De aproape 15 ani urmăresc metamorfozele Spitalului
Municipal Moineşti, de câţiva ani spital de urgenţă.
În ultimii nouă ani, am participat constant la
simpozionul intitulat Zilele Medicale ale SMU Moineşti.
Anul acesta, în perioada 25–27 iunie, se va desfăşura a
zecea ediţie. De fiecare dată altfel, reinventat, simpozionul a avut urmări pe
termen lung, benefice pentru activitatea spitalului şi a participanţilor.
Despre ediţia 2015, am discutat cu prof.
dr. Adrian Cotîrleţ, chirurg, managerul unităţii.
– Care
vor fi noutăţile de la Zilele Medicale ale SMU Moineşti?
– Anul
acesta vom sărbători douăzeci de ani de chirurgie laparoscopică la Moineşti.
Vor fi prezente personalităţi de renume din ţară şi din străinătate – SUA,
Israel, Uniunea Europeană, Ucraina, Republica Moldova. La 26 iunie, un colectiv
de la UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi, coordonat de prof. dr. Doina Azoicăi, va susţine
un curs despre strategiile de monitorizare oncogenetică a cancerului colorectal
familial. Tot în cadrul acestei manifestări, vom acorda premiul special pentru
cea mai bună lucrare ştiinţifică prezentată în cadrul sesiunii dedicate
medicilor rezidenţi. O zi va fi rezervată asistenţilor medicali, cu un workshop
cu manechine şi simulatoare vizând însuşirea aptitudinilor practice de bază în
toate etapele îngrijirii bolnavului.
– Spitalul
din Moineşti are legături importante cu instituţii din ţară şi din străinătate.
Cum s-au format ele?
– SMU Moineşti
a dezvoltat de-a lungul anilor parteneriate cu instituţii de învăţământ
superior, respectiv UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi şi Universitatea „Vasile Alecsandri“
din Bacău. Aşa a luat fiinţă, în 2010, la Bacău, specializarea în asistenţă
medicală generală. Membrii departamentului nostru de cercetare sunt implicaţi
în colaborări cu organisme din Europa – schimburi de experienţă, cursuri de
specialitate, participare la proiecte comune, seminare şi conferinţe. Fireşte,
aceşti parteneri s-au regăsit de fiecare dată ca participanţi activi în
programul Zilelor Medicale.
– Care este
scopul conferinţelor pe care le organizaţi în fiecare vară?
– Este o
manifestare a cărei structură a ţinut pasul cu spitalul: când medicii, echipa,
colaborările noastre au crescut, când abordările medicale s-au nuanţat ca
tematică, acest lucru s-a văzut într-un progres al Zilelor Medicale.
Le-am putea numi „şcoala de vară de la Moineşti“ şi ar reflecta, cred,
adevărul. Avem motive de mândrie şi dorim să continuăm: numărul celor care aleg
unitatea noastră pentru rezolvarea unor probleme de sănătate este în continuă
creştere, cei mai mulţi pacienţi vin în urma recomandărilor foştilor pacienţi
sau ale colegilor medici de familie, au sporit gradul de satisfacţie a pacienţilor.
Ne bucură aprecierile şi dorinţa de colaborare profesională ale medicilor din
spitalele româneşti şi ale colegilor din centre universitare europene. Ne simţim
bine să fim un model pentru alte spitale, acest lucru ne face cinste şi ne
motivează să continuăm, să dorim să facem şi mai mult, să avem idei şi proiecte
noi. Cartea de onoare a spitalului arată doar o mică parte din reuşitele
noastre; adevărata „carte de onoare“ este activitatea spitalului, care se va
putea citi şi în ediţia de anul acesta a Zilelor Medicale.
– Ce înseamnă astăzi Spitalul din Moineşti? – Ne-am
propus ca stagnarea să nu facă parte din fişa noastră descriptivă, în schimb,
dorim să fim cunoscuţi şi definiţi ca echipă şi instituţie cu oameni de excepţie
prin evoluţie profesională, perfecţionare continuă, optimizare a parametrilor
de evaluare a acţiunilor noastre. Şi nu sunt lozinci sau cuvinte goale. Sunt
concepte, idei, principii, care aici, la SMU Moineşti, au prins conţinut şi au
generat rezultate remarcabile în activitate. Am realizat pe parcurs că liantul
fenomenului l-au constituit tocmai Zilele Medicale. Fără acest feedback,
multe din realizările noastre şi‑ar fi pierdut efectul motivant. Adevăratele
ingrediente ale succesului nu sunt secrete pentru nimeni: seriozitatea şi
disciplina în muncă a fiecăruia dintre noi, pornind de la personalul auxiliar, până la cel medical şi
de conducere, raporturi corect gestionate în echipă şi o anume armonizare cu ţelurile
unităţii pot da rezultate imposibil de obţinut în alte condiţii.
Refacerea funcţională şi anatomică a osului fracturat
Unul dintre evenimentele incluse în
programul ediţiei 2015 a Zilelor Medicale ale Spitalului Municipal de Urgenţă
Moineşti va fi ceremonia de acordare a titlului de doctor honoris causa
al Universităţii „Vasile Alecsandri“ din Bacău profesorului Wilhelm Friedl,
ortoped la Aschaffenburg (Germania). Am discutat cu universitarul german la
Timişoara, oraşul său natal, cu prilejul uneia dintre numeroasele sale prezenţe
în România la manifestări ştiinţifice de ortopedie-traumatologie.
Costuri
cu beneficii
– Plăcile cu stabilitate angulară
multidirecţională, la a căror dezvoltare aţi contribuit, au revoluţionat
tratamentul fracturilor complexe periarticulare. Cum s-a ajuns la această
abordare?
– Ne-au dus înainte dificultăţile. Vechile
implanturi ne obligau la abordări invazive şi nu întotdeauna răspundeau
nevoilor. Aceasta a dus la imaginarea plăcilor cu stabilitate angulară şi,
datorită performanţelor dovedite, în ultimii zece ani s-a schimbat felul în
care abordăm fracturile epifizo-metafizare. Şuruburile care se blochează în
placă şi elasticitatea implanturilor dau stabilitate şi siguranţă montajului de
osteosinteză. Şi nu e de neglijat că acum putem conserva mult mai bine
vascularizaţia periostală, nu există contact între os şi fixator, sunt ochitoare
speciale ce asigură fixarea percutanată cu şuruburi la diafiză. E adevărat,
este nevoie de o bună stăpânire a tehnicilor chirurgicale, însă avantajele
pentru pacient şi timpul scurt de recuperare fac să merite efortul.
– Şi costurile acestor implanturi?
– Dacă ne referim doar la implanturi în
sine, costurile sunt mai mari. Însă dacă luăm în calcul timpul scurt de
recuperare şi integrarea rapidă în activitate, numărul mare al celor care pot
beneficia de noile tehnici, diminuarea cheltuielilor pentru concedii de boală,
spitalizare şi ulterior asistenţă socială a celor cu handicap, putem vorbi de
economii mari şi de o mai bună calitate a vieţii pentru cei care au trecut
printr-o astfel de situaţie.
– Acum toate tehnicile sunt minim
invazive?
– Nu
neapărat. Pentru fracturile articulare cu deplasare de la nivelul humerusului
proximal sau distal, radiusului distal, femurului distal şi tibiei proximale
sau distale, se folosesc tehnici puţin mai invazive, care permit vizualizarea
fragmentelor, reducerea lor anatomică şi fixarea cu o placă cu stabilitate
angulară plasată „la vedere“. Pentru fracturile complexe
epifizo-metafizo-diafizare, se pot folosi tehnici de reducere sângerândă
anatomică a componentei articulare şi tehnici minim invazive de restabilire a
axului, rotaţiei şi lungimii osului, pentru componenta metafizo-diafizară;
stabilizarea reducerii se face cu plăci lungi cu stabilitate angulară (adaptate
la forma anatomică a osului). Când folosim plăci angular stabile, atât blocul
articular, cât şi axele şi lungimea trebuie reconstruite exact anatomic. Nu
numai stabilitatea este esenţială, ci şi reducerea anatomică a fracturii.
– Se poate face o comparaţie cu ce a
fost altădată?
– Sunt şef de clinică de peste douăzeci de
ani şi, vă mărturisesc, nu aş mai semna pentru mai mult de 10% din operaţiile
făcute de mine acum două decenii. Lucrurile s-au schimbat foarte mult prin
apariţia acestor implanturi noi, s-au modificat proceduri, s-au dezvoltat şi
sistemele de fixare pe suprafaţa osului. Avem acum posibilitatea de a aborda
fracturi foarte complexe, cu reconstrucţie anatomică şi cu posibilităţi de
recuperare funcţională mult mai bune decât acum zece sau douăzeci de ani.
Lupta
cu inerţiile
– Pledaţi pentru o recuperare funcţională
începută imediat după operaţie. De ce?
– Motivele principale ţin de reintegrarea
în activitate; un pacient care stă două săptămâni în pat după operaţie poate
face complicaţii, mortalitatea e ridicată şi trebuie să evităm asta.
Recuperarea funcţională trebuie începută imediat: dacă am operat, de exemplu,
un picior, pacientul trebuie să pună greutate pe acel picior; cu cât stă mai
mult în pat, cu atât e mai greu să revină la comportamentul normal. Orice ieşire
din tiparul obişnuit poate induce alte obişnuinţe şi, ulterior, inerţii. Pe un
traseu urmat de pacient, trauma şi intervenţia chirurgicală sunt discontinuităţi,
întreruperi inevitabile. Nu trebuie să adăugăm artificial şi altele. Dacă se
obişnuieşte să stea în pat şi ziua, deşi înainte era activ, pacientului îi va
fi mult mai greu să-şi depăşească inerţiile. În cele din urmă, vorbim şi de
costuri: spitalizare, pensii de invaliditate, concedii. Reintegrarea în
activitate se face mai uşor. Practic, inovaţiile în ortopedie duc la o mai bună
gestionare a banilor publici. Cheltuieşti pentru proteze, pentru dotarea unor
compartimente de recuperare şi pentru formarea specialiştilor, însă costurile
sociale se reduc. Este o mai bună gestionare a banului public, care se traduce
prin răspundere şi profesionalism.
Grade
de libertate
– Reuşita unei operaţii este condiţionată
de foarte mulţi factori. Care dintre aceştia sunt mai importanţi?
– Degeaba ai cele mai bune gânduri dacă nu
eşti în stare să le transpui în practică folosind un instrumentar şi tehnici
operatorii de abordare potrivite situaţiei, fără a adăuga devascularizări. Nu
lucrăm cu piese de lemn, trebuie să ştim că osul trăieşte, să-i păstrăm
vascularitatea, să nu lezăm ţesuturile moi vecine zonei accidentate, sunt multe
aspecte biologice, mecanice şi funcţionale la care trebuie să fie atent
ortopedul.
– Ce se întâmplă după operaţie?
– Odată ce fractura este rezolvată, începe
munca de recuperare. Ceea ce ai reparat sau înlocuit e nevoie să fie folosit la
o capacitate cât mai aproape de cea normală, de dinainte de accident. Sunt
multe lucruri importante de care trebuie să ţii seama. Dacă pierzi din vedere
solicitările funcţionale de după operaţie, n-ai făcut nimic. Nu poţi spune că
ai rezolvat o fractură când omul operat ajunge imobilizat. El trebuie să facă
toate acele mişcări pe care le făcea şi înainte fără restricţii şi solicitările
ţin de fiecare pacient în parte: unul are activitate de birou şi îşi foloseşte
mâinile mai mult, altul face sport şi sunt solicitări mult mai mari. E adevărat
că oasele, odată reaşezate, se regenerează funcţional, însă, ca să facilitezi
acest lucru, trebuie să asiguri prin intervenţia propriu-zisă toate gradele de
libertate necesare.
„Memoria“
osului
– Am putea vorbi de o „memorie“ a
osului?
– Este un subiect controversat, dar de
interes pentru cei orientaţi către calitatea actului medical. Fiecare os are o
anumită elasticitate, ceea ce înseamnă că, într-o anumită măsură, poate reveni
la forma avută înainte de apăsare. Lucrurile nu sunt statice, osul trăieşte şi
se adaptează situaţiei mecanice aşa cum este, spunem noi că se adaptează
necesităţilor funcţionale. Nu în sensul că şi-ar „aminti“ cum a fost el în
tinereţe – nu-şi aminteşte, însă se adaptează unor restricţii şi unor
solicitări. Dacă avem o malpoziţie a omului, vom avea reacţii în articulaţiile
sau oasele vecine, care, însumate, generează tendinţă de a conserva acea poziţie
ori postură corectă sau greşită. Dacă noi înţelegem memoria ca şi cum osul ar
fi în stare să revină la parametrii iniţiali, va fi nevoie să-i „arătăm“ noi
cum arăta el înainte de accident.
– Şi cum se poate face aşa ceva?
– Întâi facem examinări, vizualizăm tipul
de fractură şi dislocările din zonă, ca să putem pune fiecare fragment în poziţia
lui anatomică, pentru o funcţionare normală. Una dintre modalităţile de a-i
„arăta“ osului este să-l fixăm în poziţia corectă, potrivită acelui om şi cerinţelor
impuse de activitatea lui. Una este dacă lucrează la strung, alta dacă face
arte marţiale sau box. Pentru fiecare caz, sunt solicitări diferite şi e nevoie
să ne adaptăm fiecărui caz în parte, din punct de vedere mecanic şi geometric, şi
apoi după tipul de activitate. Pornind de la astfel de repere, gândim şi
recuperarea funcţională. Analizăm forma articulaţiei şi apoi vom şti să
reconstruim partea mecanică, altfel osul nu este în stare să revină în poziţia
în care ar trebui. „Memoria“ nu este a osului, ea rămâne în sarcina
chirurgului.
Legea
Wolff
– De unde vine vorba „tare ca osul“?
– Vorba aceasta nu este corectă, osul are
în permanenţă microleziuni în structura lui. Este o permanentă deconstrucţie şi
construcţie. El se reface periodic, iar aceste cicluri diferă de la un os la
altul şi de la o vârstă la alta. Dacă procesul de reconstrucţie nu ar funcţiona,
am avea întotdeauna fracturi. Dacă nu se mai păstrează echilibrul între
distrugerea ţesutului osos
şi refacerea lui, apar probleme: nu se mai curăţă
părţile distruse şi atunci ţesutul osos nou format vine ca un fel de tencuială
peste părţile parţial descompuse, ţesutul devine poros şi apar fracturi tipice.
– Ce s-ar întâmpla dacă n-ar fi această
deconstrucţie şi reconstrucţie perpetuă?
– După câteva luni, scheletul nu ar mai
putea fi folosit. Din punct de vedere statistic, într-un anume interval de
timp, variabil de la o structură osoasă la alta, toate componentele osoase din
organism se refac integral. Acele mici leziuni dispar însă, de fiecare dată se
pune ceva în loc. Aceasta explică şi modul cum funcţionează aşa-numita lege
Wolff: structura osului se adaptează întotdeauna la necesitatea lui.
– Mai exact?
– Structura oaselor, la fel ca a muşchilor,
se dezvoltă în funcţie de forţele pe care le suportă. Osul se adaptează
constant cerinţelor impuse de organism, cu alte cuvinte se află într-o continuă
regenerare şi remodelare. Pentru un atlet care face sărituri, înoată, aleargă,
oasele se mineralizează mai mult şi vor avea o rezistenţă mai mare decât pentru
un sedentar.
– Ce se întâmplă odată cu înaintarea în
vârstă?
– Procesul de regenerare osoasă devine mai
puţin performant. Pentru că nu mai sunt aceleaşi solicitări locale, efortul e
mai mic, iar răspunsul organismului este încetinit – şi pentru că mecanismele
de sprijin hormonal şi enzimatic nu mai funcţionează ca în tinereţe sau la
maturitate. Cel mai spectaculos este procesul de regenerare osoasă la copii. El
se regăseşte însă şi la vârstnici. E necesar să ştim cum să-l stimulăm şi cum
să facem intervenţiile şi recuperarea ţinând seama de procesele naturale de
reconstrucţie şi de viteza lor. În principiu, şi la vârstnici procesul de
vindecare a osului funcţionează în acelaşi fel, însă cantitatea de os care se
produce este redusă. La aceste vârste apar osteopenia şi osteoporoza.
Imaginaţie
3D
– Ce aptitudini sunt necesare unui
chirurg care se specializează în ortopedie-traumatologie?
– E necesar să ai imaginaţie
tridimensională, să ştii bine anatomie, să cunoşti tehnicile corespunzătoare,
să-ţi dezvolţi deprinderi, o anume manualitate.
– Cum v-aţi dezvoltat manualitatea?
– La Timişoara, educaţia în anatomie era
foarte intensivă şi mie întotdeauna mi-a plăcut anatomia. Şi ceea ce eu fac
acum, chirurgie şi traumatologie ortopedică, este de fapt anatomie aplicată.
– În ce sens?
– Întotdeauna există o distrugere anatomică
şi, prin intervenţia noastră, încercăm să readucem ţesutul distrus la forma şi
funcţionalitatea iniţiale. E un deziderat care cere chirurgului cunoştinţe
solide de anatomie şi imaginaţie tridimensională. Trebuie să poţi reîntregi
mental, pentru situaţia pe care o ai în faţă, detaliile anatomice iniţiale.
– Există şi echipamente de asistare
computerizată, sisteme de navigaţie, reconstrucţie tridimensională.
– Da, însă ele doar ajută imaginaţia,
bazată pe cunoştinţe, deprinderi, experienţă. Operează chirurgul, nu
computerul.
.jpg)
