Urmărind
evoluţia specialităţilor chirurgicale, putem spune că puţine procedee
chirurgicale au dat naştere la atâtea discuţii şi mai ales au avut o influenţă
atât de mare asupra specialităţii însăşi ca operaţia cezariană. Perfecţionarea
tehnicii, asepsia şi antisepsia, apariţia antibioticelor, metodele moderne de
anestezie-reanimare, au făcut dintr-o operaţie eroică, cu un procent de
mortalitate maternă şi fetală enorm, o operaţie îngrijită, făcută la timpul
potrivit, ce salvează atât viaţa mamei, cât şi a fătului. Atitudinea şi indicaţiile
în obstetrică au fost modificate substanţial. Marile manevre obstetricale au
cedat din ce în ce mai mult locul acestei operaţii simple, una dintre cele mai
simple dintre operaţii. În acelaşi timp, nou-născuţii mari traumatizaţi prin
manevra obstetricală sau travaliul însuşi, aproape au dispărut în maternităţi
(prof. V. Luca).
Deşi
tehnica este perfect stabilită, deşi sunt progrese însemnate în
anestezie-reanimare şi securitatea împotriva infecţiei, deşi se folosesc
materiale de sutură de ultimă generaţie, riscurile operaţiei cezariene rămân de
actualitate şi încă imperfect rezolvate. De aceea, operaţia cezariană rămâne un
act cu multe neprevăzute. Uşurinţa operaţiei şi securitatea uneori falsă, au făcut
să se abuzeze de această intervenţie şi, cu această ocazie, să apună adevărata
artă obstetricală.
Operaţia
cezariană nu poate rezolva numai prin „ea însăşi“ marile probleme ale
obstetricii sau să influenţeze prognosticul fetal, cum fals se vehiculează în
media sau în rândul populaţiei.
Clasificarea
operaţiilor cezariene
Definirea
corectă a categoriilor de operaţii cezariane şi naşteri vaginale, aduce un plus
activităţii de cercetare, dar are şi importanţă practică.
1. Cezariana electivă include cezariana
planificată pentru un număr vast de indicaţii materne şi/sau fetale – cezariana
la cerere –, o parte din pacientele care intră în travaliu anterior datei
programate a naşterii.
2. Cezariana de urgenţă – operaţia cezariană
efectuată extemporaneu, în cazurile în care orice amânare a intervenţiei
chirurgicale poate duce la suferinţa
maternă sau fetală.
3. Cezariana în travaliu este cezariana
efectuată după debutul travaliului şi poate include cezarienele planificate şi
neplanificate.
4. Cezariana planificată reprezintă o
subcategorie a cezarienei elective în care intenţia de efectuare a unei operaţii
cezariene este luată anterior instalării travaliului.
5. Cezariana primară – operaţia efectuată
în cazul unei paciente fără cezariană în antecedente.
6. Cezariană multiplă (două sau mai multe
cezariene pe acelaşi uter).
7. Cezariana în afara travaliului – efectuată
anterior debutului travaliului, cuprinzând cezarienele planificate,
neplanificate şi cele în urgenţă fără travaliu.
8. Cezariana neplanificată – operaţia în cazul
unei paciente care şi-a planificat o naştere vaginală, dar a necesitat intervenţie
chirurgicală din considerente privind starea de sănătate maternă şi/sau fetală,
apărute anterior sau în timpul travaliului. Include cezarienele în urgenţă a căror
indicaţie a devenit evidentă anterior sau în timpul travaliului.
9. Operaţia cezariană la cererea mamei reprezintă operaţia
cezariană efectuată pe o sarcină singulară, la cererea viitoarei mame, la
termen, în absenţa oricăror indicaţii materne şi fetale de operaţie cezariană.
10. Cezariana urmată de histerectomie.
O creştere alarmantă
Incidenţa
operaţiei cezariene a înregistrat o creştere alarmantă în ultimele trei
decenii. Frecvenţa operatiei cezariene este diferită în funcţie de ţară şi
continent, de gradul maternităţii şi de obstetricienii care lucrează în aceste
maternităţi.
Acest
procedeu a adus beneficii incontestabile sănătăţii materne fetale. În ultimii
ani însă, multe voci fie ale specialiştilor, fie ale opiniei publice, se întreabă
până unde poate ajunge frecvenţa operaţiei cezariene şi dacă această creştere
este benefică şi fără risc materno-fetal.
În România,
rata operaţiei cezariene a crescut dramatic după 1990. Studiul efectuat în 60
de maternităţile din România (IOMC) a arătat creşteri semnificative în toate
aceste maternităţi.
Un
studiu IOMC (prof. dr. D. Nanu şi IOMC) privind cezariana la cerere, arată că
obstetricienii români sunt încă reticenţi să recunoască această realitate. Pe
baza unui chestionar trimis la 60 de maternităţi din România pentru a afla rata
operatiei cezariene in perioada 1990–2008 s-a stabilit că în România creşterea
a fost de la 4,72% în 1988 la 12,39% în 1998 şi până la 35% în 2011. În
sectorul privat, proporţia cezarienelor este de 70%.
Creşterea
alarmantă a procentului operaţiei cezariene a făcut ca organisme naţionale,
chiar la nivel guvernamental, să analizeze acest aspect. În SUA, secretarul
pentru sănătate dr. Judy Ann Bigby a anunţat formarea unui panel de specialişti
pentru a analiza creşterea ratei operaţiei cezariene şi implicaţiile pentru
politica de sănătate. În Franţa, tot mai multe voci, inclusiv mass-media, trag
un semnal de alarmă pentru creşterea, poate nejustificată medical, a ratei
operaţeie cezariene. Considerăm că şi în România, pe baza studierii acestui
fenomen şi la nivel naţional, să se tragă concluziile practice medicale
administrative sau a costurilor.
Referindu-ne la factorii socio-demografici,
una din indicaţiile frecvent observate ale operaţiei cezariene este vârsta
maternă. În condiţiile în care femeile aleg să conceapă la vârste din
ce în ce mai înaintate, riscul acestora de a naşte prin cezariană creşte
semnificativ.
Un studiu efectuat în Marea Britanie între
anii 1980 şi 2005 analizează această indicaţie şi încearcă să determine
veridicitatea acestei asocieri. Sub observaţia că rata cezarienelor s-a dublat în
decursul perioadei studiate şi că distribuţia pe grupe de vârstă a suferit
schimbări dramatice (proporţia femeilor cu 
vârste între 30 şi 34 de ani a
crescut de 3 ori, a celor între 35 şi 39 de ani de 7 ori şi a femeilor peste 40
de ani de aproximativ 10 ori), autorii concluzionează că, în condiţiile în care
nu ar fi existat modificări atât de mari în distribuţia pe vârste, 38% din
cezarienele suplimentare ar fi putut fi evitate.
Rezultatele au demonstrat într-adevăr o legătură
între vârsta maternă înaintată şi disfuncţiile contractile uterine (reducerea
gradului de contracţie spontană şi modificări ale tipului de contracţie spontană).
Strategiile prin care acest factor poate fi influenţat, fără a afecta în sens
negativ prognosticul materno-fetal, rămâne deschis viitoarelor studii.
Influenţa statusului socio-economic, al
nivelului educaţional matern şi al resurselor financiare este însă
dificil de cuantificat. Poate că cel mai bun exemplu în acest sens este America
Latină, unde clinicile private înregistrează rate ale operaţiilor cezariene ce
depăşesc valori de 60%. Marea majoritate a acestora sunt intervenţii solicitate
de mamă, în absenţa indicaţiilor certe. În România, urmărirea gravidelor în
centrele mari universitare sunt făcute de un medic pe tot parcursul sarcinii,
care de multe ori finalizează naşterea prin operaţie cezariană.
Patologia maternă constituie una din
cele mai frecvente indicaţii de operaţie cezariană. Excluzând condiţiile
evidente ce recomandă o astfel de intervenţie, există afecţiuni a căror pondere
în luarea unei decizii asupra modului de finalizare a sarcinii este
interpretabilă. Odată cu creşterea în populaţie a prevalenţei bolilor
cardiovasculare, diabetului zaharat, bolilor de nutriţie, corelată cu vârsta crescută
a parturientelor, proporţia indicaţiilor variază.
Este dovedit faptul că obezitatea maternă, în
special cea morbidă, se asociază cu un risc crescut de operaţie cezariană (de
la 7,7% la grupul de referinţă, la 13,8%) dar şi cu un grad ridicat al morbidităţii
materne şi fetale perinatale.
Distocia constituie o altă
indicaţie majoră de operaţie cezariană. În ceea ce priveşte distocia
mecanică, bazinele osoase viciate sunt cele mai frecvente (în 20% până
la 30% din cazuri). Tradusă însă printr-un travaliu lung, laborios, însoţit
deseori de necesitatea asistării instrumentare, se înregistrează incidenţe
crescute. În România, acelaşi aspect dovedit de statistici arată că indicaţia
„Distocie“ pentru a justifica operaţia cezariană este abuziv folosită. Fie din
necunoaştere, fie pentru a justifica o cezariană la cerere. Astfel, multe
cezariene sunt realizate în faza latentă a travaliului şi în cea de-a doua fază
a acestuia, atunci când travaliul nu este prelungit.
În România, tendinţa este asemănătoare, adepţii
„obstetricii clasice“, cu travalii prelungite, cu probă de travaliu şi naşteri
instrumentale, reprezentând o clasă cu din ce în ce mai puţini adepţi.
Distociile de prezentaţie constituie o
altă controversă între adepţii naşterilor pe cale vaginală şi cei ai operaţiilor
cezariene. Punctul central al discuţiilor îl constituie prezentaţia pelviană.
În 2000, Hannah ME şi colab. prezintă un
studiu multicentric randomizat conform căruia, pentru prezentaţiile pelviene,
cezariana programată presupune mai puţine riscuri comparativ cu naşterea
vaginală programată. Astfel, mortalitatea perinatală scade cu 77% pentru copiii
născuţi prin operaţie cezariană, iar riscul de morbiditate severă cu 64%.
Rezultatele impresionante determină autorii să descurajeze tentativele de
delivrenţă vaginală în cazul feţilor unici în prezentaţie pelviană.
Un colectiv de obstetricieni olandezi analizează
efectele acestui studiu în ţara natală la doi ani de la publicarea lui.
Efectele sunt previzibile. La două luni, rata globală a operaţiilor cezariene
creşte de la 50% la 80%, menţinându-se ulterior la această valoare.
Prognosticul fetal este de asemenea îmbunătăţit.
Faptul că suferinţa fetală reprezintă
un factor de risc de sine stătător pentru cezariană este universal recunoscut, însă
în condiţiile în care această indicaţie este mai frecvent întâlnită în prezent,
presupune asta şi o prevalenţă crescută a suferinţei fetale? Sau este vorba mai
degrabă de efectul unei mai intense monitorizări fetale în timpul travaliului?
Pentru sarcinile cu risc obstetrical crescut,
prognosticul este evaluat prin efectuarea profilului biofizic fetal,
velocitometriei ultrasonice Doppler, a testului de stres şi nonstres. Însă
poate monitorizarea de rutină să influenţeze riscul de cezariană în cazul sarcinilor
normale? Multiple studii şi-au propus să demonstreze o semnificativă legătură
directă. Rezultatele au fost contradictorii. În majoritatea cazurilor,
rezultatele anormale înregistrate nu au putut fi obiectivate ulterior, părerea
generală fiind că aceste cezariene au fost inutile şi sarcinile respective ar
fi putut fi finalizate pe cale vaginală fără ca prognosticul fetal să fi fost
afectat. Ceea ce a putut fi însă incontestabil demonstrat a fost o creştere a
costurilor aferente naşterii. În prezent, se află în studiu îmbunătăţirea
prognosticului fetal, în condiţiile unui raport cost/beneficiu favorabil, prin
utilizarea de rutină a pulsoximetriei şi electrocardiogramei fetale.
Creşterea vârstei medii la care femeia decide
să procreeze a determinat, graţie progresului medical, apariţia unei noi indicaţii
pentru operaţia cezariană: sarcina obţinută în urma fertilizării in
vitro şi a embriotransferului.
Venită ca o soluţie în întâmpinarea
cuplurilor cu probleme de infertilitate, FIV a beneficiat de o largă
mediatizare şi rate de succes în continuă creştere. Sarcina obţinută în acest
mod presupune însă riscuri crescute, de la hipertensiunea asociată sarcinii, la
rate crescute ale prematurităţii, greutăţi mici la naştere etc. Incidenţa
crescută a sarcinilor multiple pare să constituie explicaţia unora din aceste
riscuri.
Perioada lungă de infertilitate, vârsta
maternă, feţii multiplii, precauţia excesivă şi, poate, accepţiunea ca un
fenomen „nenatural“ nu se poate finaliza în 
condiţii optime decât în aceeaşi
manieră în care a debutat determină indicaţia de operaţie cezariană. Sarcina
obşinută prin tehnici de FIV predispune la o creştere de până la patru ori a
riscului de naştere prin cezariană.
Una dintre cele mai frecvente indicaţii de
operaţie cezariană rămâne cicatricea uterină. Antecedentele de operaţie
cezariană predispun femeia în aproximativ 90% din cazuri la o nouă
intervenţie chirurgicală. Creşterea incidenţei cezarienei primare determină un
trend asemanător al ratei cezarienelor ulterioare. În condiţiile în care naşterea
vaginală după operaţia cezariană înregistrează un declin începând cu 1996 (după
o creştere semnificativă în perioada 1990–1996), creşterea prevalenţei
cezarienelor poate fi explicată şi sub acest aspect.
În România, creşterea procentului de operaţii
cezariene primare a dus inevitabil la creşterea procentului de operaţii
cezariene. Naşterea pe cale naturală la femeile cu uter cicatriceal după operaţie
cezariană nu are prea multi adepţi, din cauza temei de malpraxis.
Nu în ultimul rând, dreptul femeii de a alege modul
de finalizare al sarcinii a contribuit semnificativ la creşterea
ratelor cezarienelor în întreaga lume.
În condiţiile în care proporţia cezarienelor
primare este în continuă creştere, inexplicabilă doar prin variaţia factorilor
de risc clinici, este plauzibil să considerăm că o parte din această creştere
se datorează cezarienelor la cererea mamei.
Factorii care au dus la creşterea operaţiei cezariene în
România
Teama
de malpraxis. În
România, un număr important de operaţii cezariene se fac de teama replicării în
acuzaţii şi procese de malpraxis. Asistăm la o medicină (obstetrică) defensivă
exagerată, care nu este nici în folosul pacientei, nici al medicului.
Scăderea
numărului de intervenţii obstetricale. În România, ca şi în alte ţări, folosirea
unor manevre şi instrumente obstetricale (forceps, ventuză, versiuni asistate în
naşterea pelviană) a scăzut fie din teama sus menţionată, fie din faptul că
noile generaţii de obstetricieni nu sunt antrenate să folosească aceste
manevre.
Cum s-ar putea reduce procentul de operaţii
cezariene? Prin realizarea unor protocoale locale din ghidul national deja
existent în România. Prin operaţii cezariene la indicaţii obstetricale reale.
Prin reducerea operaţiei cezariene la primiparele sănătoase cu risc redus
obstetrical. Prin reducerea operaţiei cezariene la cerere. Printr-o bună
comunicare doctor–pacient. Concluzia finală este că se fac excesiv de multe
cezariene nejustificate pentru alte indicaţii decât cele clasice în beneficiul mamei
şi al fătului.
