Abordarea subiectului obstetricii pediatrice
este mai mult decât necesară. Profesioniştii din domeniul obstetricii-ginecologiei
ar trebui să fie cei mai interesaţi de clarificarea conduitei corecte în situaţia
în care sunt solicitaţi să acorde asistenţă la naştere unei mame cu vârsta mult
sub limita inferioară a majoratului civil.
Se ştie că pubertatea fiziologică a fetiţelor
se realizează prin declanşarea funcţiei hipotalamo-hipofizo-gonadice la vârsta
de 8–13 ani, proces biologic care are drept consecinţă maturizarea sexuală.
Sui-generis, apar modificări comportamentale somatice, hormonale, cu
instalarea capacităţii de reproducere, finalizată prin gametogeneza matură.
Ca frecvenţă, pubertatea precoce este de
patru ori mai frecventă la sexul feminin comparativ cu cel masculin, datorită
numărului mare de cazuri cu pubertate centrală idiopatică (E. P. Ciofu, Carmen
Ciofu – Pediatria, tratat. 2001). Pubertatea precoce adevărată declanşează
secreţia pulsatilă de gonadotropi, dependentă de pulsaţiile ultradiene ale
gonadoliberinei. Ca urmare, creşte la valori specifice adultului producţia de
hormoni gonadici, se declanşează ovulaţia. În majoritatea cazurilor de
pubertate precoce reală la fete, etiologia nu este cunoscută, fiind excluse
leziunile organice, traumatismele sau transmisia familială (v. sursa citată).
Consecinţa imediată este apariţia menarhei
precoce, cu posibilitatea fecundării şi apariţia unei sarcini nedorite.
Desigur, mamele tinerelor află de sarcina în evoluţie în faze mult avansate,
când finalizarea se produce într-o secţie de obstetrică. Mai exact, copiii nasc
copii, ceea ce nu este o situaţie de dorit, din numeroase motive, pe care nu le
detaliem. Datele oferite de Direcţia Generală pentru Protecţia Copilului sunt
alarmante în această privinţă. În ultimii trei ani, aproape 50.000 de minore au
devenit mame. Majoritatea au vârste cuprinse între 13 şi 15 ani. Unele fetiţe
aveau chiar 10 ani când au rămas însărcinate. Cel mai mare număr de mame minore
a fost înregistrat în 2009, când au născut 17.219 de fete, douăsprezece din ele
având vârste de 12–13 ani, iar 622 – 14 ani. În 2011, s-a raportat un număr de
9.424 copii care aveau mame cu vârste sub 18 ani.
Portretul mamei minore creionează fete de
13–15 ani, majoritatea din mediul rural, provenind din familii cu un nivel de
viaţă rudimentar, cu o situaţie economică sub standardele minime, având condiţii
de viaţă precare sau chiar nomade. Ca atare, educaţia lor pentru viaţă şi
sexualitate este lăsată la voia întâmplării. Natura completează lipsurile civilizaţiei
educaţionale umane. Categoria cel mai des întâlnită o constituie mamele minore
care au 13–15 ani, cu un procent de 52,34% din totalul sarcinilor în evoluţie
la fetiţe.
Sunt extrem de rare cazurile în care tatăl
generator al unei asemenea sarcini îşi recunoaşte „opera“ şi procedează la
normalizarea relaţiilor sociale cu viitoarea mămică, evident, în limitele
impuse de Codul Familiei. Până la majoratul unei asemenea mame minore, există
riscul ca fenomenul să se repete, cu o altă sarcină a „tinerilor“. De cele mai
multe ori, însă, tatăl rămâne un ilustru necunoscut sau este în ipostaza în
care îşi respinge partenera, ignorând ideea familiei. Tânăra mamă, sedusă şi
abandonată, de cele mai multe ori îşi părăseşte nou-născutul în spital.
Naşterea, ca fenomen fiziologic final în
evoluţia unei sarcini, se rezolvă de obicei într-o maternitate. Mai rar prin naşteri
spontane, de cele mai multe ori prin secţiuni cezariene, implicând şi prezenţa
anestezistului. Problema se complică brusc, sub mai multe aspecte. În primul
rând, profesioniştii antrenaţi în finalizarea cezarienei nu au posibilitatea de
a obţine semnătura de accept din partea parturientei, deoarece condiţia ei de
minoră obligă la prezenţa unuia dintre părinţi. Aşa stipulează legislaţia în vigoare.
Ce ne facem însă în momentul când salvarea aduce din teritoriu o gravidă minoră
neînsoţită de mama ei? Din varii motive: dezinteres total, plecarea la muncă în
străinătate, abandonul tinerei etc. În asemenea situaţii, există o fişă specială
pentru rezolvarea unor situaţii de urgenţă când pacienta nu-şi poate exprima
acordul. Se întruneşte o comisie formată din trei medici şi o asistentă,
consemnează datele de identificare ale pacientei (cu cât mai multe elemente
posibile), diagnosticul de extremă urgenţă şi consecinţa imediată a lipsei de
intervenţie medicală. Nu trebuie totuşi să se piardă vreme cu aspectele
birocratice. Această fişă specială poate fi completată după rezolvarea –
operatorie sau nu – a sarcinii. Singurul impediment este că acest model, care
evită prezenţa unei semnături de accept, poate fi redactat şi folosit doar de
un medic care cunoaşte foarte bine legislaţia privind malpraxisul.
Al doilea aspect al intervenţiei
chirurgicale asupra unei minore implică, firesc, competenţa profesională a
protagoniştilor. Ca să poată opera corect un copil, atât anestezistul, cât şi
ginecologul trebuie să deţină competenţe de intervenţie în chirurgia pediatrică.
Altfel, ne situăm cu toţii în afara legii. Să nu uităm un mare „amănunt“, pe
care îl ştim încă din facultatea de medicină: copilul nu este un adult în
miniatură! El are o serie de particularităţi anatomoclinice, fiziologice şi
patologice, de care este obligatoriu să se ţină seama. În caz contrar,
operatorul şi anestezistul vor efectua manevrele „după ureche“. În niciun caz
după norme ştiinţifice consacrate, ca să nu mai amintesc situarea în afara
legii.
A treia latură a problemei atinge
infrastructura. Nu am auzit ca în România să existe secţii speciale de
obstetrică pediatrică, cu personal competent la dispoziţie. Faptul este o
realitate tristă şi dureroasă. De obicei, o sarcină finalizată prin cezariană
este rezolvată în secţiile de profil (pentru adulţi). Este un aspect care nu ne
face mândrie. Câţi din ginecologii unei secţii din centrele universitare sau
spitalele judeţene au competenţă în patologia chirurgicală infantilă? Nu mulţi,
ei putând fi număraţi pe degetele unei singure mâini. La fel, sunt puţini
anestezişti care au o pregătire serioasă în chirurgia pediatrică. Un stagiu
practic de 30 de zile într-o asemenea clinică nu este suficient pentru a asista
anesteziologic-intensivist o mămică minoră. Dacă afirmaţiile precedente nu ar
sta în picioare, atunci ne putem întreba: de ce sunt necesare clinici de
chirurgie infantilă?
Ce e de făcut? Problema în sine poate fi
rezolvată numai printr-o abordare la vârf. Decidenţii – Ministerul Sănătăţii,
Autoritatea pentru Protecţia Copilului, departamentele de protecţia familiei de
pe lângă consiliile judeţene (acolo unde există aşa ceva) – ar trebui să
elaboreze un plan de implementare a obstetricii pediatrice. Desigur, pentru
început, demersurile ar fi timide. Mai întâi trebuie creată infrastructura. Nu
insist pentru înfiinţarea unor secţii speciale de obstetrică pediatrică în
fiecare centru de judeţ. Ar fi un lux inutil. Dar asemenea centre specializate
în rezolvarea unor cazuri de profil ar trebui să existe la nivel regional,
integrate ca departamente distincte într-un serviciu pentru adulţi. Distribuţia
lor este lăsată la aprecierea Ministerului Sănătăţii. Reţeaua ar putea fi funcţională,
aidoma modelului de intervenţie în accidentul coronarian acut – rezolvarea
acestuia în centre specializate. Aici ar trebui să existe personal calificat –
medic anestezist şi medic ginecolog cu competenţe pediatrice, psiholog, medic
pediatru, sociolog, asistent social.
În spitalele judeţene ar trebui să existe
cel puţin doi medici ginecologi şi doi medici anestezişti cu competenţă în
patologia de profil pediatrică. Ei ar putea interveni prioritar în rezolvarea
prin cezariană a sarcinilor la minore. În lipsa unuia dintre ei, un al doilea
operator poate fi suplinit de chirurgul pediatru sau de cel generalist cu
aptitudini în chirurgia infantilă. La nevoie, medicii specializaţi pot fi
solicitaţi de la domiciliu, cu o remuneraţie adecvată. Dacă serviciul
obstetrico-ginecologic nu dispune de asemenea personal, cazurile trebuie
îndrumate către centrele regionale, dacă mai este timp. Dacă nu, se poate
întocmi fişa de intervenţie în urgenţă, se intervine cu personalul existent,
după principiul că prioritară este salvarea vieţii, mai apoi birocraţia.
Nu credem că serviciile regionale de
obstetrică pediatrică ar duce lipsă de paciente. Sperăm, totodată, că o
asemenea propunere nu va rămâne fără ecou. Este o onoare pentru un sistem
sanitar să procedeze civilizat şi competent inclusiv în cazurile aflate la
periferia cutumelor sociale. Nu trebuie să abandonăm mămicile minore. Şi ele
sunt ale noastre. Profilactic însă, trebuie să stăruim pentru prevenţia unei
sarcini nedorite. Aici intervine educaţia tinerei generaţii! Cu toţii vom avea
de câştigat: părinţi, copii, familie şi societate.
