Absența dovezii bolii nu
înseamnă dovada absenței bolii. Diagnosticul este asemenea unei teorii
științifice, încearcă să explice cel mai bine realitatea suferinței bolnavului
și pe baza acestei explicații să prevadă evoluția sa ulterioară, precum și
modalitățile de intervenție terapeutică. Putem spune deci, fără să greșim, că
diagnosticul este prognosticul. Testul suprem al validității diagnosticului
este, precum în știință, confruntarea cu realitatea observației și a
experienței. O teorie greșită poate fi infirmată cu costuri materiale moderate,
însă un diagnostic greșit poate avea costuri umane inacceptabile. De aceea este
mai practic să lăsăm teoriile și diagnosticele să moară în locul pacienților.
Modalitatea cea mai eficientă este să încerci să falsifici teoria inițială,
după cum propune filozoful științei, Karl Popper. Falsificarea constă în a
arăta că o teorie este falsă, apelând la un rezultat observat care nu poate fi
explicat de teoria testată. De exemplu, pe baza observațiilor de sute de ani,
europenii au considerat că toate lebedele sunt albe. A fost suficientă o
călătorie în India, în secolul al XVI-lea, ca să vadă prima lebădă neagră și
astfel teoria să fie infirmată. Teoriile sunt, în cel mai bun caz, temporare și
explică ceva pe baza datelor existente la un moment dat. Odată cu apariția unor
date noi, care nu pot fi explicate de vechea teorie, aceasta trebuie schimbată
sau adaptată.
O ipoteză de diagnostic
Procesul de diagnostic este absolut identic. Dacă pacientul
prezintă dureri abdominale difuze, disconfort la urinare și un sumar de urină
„încărcat“ (câteva hematii, leucocite, urat, nitriți), este rațional să mă
gândesc la o infecție urinară, diagnostic ce explică simptomatologia observată.
Însă dacă ulterior, la un examen CT, apare o masă renală, va trebui să
abandonez vechiul diagnostic și să elaborez unul nou care să cuprindă și datele
recente, adică să diagnostichez o tumoră renală. Precum în cazul elaborării
teoriilor științifice, procesul de diagnostic nu este „orb“, adică noi nu adunăm
pur și simplu datele la întâmplare, așa cum se prezintă. Observația medicală,
asemenea celei științifice, este ghidată, conform lui Popper, de o teorie a
cărei existență este presupusă și precede observația propriu-zisă. Medicul
trebuie deci să genereze o ipoteză de diagnostic. De exemplu, dacă pacientul
este depresiv și urmează un tratament cronic cu antidepresive, iar acum a venit
să se plângă de gură uscată și oboseală, eu pot genera ipoteza că acestea sunt
efectele secundare neplăcute ale antidepresivelor. Pe baza acestei ipoteze
reduc sau schimb medicația respectivă. Dacă simptomele se ameliorează, ipoteza
e confirmată; dacă se înrăutățesc, e mai probabil să fie vorba de o boală
coexistentă, precum diabetul zaharat. Asemenea unui puzzle, noi avem un cadru
mental în care datele observate se potrivesc sau nu, iar dacă nu se potrivesc,
trebuie să schimbăm cadrul ca să putem cuprinde toate piesele, iar imaginea să
aibă un sens.
Atunci când solicită anumite analize sau investigații, medicul
are deja în minte o teorie privind diagnosticul probabil al pacientului. Dacă
ar face acest lucru orbește, numărul de analize ar fi nesfârșit, iar costurile
de nesuportat. Atitudinea medicului seamănă în acest caz cu cea a unui vânător
iscusit – identifică ținta, o urmărește, o țintește cu precizie și o doboară cu
un singur glonț. Vânătorul prost și nerăbdător nu știe exact care este ținta,
nu știe cu precizie unde se află, așa că trage cu un „nor“ de alice în speranța
că măcar câteva vor nimeri ținta. Revenind la medicul diagnostician, acest gen
de „țintire la întâmplare“ te îndepărtează de diagnosticul real și te determină
să pierzi timp prețios, uneori vital pentru pacient. Să luăm exemplul unui
pacient cu fracturi vertebrale multiple. Dacă teoria mea este că fracturile
reflectă o patologie osoasă, pot investiga calciul, parathormonul, nivelul
seric al vitaminei D, testul DEXA pentru osteoporoză, scintigrafie osoasă etc.
Dacă însă optez pentru teoria că fracturile sunt în os patologic, adică pe
metastaze osoase, mă grăbesc să caut originea cancerului în vezica urinară,
prostată sau plămân. Timpul câștigat ar putea fi important pentru bolnav. Chiar
și atunci când merg la țintă, lucrurile nu sunt întotdeauna clare. În cazul
suspiciunii de cancer de prostată, puncții multiple pot să recolteze țesut
perfect normal și, astfel, să ratez la milimetru zona cu cancer. Absența
dovezii cancerului nu este o dovadă a absenței cancerului. Și ca și cum nu ar
fi de ajuns că realitatea este confuză, mintea noastră ne mai joacă și ea feste.
Cum judecă mintea
Mintea omenească are o capacitate redusă de procesare logică,
dar posedă o capacitate foarte profundă de recunoaștere a modelelor.
Neocortexul este, în esență, o imensă mașinărie de recunoscut modele. Altfel
spus, rareori judecăm perfect logic, dar suntem experți în procesat narațiuni,
adică le recunoaștem imediat și completăm rapid părțile lipsă ale poveștii.
Psihologii Daniel Kahneman și Amos Tversky au descoperit că în
mintea omului există două sisteme operaționale de gândire care s-au dezvoltat
de-a lungul evoluției. Sistemul 1 de operare (intuitiv) acționează automat și
rapid, cu efort redus sau aparent nul și fără senzația de control voluntar.
Sistemul 2 de operare (rațional, explicit) acordă atenția necesară
activităților mintale solicitante, precum calculele complicate. Operațiile
sistemului 2 se asociază frecvent cu experiența subiectivă de acțiune
intenționată, alegere și concentrare.
Dintre activitățile automate atribuite sistemului 1 se numără:
sesizarea faptului că un obiect este mai îndepărtat decât altul, orientarea în
direcția sursei unui sunet brusc, sesizarea unei asimetrii sau neregularități,
detectarea ostilității din vocea cuiva, exprimarea dezgustului în fața unei
imagini oribile, completarea frazei „junghiul și ...“, răspunsul la „2+2=?“,
citirea cuvintelor sau afișelor mari, conducerea mașinii pe un drum pustiu,
găsirea unei mutări bune la șah (dacă ești maestru), înțelegerea propozițiilor
simple, recunoașterea stereotipurilor (febră, tuse, junghi toracic).
Operațiile sistemului 2 au o trăsătură comună – solicită atenție
și sunt perturbate atunci când ni se distrage atenția. Iată câteva exemple:
ești atent la fluierul arbitrului care dă startul unui meci; te concentrezi să
urmărești desfășurarea meciului; te concentrezi asupra vocii unei anumite
persoane dintr-un bar aglomerat și gălăgios; cauți o femeie cu părul alb pe
peronul aglomerat al gării; scotocești prin memorie să identifici un sunet
neobișnuit; mergi mai repede decât de obicei; te stăpânești pentru a fi
politicos într-o situație socială; numeri de câte ori apare o literă pe o
pagină de text; spui cuiva numărul tău de telefon; parchezi într-un spațiu
strâmt; compari două mașini de mărci diferite; completezi declarația anuală la
fisc; verifici o judecată clinică complexă.
Virtuțile Sistemului 1, care este un sistem euristic simplu,
constau în interpretarea tacită a ceea ce ți se întâmplă în mod curent. El
leagă prezentul de trecut și de așteptările din viitorul apropiat. Conține
modelul lumii care evaluează instantaneu evenimentele ca normale sau
surprinzătoare, fără să fii conștient de asta. Este sursa judecăților
intuitive, rapide și deseori precise. Sistemul 1 este așadar ideal pentru
diagnosticul urgențelor: stopul cardiorespirator, o plagă sângerândă, o figură
profund deprimată. Acest sistem funcționează automat și rapid pe baza
impresiilor, intuițiilor și pulsiunilor. Când totul decurge lin și obișnuit,
sistemul 2 aprobă sugestiile sistemului 1 fără modificări semnificative,
impresiile și intuițiile se transformă în opinii, iar pulsiunile în acțiuni
voluntare. Adică medicul începe resuscitarea fără să cadă pe gânduri! Dacă
sistemul 1 este pus în dificultate de o situație complexă sau ambiguă,
cheamă în ajutor sistemul 2 pentru efectuarea unor procesări mai
detaliate și mai concrete a datelor, care să rezolve problema. De exemplu,
medicul constată paloarea pacientului din fața sa (sistemul 1), dar nu poate
hotărî imediat dacă e constituțională, ține de emoția pacientului sau de o
boală. De aici încolo munca este preluată de sistemul 2, mai lent și mai
analitic.
Limitele sistemului 1 țin de faptul că el comite erori
sistematice în împrejurări specifice. El are tendința de a înlocui o întrebare
mai grea, la care nu poate răspunde rapid, cu una mai ușoară, pentru care are
răspuns. De exemplu, dacă pacientul întreabă „de ce amețesc?“, medicul
(sistemul 1) răspunde „nu e nimic grav!“. O altă limită a sistemului 1 este
aceea că nu poate fi oprit. Ca medic aflat în metrou nu te poți opri să observi
semnele presupus patologice afișate pe fața sau în mersul și atitudinea
celorlalți pasageri. Atribuirea cauzelor este cel mai probabil greșită,
paloarea e de la statul prelungit în birou, șchiopătatul e dat de un pantof nou
și strâmt, dar asta nu mai este sarcina
sistemului 1. În general, sistemul 1 are o slabă înțelegere a logicii și
a statisticii.
Sistemul 2 are ca sarcină principală
să se sesizeze atunci când ești pe cale să faci o eroare provocată de „graba“
sistemului 1. El este cel care „demontează“ o iluzie optică, dar mai ales
trebuie să combată iluziile cognitive. Din când în când, cu toții întâlnim câte
un pacient care ne povestește despre multiplele erori comise de alți medici în
tratamentul său anterior. El însă și-a dat seama că tu îl înțelegi și e convins
că ești singurul medic care îl poate salva. Dacă nu e o urgență de grad zero,
nici să nu te gândești să accepți. Cel mai probabil e un psihopat căruia nu
poți să-i fii de niciun ajutor, exceptând plăcerea pe care i-o faci lăsându-l
să te manipuleze. În acest caz, sistemul 1 te „trădează“ deoarece este
empatic și sensibil la povești. Problema e că erorile sistematice nu pot fi
recunoscute întotdeauna, chiar și atunci când sunt disponibile indicii clare,
cel puțin pentru un observator extern. Soluția ar fi intensificarea activității
sistemului 2, dar asta este obositor și nepractic.
Limitele sistemului 2 constau în faptul că e lent, leneș
și mare consumator de energie. De aceea „delegă“ deciziile de rutină către
sistemul 1. De exemplu, dacă ești flămând sau obosit după gardă și ți se
cere o judecată clinică, ai mult mai des decât crezi tendința de a apela
automat la un protocol sau un ghid de practică. Același lucru se întâmplă cu
judecătorii, dau pedepse mai aspre când sunt obosiți sau flămânzi. Concentrarea
susținută a atenției până la capăt (activarea sistemului 2), devine un lux pe
care mintea ta nu și-l permite mereu. Predominanța sistemului 1 (grăbit) asupra
sistemului 2 (leneș) ne expune unei lungi liste de erori sistematice ale
judecății clinice.
Erori
Supraîncrederea în sine. Nici cantitatea, nici calitatea
dovezilor nu contează prea mult când vine vorba de încrederea subiectivă.
Încrederea pe care o au medicii în opiniile lor depinde mai ales de calitatea
și coerența „poveștii“ pe care o pot spune despre ceea ce văd la pacienții lor,
chiar dacă văd puține lucruri. Nu admitem posibilitatea că ne lipsesc date
importante pentru diagnostic, sau ignorăm date care ne contrazic diagnosticul.
Dacă vedem o pacientă de 75 de ani cu dureri de spate, iar pe radiografie apare
o fractură vertebrală compresivă, am putea pune instantaneu diagnosticul, cu
precizarea suplimentară de osteoporoză. Anemia normocitară concomitentă o
ignori pe motivul că la vârsta asta e ceva „normal“ și astfel ratezi
diagnosticul corect de mielom multiplu cu implicare osoasă. Sistemul 1
stabilește un model coerent și suprimă îndoiala și ambiguitatea.
Efectul de încadrare. Diferitele modalități
de prezentare a acelorași informații stârnesc emoții diferite. Afirmația că
„șansele de supraviețuire timp de o lună după operație sunt de 90%” este mai
liniștitoare decât afirmația echivalentă că „mortalitatea în prima lună după
operație este de 10%“. În acest fel te convingi pe tine și pe pacient să facă o
anumită operație care s-ar putea să nu-i fie necesară, sau invers, să nu facă
una care îi este necesară. Un alt caz este cel al reprezentantului medical care
îți spune, corect, că medicamentul firmei lui este cu 30% (în termeni relativi)
mai bun decât cel al concurenței. Ceea ce nu-ți spune este că, de fapt, în
termeni absoluți, beneficiul este de 4% față de 3% al concurenței, adică un
spor real de 1%. Acesta este tot un efect de încadrare.
Euristica afectivă. Dominația concluziilor
asupra argumentelor este cea mai pronunțată atunci când sunt implicate
emoțiile. Dacă asociezi vaccinarea cu multinaționalele din industria
farmaceutică vezi în primul rând riscurile vaccinării, nu și avantajele
evidente. Sau dacă pacientul sau medicul este adept al ideologiei eco-naturiste
(combatem poluarea!), ar putea să prefere medicamente din plante, prost dozate
și prost purificate, care să producă efecte adverse, dar niciun efect benefic.
Disponibilitatea informației. Adică primul lucru pe care ți-l
amintești fără efort când vezi un caz nou. Dacă în ultimul timp ai văzut multe
faringite acute virale, acest diagnostic este primul care îți vine în minte la
pacientul din fața ta, cu simptomatologie din sfera ORL. Din păcate acest
pacient are neoplasm de cavum (naso-faringe). Sau invers, dacă recent ai
descoperit întâmplător, la un pacient asimptomatic, metastaze hepatice plecate
de la un cancer de colon, este aproape sigur că în următoarele săptămâni vei
recomanda colonoscopie pentru orice dispepsie cu flatulență.
Neglijarea ratei de bază (frecvența). Dacă
ai în față un pacient palid și probabil anemic, ce este mai probabil: ca
pacientul să sufere de SIDA sau să fie de la țară? Dacă te-ai grăbit să
răspunzi SIDA, ai greșit! Deoarece numărul țăranilor este de câteva mii de ori
mai mare decât al pacienților cu SIDA, este mai probabil ca cel din fața ta să
fie de la țară. Dar, după cum spuneam, sistemul 1 nu știe statistică, iar
sistemul 2 e leneș și se mulțumește cu răspunsul la îndemână.
|
Medicii de familie, dar și cei de alte
specialități, interesați să publice la această rubrică sunt invitați să ne
scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro |
