza datelor existente în literatură a permis creionarea principalilor factori care ar avea capacitatea de predicţie în ceea ce privește remisia diabetului zaharat tip 2 (DZ2). Aceștia sunt: gradul scăderii intenţionale în greutate, capacitatea secretorie reziduală beta-pancreatică și durata diabetului. La aceștia se pot adăuga o serie de alţi factori predictivi, în funcţie de schema terapeutică.
De exemplu, factorii predictori ai remisiei DZ după chirurgie metabolică pot fi grupaţi în două categorii: parametri ce sugerează capacitatea secretorie a celulelor beta-pancreatice (de exemplu, nivelul crescut al peptidului C evaluat în perioada preoperatorie, durata scurtă de evoluţie a bolii, controlul glicemic optim obţinut preoperator fără necesitatea insulinoterapiei) și parametri ce arată potenţialul de scădere a insulinorezistenţei (de exemplu, o valoare mai mare a IMC preoperator, cantitate mai mare de ţesut adipos perivisceral, scădere ponderală importantă în perioada postoperatorie) (41).
Scăderea ponderală iniţială a avut impactul cel mai important asupra remisiei imediate a diabetului, însă fără a avea un rol principal în evoluţia pe termen lung (42). Cu toate acestea, este comun acceptat faptul că scăderea ponderală intenţională semnificativă este factorul predictiv cel mai important, indiferent de opţiunea terapeutică utilizată, cu condiţia ca acest lucru să fie obţinut precoce în evoluţia bolii, astfel încât rezerva beta celulară să fie capabilă de reactivare funcţională.
Scăderea ponderală substanţială obţinută prin intermediul dietelor restrictive este dificil de obţinut și chiar mai dificil de menţinut pe termen lung. Procedurile de chirurgie metabolică determină scăderi ponderale mai importante, de 20-30%, care sunt mai sustenabile pe termen lung și se asociază cu perioade mai lungi de remisie a diabetului (43,44). Studii observaţionale și trialuri clinice randomizate sugerează că remisia diabetului poate apărea chiar și în condiţiile obţinerii unei valori a IMC >30 kg/m2 și poate persista timp îndelungat (34,45).
Variabilitatea în ceea ce privește durata remisiei este explicată de factori precum: rezerva cantitativă și funcţională beta-celulară, producţia variabilă hepatică de glucoză, masa musculară scheletică și capacitatea de oxidare a glucozei (25). Influenţe nefavorabile se acumulează și din efectele inevitabile ale avansării în vârstă, cu modificarea compoziţiei corporale (acumularea de ţesut adipos, redistribuţia acestuia către depozite ectopice), reducerea nivelului de activitate fizică și, eventual, asocierea altor comorbidităţi.
Scăderea intenţională în greutate rămâne factorul dominant al remisiei diabetului, indiferent de proporţia macronutrienţilor din tipul de dietă restrictivă caloric implementată (45). Cu toate acestea, factori cunoscuţi a influenţa prevenţia diabetului sau obţinerea controlului glicemic optim pot avea efecte adiţionale sau de modificare a evoluţiei bolii.
Astfel, studiul PREDIMED a arătat că adoptarea unui pattern alimentar mediteraneean poate preveni apariţia unor noi cazuri de diabet în absenţa scăderii ponderale (46), rezultate ce ar putea fi utile în etapa de menţinere a remisiei. Insulinoterapia intensivă poate determina în anumite situaţii o perioadă de remisie tranzitorie. Mecanismele implicate sunt reducerea lipotoxicităţii, a glucotoxicităţii și a proceselor inflamatorii (47-49), ele permiţând concomitent un anumit nivel al rediferenţierii celulelor beta (50). Agoniștii de Rc GLP-1 au efect de scădere în greutate, cu ameliorarea funcţiei beta-celulare și a controlului glicemic, însă efectele favorabile se pierd la oprirea tratamentului (51-52).
Având în vedere numeroasele fenotipuri de pacienţi cu DZ2, a fost propusă o clasificare a ţintelor terapeutice în funcţie de mecanismele fiziopatogenice centrale ale apariţiei și progresiei bolii (55):
– în cazul pacienţilor cu DZ2 și obezitate, la care mecanismul de insulinorezistenţă este primordial, ţinta terapeutică va fi centrată pe control ponderal cu obţinerea unei scăderi în greutate de >15%; ţintele terapeutice secundare vor fi reprezentate de obţinerea controlului glicemic, tensional și lipidic; în cazul intervenţiei terapeutice, pe lângă optimizarea stilului de viaţă, se recomandă utilizarea agenţilor farmacologici antiobezitate sau includerea în programe de chirurgie metabolică, asocierea de antidiabetice cu efect favorabil din punct de vedere ponderal (agoniști RcGLP-1, inhibitori SGLT2, metformin);
– în cazul pacienţilor cu DZ2 și predominant boli cardiovasculare, la care mecanismul fiziopatogenic principal este reprezentat de inflamaţie cronică și augmentarea proceselor de ateroscleroză, ţinta terapeutică principală va fi cardiocentrică, recomandându-se utilizarea preferenţială a medicaţiei antidiabetice cu dovezi de protecţie cardiovasculară (inhibitori SGLT2, agoniști RcGLP-1); ţintele terapeutice secundare vor fi reprezentate de obţinerea controlului ponderal, tensional, lipidic etc;
– în cazul pacienţilor cu DZ2 și hiperglicemie izolată, la care m e c a n i s mu l f izi o patogenic principal este reprezentat de disfuncţia beta-celulară cu reducerea insulinosecreţiei endogene și hiperglicemie secundară, ţinta terapeutică principală va fi reprezentată de obţinerea controlului glicemic optim (HbA1c <7%) prin intermediul agenţilor farmacologici cu potenţă crescută din punctul de vedere al eficienţei antihiperglicemiante, cu evitarea riscului de hipoglicemie severă.
Însă, indiferent de fenotipul de pacient, este recunoscut că scăderea intenţională în greutate de 10-15% poate avea efect de modificare a evoluţiei bolii la pacienţii cu diabet zaharat tip 2. Controlul ponderal reprezintă ţinta terapeutică principală la majoritatea pacienţilor, cu beneficii suplimentare dincolo de beneficiile glicemice.
În concluzie, diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune cronică, în care poate apărea asocierea cu numeroase complicaţii și comorbidităţi ce vor influenţa negativ prognosticul acestor persoane. Remisia diabetului tip 2 este posibilă prin control ponderal (scădere intenţională în greutate >10 kg și menţinerea noii greutăţi), cu posibilitatea prevenţiei sau întârzierii apariţiei complicaţiilor cronice specifice diabetului.
Material preluat din volumul „Intervenţii nutriţionale și terapeutice în diabetul zaharat și în sindromul metabolic”, editat de Viaţa Medicală.
Bibliografie
1. NCD Countdown 2023: worldwide trends in non-communicable disease mortality and progress towards Sustainable Development Goal Target 3.4. Lancet 2018;392(10152):1072-1088
2. Pi-Sunyer X. The medical risk of obesity. PGM (Postgrad Med) 2009;121(6):21-33
3. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors. JAMA 2003;289(1):76-79
4. Leitner DR, Fruhbeck G, Yumuk V, et al. Obesity and type 2 diabetes: two diseases with a need for combined treatment strategies – EASO can lead the way. Obes Facts 2017;10(5):483-492
5. Mandal A. Study of prevalence of type 2 diabetes mellitus and hypertension in overweight and obese people. J Fam Med Prim Care 2014;3(1):25-28
6. US Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Report, N.D.S. Estimates of diabetes and its burden in the United States. 2020.https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf
7. Bays HE, Chapman RH, Grandy S, SHIELD Investigators’ Group. The relationship of body mass index to diabetes mellitus, hypertension and dyslipidaemia: comparison of data from two national surveys. Int J Clin Pract 2007;61(5):737-747
8. World Health Organization. Obesity and overweight. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
9. World Health Organization. Regional Office for Europe. Obesity. http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/obesity
10. Popa S, Mota M, Popa A, et al. Prevalence of overweight/obesity, abdominal obesity and metabolic syndrome and atypical cardiometabolic phenotypes in the adult Romanian population: PREDATORR study. J Endocrinol Invest 2016;39(9):1045-1053
11. Mota M, Popa SG, Mota E, Mitrea A, et al. Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in the adult Romanian population: PREDATORR study. J Diabetes 2016;8(3):336-344
12. Klein S, Gastaldelli A, Yki-Järvinen, et al. Why does obesity cause diabetes? Cell Metab 2022;34(1):11-20
13. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346(6):393-403
14. Goldstein DJ. Beneficial health effects of modest weight loss. Int J Obes Relat Metab Disord 1992;16(6):397-415
15. Gummesson A, Nyman E, Knutsson M, Karpefors M. Effect of weight reduction on glycated haemoglobin in weight loss trials in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2017;19(9):1295-1305
16. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018;391(10120):541-551
17. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care 2024;47(suppl.1):S145-S157
18. Magkos F, Fraterrigo G, Yoshino J, et al. Effects of moderate and subsequent progressive weight loss on metabolic function and adipose tissue biology in humans with obesity. Cell Metab 2016;23(4):591-601
19. GBD 2021 Diabetes Collaborators. Global, regional, and national burden of diabetes from 1990 to 2021, with projections of prevalence to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet 2023;402(10397):203-234
20. Choudhury S, Hussain S, Yao G, et al. The impact of a diabetes local enhanced service on quality outcome framework diabetes outcomes. PLoS One 2013;8:e83738
21. Nandiwada S, Manca DP, Yeung RO et al. Achievement of treatment targets among patients with type 2 diabetes in 2015 and 2020 in Canadian primary care. CMAJ 2023;195:E1-E9
22. Colditz GA, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Weight as a risk factor for clinical diabetes in women. Am J Epidemiol 1990;132(3):501-513
23. Taylor R, Al-Mrabeh A, Zhyzhneuskaya S, et al. Remission of human type 2 diabetes requires decrease in liver and pancreas fat content but is dependent upon capacity for cell recovery. Cell Metab 2018;28:547-556.e3
24. Riddle MC, Cefalu WT, Evans PH, et al. Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2021;44(10):2438-2444
25. Rothberg A, Lean M, Laferrère B. Remission of type 2 diabetes: always more questions, but enough answers for action. Diabetologia 2024;67(4):602-610
26. Wilding JPH. The importance of weight management in type 2 diabetes mellitus. Int J Clin Pract 2014;68(6):682-691
27. Baum A, Scarpa J, Bruzelius E, et al. Targeting weight loss interventions to reduce cardiovascular complications of type 2 diabetes: a machine learning-based posy-hoc analysis of heterogeneous treatment effects in the Look AHEAD trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5(10):808-815
28. Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, et al.; Look AHEAD Research Group. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA 2012;308(23):2489-2496
29. Taheri S, Zaghloul H, Chagoury O, et al. Effect of intensive lifestyle intervention on bodyweight and glycaemia in early type 2 diabetes (DIADEM-I): an open-label, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2020;8(6):477-489
30. Hocking SL, Markovic TP, Lee CMY, et al. Intensive lifestyle intervention for remission of early type 2 diabetes in primary care in Australia (DiRECT-Aus). Diabetes Care 2024;47:66-70
31. North EJ, Newman J. Review of cardiovascular outcomes trials of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors and glucagon-like peptide-1 receptor agonists. Curr Opin Cardiol 2019;34(6):687-692
32. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;352:2683-2693
33. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications JAMA 2014;311(22):2297-2304
34. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al. Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357(8):741-752
35. Kirwan JP, Courcoulas AP, Cummings DE, et al. Diabetes remission in the Alliance of Randomized Trials of Medicine Versus Metabolic Surgery in Type 2 Diabetes (ARMMS-T2D). Diabetes Care 2022;45(7):1574-1583
36. Doumouras AG, Lee Y, Paterson JM, et al. Association between bariatric surgery and major adverse diabetes outcomes in patients with diabetes and obesity. JAMA Netw Open 2021;4:e216820
37. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med 2021;384(11):989-1002
38. Rosenstock J, Vázquez L, Del Prato S, et al. Achieving normoglycemia with tirzepatide: Analysis of SURPASS 1-4 trials. Diabetes Care 2023;46(11):1986-1992
39. Mudaliar S. Diabetes Remission – The Holy Grail in Diabetes Management. Chron Diabetes Res Pract 2024;3(1):1-4
40. Park JY. Prediction of type 2 diabetes remission after bariatric or metabolic surgery. J Obes Metab Syndr 2018;27(4):213-222
41. Moriconi D, Manca ML, Anselmino M, et al. Predictors of type 2 diabetes relapse after Roux-en-Y gastric bypass: a ten-year follow-up study. Diabetes Metab 2022;48(1):101282
42. Courcoulas AP, King WC, Belle SH, et al. Seven-year weight trajectories and health outcomes in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) study. JAMA Surg 2018;153(5):427-434
43. Sheng B, Truong K, Spitler H, et al. The long-term effects of bariatric surgery on type 2 diabetes remission, microvascular and macrovascular complications, and mortality: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2017;27(10):2724-2732
44. Singh P, Adderley NJ, Hazlehurst J, et al. Prognostic models for predicting remission of diabetes following bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2021;44(11):2626-2641
45. Unwin D, Delon C, Unwin J, et al. What predicts drug-free type 2 diabetes remission? Insight from an 8-year general practice service evaluation of a lower carbohydrate diet with weight loss. BMJ Nutr Prev Health 2023;6(1):46-55
46. Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 2011;34(1):14-19
47. Kramer CK, Zinman B, Choi H, et al. Predictors of sustained drug-free diabetes remission over 48 weeks following short-term intensive insulin therapy in early type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res 2016;4(1):e000270
48. McInnes N, Hall S, Hramiak I, et al. Remission of type 2 diabetes following a short-term intensive intervention with insulin glargin, sitagliptin, and metformin: results of an open-label randomized parallel-design trial. Diabetes Care 2022;45(1):178-185
49. Weng J, Li Y, Xu W, et al. Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet 2008;371(9626):1753-1760
50. Wang Z, York NW, Nichols CG, Remedi MS. Pancreatic cell dedifferentiation in diabetes and redifferentiation following insulin therapy. Cell Metab 2014;19(5):872-882
51. Retnakaran R, Kramer CK, Choi H, et al. Liraglutide and the preservation of pancreatic -cell function in early type 2 diabetes: the LIBRA trial. Diabetes Care 2014;37(12):3270-3278
52. Shi X, Shi Y, Chen N, et al. Effect of exenatide after short-time intensive insulin therapy on glycaemic remission maintenance in type 2 diabetes patients: a randomized controlled trial. Sci Rep 2017;7(1):2383
53. Look AHEAD Research Group. Effects of intensive lifestyle intervention on all-cause mortality in older adults with type 2 diabetes and overweight/obesity: results from the Look AHEAD study. Diabetes Care 2022;45(5):1252-1259
54. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7(5):344-355
55. Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, le Roux CW. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet 2022;399(10322):394-405
56. Lingvay I, Agarwal S. A revolution in obesity treatment. Nat Med 2023;29(10):2406-2408
57. Taheri S. Type 2 Diabetes Remission: A New Mission in Diabetes Care. Diabetes Care 2024;47(1):47-49
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
.jpg)
