Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  OPINII

DRG sau cum sunt vindecați toți pacienții

Viața Medicală
Dr. Rodica PERCIUN luni, 22 august 2016
     Sistemul DRG (Diagnostic Related Groups) a fost pus în aplicare de ani buni, în scopul clasificării simultane a diagnosticelor și a costului îngrijirilor. Iată cum plătitorii serviciilor și consumatorii s-au așezat pe o iluzorie balanță. Diversele instituții care efectuează activități medicale o fac în sistem continuu (unități cu paturi) sau de staționare de zi. Nu pot extinde subiectul sau să emit opinii asupra concordanței între serviciile medicale oferite, entitate morbidă și decont, pentru că exclud aici cazuri medicale duplicate. Ceea ce s-a crezut că se poate asimila și uniformiza în scopul unor decontări mai corecte se poate demonstra oricând că șchioapătă. Am, prin forța lucrurilor, acces la documente medicale venite din cele mai diverse specialități medicale și din sisteme diferite de îngrijire. Câmpul meu de interes este la intersecția multor specialități și evoluția pacienților diabetici, dislipidemici cu boli vasculare, cu handicap locomotor sau cognitiv etc. este mult influențată de rapiditatea, corectitudinea diagnosticelor și a tratamentului. Cu alte cuvinte, ceea ce s-a petrecut în alte unități este de mare interes pentru privirea de ansamblu pe care pacienții te obligă să o ai asupra lor. Documentele medicale – suntem cu toții de acord – sunt utile și vor completa percepția asupra cazului clinic. Dar, dacă acestea conțin diagnostice principale și secundare formulate conform sistemului DRG, se conturează uneori o nefericită imprecizie, astfel că următorii practicieni din alte specialități nu vor avea decât o idee despre o aproximativă stare de fapt. Dacă semnătura se va pune și sub așa-numitele diagnostice liber formulate, îți mai vine inima la loc pentru că se vor reface (depinde de mentori și de experiență) pașii obligatorii, elocvenți, ajutători pentru diagnosticul formulat în terminologia medicală consacrată, cu înlănțuirea logică a etiologiei, stadiului clinic și funcțional etc. Dar nu este cazul, în peste 90% din documentele studiate. Prezint doar câteva exemple cu parfum de malpraxis, care, evident, se vor regăsi apoi în statisticile falsificate grosolan.
     Primul caz, conform DRG, are un diag­nostic principal de tumoră malignă de endometru. Hilară, în cel mai bun caz, dar tolerată, încurajata calificare a stării la externare, care va fi și decontată avantajos, este vindecat. Atenție! La data respectivă încă nu se efectuase, ci doar se recomanda cura chirurgicală. Ce se vindecase?
     Al doilea caz intră în grațiile Casei cu DRG pentru diagnosticul principal de tumoră de vezică urinară cu evoluție imprevizibilă și necunoscută. Diagnosticele secundare zburdă mai mult sau mai puțin precis în acest context, dar, stupoare; mai vindecată ca oricând, pacienta se externează cu o proteză urinară, în afara recuperării complete (spitalizările au zilele numărate) și în urmărire oncologică.
     A treia situație, de alt tip de data aceasta, este a unei paciente cu nenumărate internări justificate, neîndoios, de starea hepatică, dar căreia, în cele doar trei reinternări la care mă refer aici, i se acordă lăudabilul calificativ de vindecat. Cui îi folosește această falsă apreciere continuată? S-a vindecat boala de ficat (în afara tratamentului performant actual), în dezacord cu conținutul epicrizei? Oare nici rezidentul, dar nici maestrul nu obosesc chemând un vindecat la n reevaluări?
     Dar Casa va cârpi, adică va pune în acord justificatele internări cu cheltuielile conexe, cu calificativul cel mai agreat de ea. Se ignoră cu bună știință capcana în care de bună voie dar în mod periculos am alunecat. Trecând la propria-mi specialitate, aproape fiecare sesiune de internare în staționarul de zi este născută sub zodia incertitudinilor. Va fi o zi fastă sub aspectul conexiunilor cu Casa, voi putea izbăvi ceea ce consider că trebuie făcut corect, voi scăpa de amenințările serviciului de statistică a instituției? Acest ultim aspect este piatra de gât. Serviciul cu pricina este de părere că toți pacienții trebuie să fie înregimentați în coloana ameliorat. Cum vindecat nu se poate pune, zbuciumul serviciului amintit este monocolor, cum ziceam.
     Să revedem pe scurt ce înseamnă staționar de zi. Prezentare la 7 dimineața și externare după minimum patru ore, răstimp în care examinările și rezultatele de laborator sunt evaluate și discutate cu pacientul. Dacă avem norocul unor minime examinări și al unor documente anterioare pentru comparație. Același sistem DRG ia în calcul starea ameliorat pentru un decont favorabil instituției, dar atunci cei care îl aplică nejustificat au o problemă. Ce se rezolvă temeinic în câteva ore?
     Pot influența o valoare glicemică extremă, o valoare a tensiunii arteriale neconformă cu ce se „țintește“ pentru situația complexă a fiecărui pacient, pot stabili – incomplet de multe ori – stadiul complicațiilor ce decurg din diagnosticul de bază și al celorlalte comorbidități (din motive de istoric nerelevant sau nedocumentat sau din absența consulturilor utile conexe). Dar pe cine deranjează acest lucru dacă numai diagnosticul principal contează pentru decontare?
     Casa dorește calificativ pentru diagnosticul principal și acela conform cu standarde numai de ea știute. Nu ameliorezi decât temporar și deci nesusținut o stare de fapt care, retrospectiv, este validată parțial de HbA1c, dar și de actualele complicații, însă și cu perspectiva, după caz, a dializei, a amputației, a evaluării unei recente revascularizări sau necesitatea aplicării ei, a diminuării drastice a acuității vizuale, care pot spune altceva. Nemaivorbind de ponderea unui complex de comorbidități. Semnătura medicului pe documentul final și calificativul stării la externare implică aprecierea evoluției metabolice și nemetabolice de ansamblu, cu toate influențele încrucișate între acestea și eventuala întreținere a dezechilibrului. Unii din ultimii evaluați în staționarul de zi sunt candidați, în perspectivă imediată sau la distanță medie, pentru programul de hemodializă. Toți evoluau nefavorabil sub toate aspectele, cel puțin prin comparație cu evaluările anterioare și necesitau o monitorizare atentă în perspectiva amintită. Staționarul de zi a permis numărarea pașilor către una din cele mai costisitoare terapii de menținere în viață a renalului. Nu mai discutăm de boala vasculară, cu tot ce putuse exprima clinic în contextul dezechilibrului cronic complex. Și totuși, eticheta trebuia să fie ameliorat. Eroismul rezistenței mele și probabil al multor colegi are ca sursă probabilă vârsta, anii de referință din perioada internatului și frica de a semna pentru succesul îndoielnic de etapă al unui sistem nenuanțat. Ce fenomenale cheltuieli, în perspectivă, pentru societate, pe marginea așa-numitului status ameliorat sau vindecat în atât de multe cazuri!
     Ce mari presiuni pentru alte iluzii, aceea a rambursării corecte a cheltuielilor. Dar ce statistici și previziuni asupra stării de sănătate a populației se pot întocmi?
     Nu fac, după cum s-a văzut, referiri explicite asupra motivelor implementării sistemului DRG, dar scurtătura pe care o impune pentru rambursarea (teoretic) mai echitabilă constituie pentru multe specialități o capcană. Agățăm eticheta convenabilă finanțatorului, accesăm decontarea, dar păstrăm invizibil însă subsolul mai costisitor, în perspectivă.
     Poate aș fi continuat polemicile doar cu colegii, dar, încercând să obțin de la sursă răspunsuri (Casă, Școala de Sănătate Publică și Management Sanitar), am contemplat doar eșuarea trimiterii mesajelor pe indiferent ce adresă de e-mail au oferit instituțiile respective.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC