Leptospiroza
umană trebuie confirmată microbiologic în mod corect, deoarece este o boală infecţioasă din grupa A. În toate ţările, confirmarea microbiologică a leptospirozelor
umane se efectuează numai în centrele naţionale de referinţă. Metodologia care se practică în
Centrul naţional de referinţă pentru leptospirozele umane şi pe care o indicăm
a se respecta se încadrează în recomandările OMS.
Prezumţia clinică de
leptospiroză
Leptospiroza umană
trebuie prezumată clinic într-un număr mult mai mare de cazuri. Rămân
neprezumate clinic în primul rând cazurile care se manifestă subclinic,
deoarece bonavul nu se alarmează şi nu se prezintă la medic. În această
situaţie, cazurile respective vor evolua ca leptospioză latentă până în
momentul în care în ţesuturi vor fi un număr suficient de leptospire care să
determine manifestări clinice evidente. În al doilea rând, rămân neprezumate
clinic cazurile non-clasic simptomatice, adică cele cu manifestări atipice,
care determină medicul să nu ia în discuţie etiologia leptospirotică; însă
anamneza atentă poate conduce spre aceasta.
Exemple de cazuri
atipice întâlnite în centrul nostru, ca leptospiroză infecţie primară sau ca
leptospiroză latentă acutizată, cu sublinierea că febra este invariabil
prezentă: uveită anterioară şi/sau posterioară; otită medie cu sau fără reacţii
de vecinătate şi otoragie; meningoencefalită seroasă; pseudovirozele căilor
respiratorii superioare (în sezonul rece); pneumopatie interstiţială primară
(în toate anotimpurile); miocardită şi endocardită; simptomatologia digestivă
non-icterică – în toate sezoanele; hemoragie digestivă superioară, abdomen acut
pseudochirurgical, colecistită acută în competiţie sau nu cu o litiază, sindrom
diareic acut – în sezonul cald; avort spontan ovular, embrionar, fetal; boală
abortivă; prostatită; adenopatie inflamatorie cu diverse localizări;
insuficienţă renală cu diureza păstrată, urmată spre convalescenţă de
insuficienţă glomerulară cu afectarea diurezei.
Prevenţia
leptospirozei
Leptospiroza umană
trebuie prevenită în locurile de muncă cu potenţial ridicat de contaminare a
salariaţilor: fermele de suine, bovine şi animale cu blană preţioasă; fermele
agricole (în principal tractoriştii şi mecanicii); abatoarele (în principal
şoferii care transportă animale vii, măcelarii şi sortatorii de organe
interne); fabricile de mâncare cu capacitate mare; adăposturile comunitare pentru
animale; adăposturile temporare pentru animale; deratizarea şi salubritatea
publică; şantierele de construcţii şi arheologice.
Lucrătorii din aceste
locuri de muncă trebuie controlaţi anual prin teste serologice pentru
prevenirea cazurilor de leptospiroză infecţie primară şi leptospiroză latentă.
Controlul serologic
pentru leptospiroză la femei
În contextul
menţiunilor de mai sus, precum şi din prudenţă, este indicat ca medicul de
familie sau ginecologul să le recomande femeilor care se pregătesc pentru
sarcină controlul serologic pentru leptospiroză.
Leptospiroza de
origine alimentară
Este obligatoriu să
ne gândim şi la posibilitatea leptospirozei umane de origine alimentară.
Cauze: alimentele
neambalate, nespălate, neprelucrate termic, depozitate în locuri accesibile
rozătoarelor, câinilor şi altor animale, în magaziile din subsoluri, corturi,
barăcile de pe şantiere, bucătăriile de vară – ocazii în care alimentele au
fost contaminate cu leptospire prin intermediul urinei animalelor; ficatul, rinichii,
şoriciul de porc neprelucrate termic suficient, laptele de vacă sau de bivoliţă
nefiert, laptele praf depozitat necorespunzător şi nefiert după dizolvarea în
apă; alimentele depozitate şi prelucrate termic corespunzător, dar contaminate
ulterior cu ocazia picnicului pe malul apelor, în pajiştile de pădure, la
activităţile câmpului, pescuit etc; apa de băut din puţuri, rezervoare cu
crăpături în zidărie, recipiente casnice neacoperite, contaminate cu leptospire
prin intermediul animalelor.
Particularităţi: sunt
posibile îmbolnăvirile din cauzele enumerate mai sus chiar şi în sezonul rece;
cu toate că leptospirele sunt sensibile la mediul acid, atunci când doza
infectantă este mare şi expunerea este repetată, chiar şi persoanele cu
aciditate gastrică crescută (consumatorii de alcool, băuturi acidulate, sosuri
acide) pot face leptospiroză prin contaminare pe această cale.
Luând în considerare
toate acestea, estimăm că în ţara noastră rămân nediagnosticate anual minimum
400 de cazuri de leptospiroză. Toate exemplele de mai sus nu sunt sugerate de
literatura de specialitate. Ele fac parte din experienţa proprie a centrului
nostru, din 1950 până în prezent, rezultată din activităţile de diagnostic şi
asistenţă tehnică, precum şi din activitatea de cercetare prin diversele teme
contractate cu Academia de Ştiinţe Medicale în decursul anilor, reflectată în
152 de lucrări ştiinţifice publicate şi comunicate, în monografiile şi
capitolele de tratate medicale concepute de specialiştii din centrul nostru.
Confirmarea
microbiologică a leptospirozei
Leptospiroza umană
trebuie confirmată microbiologic în mod corect deoarece este o boală infecţioasă din grupa A, ce presupune:
spitalizare obligatorie, declarare nominală la externarea din spital direcţiei
de sănătate publică corespunzătoare domiciliului pacientului, efectuarea
anchetei epidemiologice.
În toate ţările,
confirmarea microbiologică a leptospirozelor umane se efectuează numai în
centrele naţionale de referinţă.
Confirmarea
microbiologică se efectuează în circa 93% din cazurile de leptospiroză prin
evidenţierea anticorpilor umorali specifici de tip cu ajutorul seroreacţiei de
aglutinare (RAM), care se citeşte la ultramicroscop şi se efectuează cu 17
antigene vii de tip, preparate „in house“ din tulpini de referinţă
internaţională existente în colecţia centrului nostru şi care sunt circulabile
în mediul înconjurător. Prelevatul de cercetat poate fi serul sanguin (in vivo) sau diversele exsudate
(prelevate post-mortem, înainte de formolizare). Aceste prelevate se păstrează
la frigider, nu la congelator. Efectuarea, citirea la ultramicroscop şi
interpretarea RAM durează maximum două ore.
RAM indică: o
leptospiroză infecţie acută cu precizarea serotipului tulpinii infectante; o
leptospiroză latentă, indiferent de durata în luni sau ani a latenţei
microbiene, cu precizarea serotipului tulpinii infectante; existenţa
anticorpilor anamnestici de serotip pe toata durata vieţii.
Evidenţierea
serotipului tulpinii infectante este importantă pentru:
• medicul specialist terapeut din spital.
Cunoscând titrul anticorpilor specifici de tip (RAM este o reacţie
cantitativă), acesta va stabili
corect durata tratamentului etiologic, în sensul că un titru pozitiv
mic/moderat va fi corelat cu durata tratamentului etiologic de 21–24 de zile, în timp ce un titru pozitiv
mare/foarte mare va fi corelat cu o durată a tratamentului etiologic mai
scurtă, dar nu mai mică de 10–12 zile.
• medicul epidemiolog. Ştiind serotipul
tulpinii infectante, acesta va efectua o anchetă epidemiologică eficientă, care
trebuie să se adreseze rezervorului natural primar şi celui intermediar.
• cercetătorul/medicul microbiolog din centrul
naţional de referinţă. El va cunoaşte în permanenţă circulaţia
serotipurilor în natură, aceasta constituind o informaţie foarte importantă
pentru Centrul european de referinţă pentru leptospirozele umane şi veterinare
şi totodată pentru preparatorii de vaccinuri destinate animalelor domestice şi
de fermă.
• pacient. El va putea fi informat de
medicul specialist terapeut şi de medicul epidemiolog de faptul că, deoarece
prezintă receptivitate pentru aceste microorganisme la care majoritatea
oamenilor au o puternică rezistenţă naturală, va putea pe viitor să se
îmbolnăvească din nou de leptospiroza cauzată însă de un alt serotip, deoarece
imunitatea dobândită prin boală (pe termen lung) este de serotip.
În restul de circa 7%
din cazuri, RAM fiind negativă, deoarece nu s-a dezvoltat răspunsul imun
umoral, serologia trebuie completată cu evidenţierea ultramicroscopică a leptospirelor
patogene, in vivo, în sânge şi în
urină, post-mortem în exsudate şi fragmente de organe, urmată de evidenţierea
leptospirelor în culturi din sânge, urină, exsudate şi fragmente de organe şi
apoi de evidenţierea serotipului tulpinii infectante în RAM, cu ajutorul
serurilor hiperimune de tip (preparate pe iepuri convenţionali de laborator)
sau al anticorpilor monoclonali (preparaţi pe şoareci de diverse specii
selectate în laborator); facem menţiunea că întotdeauna în situaţia descrisă
mai jos la punctul 2 şi variabil în situaţia de la punctul 3, nu este posibilă
evidenţierea serotipului tulpinii infectante, luând în considerare explicaţiile
formulate la 
situaţiile respective. Pentru evidenţierea ultramicroscopică a
leptospirelor, prelevatele vor fi menţinute la temperatura camerei până la
examinare, iar cele postmortem vor fi prelevate înainte de formolizare.
Evidenţierea ultramicroscopică a leptospirelor, cu cele trei etape, durează
minimum 72 de ore.
Se întâlnesc cazuri
cu non-răspuns imun umoral în următoarele situaţii:
1. leucopenie
accentuată, cu menţiunea că după amelioarea acesteia, este indicată repetarea
serotestării;
2. tulpina infectantă
a fost o haptenă, care pierzând componenta proteică din fracţiunile antigenice
situate la suprafaţa celulei bacteriene, nu mai este capabilă să declanşeze
mecanismul imun umoral; menţionăm că în centrul nostru a fost identificată o
tulpină de Leptospira haptena,
confirmată şi de Centrul European de Referinţă;
3. tulpina infectantă prezintă factorul de virulenţă
Vi, care fiind situat la suprafaţa celulei bacteriene, va impedica dezvoltarea
răspunsului imun umoral, prin mascarea totală sau parţială a fracţiunilor
antigenice, situate de asemenea la suprafaţa celulei bacteriene; şi în
literatura de specialitate din străinatate sunt comunicate cazuri infectate cu
tulpini virulente, care au evoluţie clinică gravă, dar care sunt lipsite de o
reacţie imună umorală;
4. a fost administrat un preparat de tip
cortizonic pentru susţinerea funcţiilor vitale; în această situaţie, după
întreruperea tratamentului respectiv este indicată repetarea serotestării.
Evidenţierea
ultramicroscopică a leptospirelor în sânge poate fi înlocuită cu evidenţierea
ADN-ului bacterian în serul sanguin prin reacţia de polimerizare în lanţ (PCR).
Pentru această testare, prelevatul poate fi congelat. În centrul nostru s-a
experimentat în perioada 2009-2010 această modalitate de confirmare
microbiologică, limitată însă de faptul că, în leptospiroză, încă din primele
zile se instalează acidoza metabolică ce poate determina lizarea totală a
germenilor. Din această cauză, camerele de numărare a leptospirelor au arătat
că, în plină fază de bacteriemie, leptospirele nu depăşesc în majoritatea
cazurilor maximum 103 germeni/ml de sânge, iar producătorii de truse
atenţionează că evidenţierea ADN-ului bacterian nu este posibilă dacă în
prelevat sunt mai puţine leptospire decât limita menţionată mai sus.
Se
obişnuieşte în toate centrele naţionale de referinţă din lume ca pentru o cât
mai rapidă orientare să se efectueze iniţial un serotest de gen cu un antigen
inactivat şi concentrat, preparat dintr-o tulpină saprofită fragmentată pentru
punerea în evidenţă a fracţiunilor antigenice de gen situate în profunzimea
peretelui bacterian, care sunt comune tulpinior saprofite şi patogene. Prin
serotestul de gen se indică numai dacă pacientul are leptospiroză, fără a se
evidenţia serotipul tulpinii infectante.
Ca
serotest de gen, în centrul nostru se efectuează seroreacţia de aglutinare
macroscopică rapidă pe lamă (RAR) cu un antigen preparat „in house“ (Brevet de
invenţie OSIM nr. 3/1990) din tulpina saprofită Patoc fragmentată prin
congelări şi decongelări repetate, de scurtă durată. RAR prezintă un foarte bun
indice de specificitate, în jur de 0,93. Prin RAR, se evidenţiază o
leptospiroză infecţie primară, dar şi o leptospiroză latentă de până la trei
ani, fără a se indica serotipul tulpinii infectante. În cazul serotestării prin
RAR, nu sunt valabile situaţiile descrise la punctele 3 şi 4 referitoare la cele
7% cazuri pentru care nu s-a dezvoltat un răspuns imun umoral, deoarece
fracţiunile antigenice reactive în RAR, fiind situate în profunzimea peretelui
bacterian, nu sunt supuse mecanismelor descrise la punctele respective.
Serotestul
de gen pentru leptospiroză, efectuat cu trusele ELISA, indiferent de conjugatul
folosit, prezintă un indice de specificitate mic, situat în jurul valorii de
0,70. Această observaţie a reieşit din experimentul efectuat de centrul nostru
încă din anii 1980 şi apoi în perioada 1998–2000, în colaborare cu trei DSP-uri
judeţene.
Există
colegi care iau în considerare numai serotestele de gen, catalogându-le greşit
ca fiind seroteste de confirmare. Indiferent de rezultatul obţinut la
serotestul de gen, acesta trebuie confirmat în centrul nostru prin efectuarea
RAM, la nevoie completată cu evidenţierea leptospirelor în prelevate şi în
culturi. Aceasta este modalitatea de lucru în toate centrele naţionale de
referinţă din lume, în acelaşi mod trebuind să se procedeze şi la noi.
Metodologia
care se practică în centrul nostru şi pe care o indicăm a se respecta se
încadrează în recomandările OMS.
Leptospiroza
umană:
• trebuie prezumată
clinic în mult mai multe cazuri;
• trebuie prevenită
în locurile de muncă cu potenţial ridicat de contaminare;
• poate fi şi de
origine alimentară;
• trebuie confirmată
microbiologic în mod corect;
• femeile care vor să
rămână însărcinate trebuie controlate serologic pentru leptospiroză.
