În perioada 16–18
octombrie, la Bucureşti, va avea loc a XVI-a Conferinţă Naţională de Stroke
(AVC) cu participare internaţională, organizată de Academia Română, UMF „Carol
Davila“ Bucureşti, Institutul Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare şi
Asociaţia Naţională Română de Stroke (AVC).
–
Suntem în faţa celei de-a 16-a ediţii a conferinţei naţionale de stroke. Ce se
va întâmpla în acest an?
– Interesul colegilor pentru aceste conferinţe,
care au devenit de fapt congrese anuale cu participare internaţională, a fost
din ce în ce mai mare şi mă bucur că s-a realizat un progres în cunoaşterea
domeniului; chiar medicii neurologi dădeau puţină importanţă patologiei
vasculare cerebrale, cu toate că ea reprezintă două treimi din activitatea
noastră profesională. Conferinţa a discutat la început aspecte de
epidemiologie, de abordare metodică a bolnavului, dar şi teme de cercetare. Am
avut şi colaborări internaţionale şi am editat peste 20 de volume până în
momentul de faţă, s-au publicat peste 5.000 de lucrări la noi, la Institutul Naţional
de Neurologie şi Boli Neurovasculare, şi am participat la toate conferinţele
societăţilor de profil la care suntem afiliaţi. Anul acesta sunt mai multe
aspecte pe care le abordăm: cercetare, interdisciplinaritate, munca în echipă.
De aceea, participarea va fi numeroasă, aşteptăm aproape 1.000 de colegi de
diverse specialităţi: neurologi, neurochirurgi, cardiologi, oftalmologi,
gastroenterologi, intensivişti, urgentişti, radiologi ş.a. Avem de lucrat în
continuare, pentru ca generaţia tânără de specialişti să se perfecţioneze, mai
ales că acum beneficiem, cel puţin aici, la Institut şi în câteva centre din ţară,
de o tehnologie de vârf, comparabilă cu aceea din orice stat dezvoltat din
Europa şi America. Cu aparatura performantă ai avantajul de a cunoaşte mai bine
mecanismele bolii, astfel institui terapia adecvată.
Tentaţia tehnologiei
– Există tentaţia
de a utiliza investigaţii sofisticate, fără a acorda atenţia cuvenită
examenului clinic?
– Marea calitate a tehnologiei moderne eco
Doppler sau a altor investigaţii şi monitorizări este non-invazivitatea. Eu am
parcurs în domeniul acesta patru etape de practică şi de cunoaştere. Înainte
erau angiografia, scintigrafia, toate invazive şi cu un anumit risc, astăzi
putem cunoaşte întreg organismul uman in
vivo, cum mai demult am fi făcut-o doar printr-un examen post-mortem.
Imagistica prin rezonanţă magnetică poate să arate o placă de aterom de câţiva
milimetri, structura ei, până la o imagine care se asemănă cu cea de la
microscop. În felul acesta, cu o tehnologie de vârf putem să ajungem astăzi la
cunoaşterea chiar biologică a fiecărei leziuni. Cu toate acestea, trebuie să
efectuăm corect şi minuţios examinarea clinică,
ea defineşte leziunile principale, apoi să alegem investigaţia potrivită,
pentru a avea un diagnostic fiabil şi o terapie adecvată. În momentul de faţă,
practicienii neglijează din ce în ce mai mult examenul clinic, în favoarea
celor paraclinice. Ei bine, la creier ele nu
pot fi înlocuite unul cu altul.
Medicul dominat de tehnologie este cel mai prost medic, este periculos deoarece
poate da de exemplu recomandări chirurgicale greşite. Semiologia este foarte
exactă şi a devenit din ce în ce mai importantă, mai ales că au apărut semne
noi, tocmai datorită cunoaşterii prin tehnologie. Cunoaşterea semiologică este
obligatorie, dar şi tehnologia este uneori obligatorie pentru a ajunge la un
diagnostic precis şi a elimina pe cât posibil erorile. Am precizat aceste
aspecte legate de practica neurovasculară, de practica medicală în general,
deoarece tinerii pe care îi pregătim sunt mai puţin dispuşi să facă efortul de
a învăţa examenul clinic, sunt impresionaţi, ca noi toţi de fapt, de „frumuseţea”
imaginilor – care din păcate arată leziuni adevărate. Aşadar, atracţia către
tehnologie este foarte mare, dar de foarte multe ori te poate duce pe căi
false, poate deveni chiar periculoasă privind decizia pe care o iei pe baza ei.
Nu e admisibil să ajungi până acolo încât să operezi doar pe baza unei imagini!
În ţara noastră, acolo unde nu există aparatură, specialiştii se ghidează după
semiologie, dar există şi pericolul să ai aparate şi să nu ştii să interpretezi
corect ce vezi.
Nu avem programe naţionale de prevenţie coerente
– România are o
morbi-mortalitate mare prin AVC. Ce-i de făcut?
– În ciuda eforturilor specialiştilor de pe
întreg mapamondul, patologia vasculară cerebrală rămâne una din cele mai
frecvente patologii; din păcate, este adevărat, România, ca şi ţările din jur,
se situează pe primele locuri în ceea ce priveşte mortalitatea şi morbiditatea
prin AVC, spre deosebire de statele dezvoltate precum SUA, unde acestea sunt
acum de şase ori mai scăzute. De ce se întâmplă aşa nu vom discuta acum. Pe scurt,
au contribuit factorii economic, social şi de mediu. În Statele Unite a început
în 1969 un program naţional coerent, care a cuprins o reţea de telestroke, care
a dus la scăderea accentuată a mortalităţii. Progresul obţinut în urma conferinţelor
de stroke a fost acumularea de cunoştinţe noi de către specialiştii din ţara
noastră şi, mai ales, ordonarea măsurilor de prevenţie pe care le putem lua la
noi, cu un buget pentru sănătate de 4% din PIB. Amintesc că în Statele Unite,
el este 12% din PIB. Unele măsuri preventive sunt ieftine, de exemplu cele care
se referă la educaţia sanitară, dar populaţia nu este încă bine informată, nu
avem programe naţionale de prevenţie care să se aplice coerent.
Patologii de interferenţă
– Care sunt
principalele teme în discuţie la conferinţa din acest an?
– Sunt programate câteva teme de interferenţă
între bolile neurovasculare şi alte boli, plecând de la o observaţie demult
demonstrată, că de fapt un accident vascular cerebral – fie ischemic, fie
hemoragic – este până la urmă, prin consecinţe, dar şi prin cauzalitate, o boală
generală. De exemplu, efectele AVC sunt enorme şi asupra cordului – fibrilaţie
atrială etc. – şi asupra altor organe. Societăţile ştiinţifice se preocupă de
aceste aspecte, încearcă să se unească pentru a stabili ghiduri practice care să
fie utilizate în zone geografice mai mari, lucru care s-a dovedit imposibil până
acum. Problema aceasta se abordează diferit în China, în Orientul Mijlociu, în
Europa, în America ş.a. Chiar este o limită a progresului global deoarece şi
componenţa genetică a determinismului în aceste boli este diferită. La populaţia
neagră, de pildă, predomină suferinţa vaselor mici în general, la cea albă, a
vaselor mari. Sunt diferenţe foarte mari în managementul acestor boli din
fiecare ţară, iar încercările de armonizare sunt greoaie, domeniul fiind foarte
vast şi cositisitor; este o problemă care depăseşte cadrul ştiinţific al tradiţiilor,
metodologiei şi concepţiilor cu privire la această patologie.
Neuro-oftalmologie
– Vă rog să
detaliaţi subiectele de interferenţă anunţate.
– Am programat o sesiune de interferenţă
neurologie-oftalmologie, numită neurooftalmologie, susţinută împreună cu un
colectiv foarte valoros de la Timişoara, condus de un specialist tânăr şi
destoinic, cu realizări deosebite în tehnicile de explorare din domeniu, conf. dr. Dragoş-Cătălin Jianu. Vom
pune în discuţie sindroamele nou apărute în neurologia vasculară, unele care nu
existau până acum, altele care se cunoaşteau foarte puţin şi erau confundate cu
alte entităţi oftalmologice. De pildă, neuropatia ischemică optică anterioară
este o suferinţă a nervului optic, dar leziunea este de fapt pe carotidă internă,
ceea ce duce la un flux sanguin redus prin artera oftalmică. Pacientul îşi
pierde vederea şi este tratat ca pentru o boală oculară, dar de fapt are o boală
carotidiană, cu răsunet ocular prin ischemia nervului optic. Acest lucru ar
putea fi observat dacă s-ar asculta carotida – există un suflu la început şi
s-ar evita diagnostice false. Dacă pacientul ar fi controlat periodic cu eco
Doppler, s-ar evita complicaţiile; recuperarea pierderii vederii prin atrofiere
optică postischemică este foarte grea. Până una-alta, şi neurologii, şi
oftalmologii, dar de fapt toţi medicii ar trebui să înţeleagă faptul că e
necesar să citim zilnic, să ne actualizăm informaţiile, din revistele de
specialitate internaţionale de bază. În sesiunea de neurooftalmologie vom
discuta şi despre colaborarea neurolog-oftalmolog. Trebuie să apropiem
domeniile şi să facem echipe. Noi, la Institut am făcut o echipă pe
neurooftalmologie care abordează domeniul deocamdată din punctul de vedere al
cercetărilor, pentru diagnostic. Această secţiune va fi interesantă deoarece
patologia este foarte frecventă şi deseori se confruntă cu multe alte entităţi.
Vom comunica rezultate, vom prezenta delimitări, clarificări, descrieri ale unor sindroame noi şi modalităţi
de diagnostic.
Cardioneurologie
– Corelaţia
dintre bolile neurologice vasculare şi cele cardiace este din ce în ce mai studiată.
Ce informaţii vor afla despre acest domeniu participanţii la conferinţă?
– Anual ne întâlnim cu cardiologii în
Conferinţa naţională de aterotromboză şi discutăm problemele de interferenţă
dintre specialităţile noastre. În lume a apărut specialitatea neurocardiologie.
Acum vom discuta componenta cardioneurologică, relaţia între cardiologie şi
neurologia vasculară cerebrală, împreună cu colectivul prof. dr. Gheorghe
Andrei Dan, cardiolog valoros, cu o contribuţie importantă în domeniu. Ştim că 60% din bolnavii cu stroke au
o leziune coronariană asimptomatică sau simptomatică. Este bine ca pacienţii
neurologici să fie investigaţi cardiologic şi 
invers, înainte de a aborda
chirurgical un cardiac să-i faci un examen neurovascular cerebral, pentru a lua
măsurile necesare. Avem nevoie de „dopplerişti“ buni, cu practică validată. Trebuie să te obişnuieşti să faci zilnic
acest examen ca să poţi să ajungi să recunoşti corect leziunea, pentru că
altfel condamni bolnavul să sufere o iatrogenie. Greşeala nu e a aparatului, ci
a celui care îl foloseşte. Sesiunea de Cardioneurologie va aborda sincopa, care
înseamnă hipodebit, din punctul de vedere al cardiologului, precum şi stratificarea riscului de sincopă, evaluarea
pacientului. Sincopa poate fi confundată cu epilepsia, cu un accident ischemic
tranzitor, cu o tulburare psihică, cu foarte multe alte afecţiuni.
Hipotensiunea ortostatică, foarte frecventă, mai ales la femei, se poate
confunda cu sindromul Shy-Drager, o boală neurologică degenerativă de etiologie
necunoscută. Scăderea tensiunii arteriale prelungită peste opt minute, chiar
dacă pacientul stă culcat, poate duce la AVC. Pentru a evita apariţia acestuia
trebuie să defineşti boala şi să dai tratamentul adecvat, care poate menţine
persoana într-o activitate aproape normală.
– Fibrilaţia atrială este o patologie care îi interesează deopotrivă pe cardiologi şi
neurologi. O veţi aborda?
– Este a doua temă ce va fi discutată.
Aparent banală, a devenit din ce în ce mai complicată, de exemplu sunt cazuri
în care fibrilaţia atrială apare şi dispare, bolnavii nu ştiu când intră în
fibrilaţie sau când ies din fibrilaţie. După aceea sunt cazuri de fibrilaţie
atrială indusă nu de boală cardiacă, ci de tiroidă, de o afecţiune cerebrală
sau dezechilibre hidroelectrolitice. Bolnavii cu fibrilaţie atrială fac un
accident cerebral prin embolie, şi anume trombul se desprinde din atriul stâng şi ajunge la vasele cerebrale, producând un infarct cerebral. Aici
se pune problema anticoagulantului, au apărut anticoagulante de lungă durată
care nu mai presupun un control biologic al hipocoagulării. Fibrilaţia atrială
este o problemă delicată la bolnavul purtător de proteză cardiacă, el poate
avea o hemoragie cerebrală. Dacă are o valvă metalică, este obligatoriu să-l laşi
pe anticoagulant, altfel moare. Discutăm când şi cum se administrează
anticoagulantul în aceste situaţii. Şi sunt mai multe metode, dacă leziunea
cerebrală hemoragică nu este atât de ameninţătoare de viaţă, este mai important
să protejezi cordul şi atunci îi dai anticoagulant cu supraveghere specială; se
poate da acest tratament chiar şi în hemoragia cerebrală limitată.
– Ghidurile de
practică sunt utile în acest domeniu?
– Da, pentru orientare. Au apărut spre sfârşitul
secolului XX şi sunt necesare; dar medicul specialist trebuie să şi gândească şi
se poate abate de la ghid dacă are argumente. Există însă o teamă de a greşi,
aplici ghidul care te apără juridic. Dar dacă e spre binele pacientului,
convoci echipa şi luaţi decizia în afara ghidului. – Hipertensiunea
arterială este considerată de multe ori o complicaţie în accidentul vascular
cerebral. Cum trebuie ea înţeleasă şi tratată?
– În AVC acut constituie un fenomen de
adaptare, este necesară în primele ore, face ca circulaţia colaterală să
compenseze unde nu se irigă bine creierul. Se ştie din fiziologia clasică că
după AVC, un bolnav fost normotensiv devine hipertensiv. N-ai voie să o scazi
brusc, doar lent şi după anumite criterii, în anumite limite. După o perioadă
de câteva săptămâni, de adaptare a organismului în care este nevoie de flux
sanguin mai mare, revine la normal, fără tratament.
Neuropsihiatrie
– În
program figurează şi o sesiune de interferenţă cu psihiatria. Despre ce este
vorba?
– Împreună cu colectivul de la Spitalul
Universitar de Urgenţă Bucureşti, condus de prof. dr. Ovidiu Băjenaru, ne vom ocupa de tulburările cognitive din
bolile cerebrale, este vorba de modificări ale stării psihice în diferite condiţii.
Unele cauze ţin de pompa cardiacă: dacă este un deficit de pompă, apare un
hipodebit cronic, pe care pacientul nu-l simte. În decursul anilor, structurile
neuronale sunt tot timpul prost irigate şi la un moment dat începe să apară un
declin cognitiv, scade memoria, atenţia. Alteori este o stenozare a crosei
aortei, congenitală sau arterosclerotică, sau mai sus, la nivelul carotidelor.
Există bolnavi cu ocluzie bilaterală de carotidă sau hipoplazie de o parte şi
ocluzie de cealaltă şi trăiesc normal, irigaţia se face prin arterele
vertebrale, numai dacă fac efort fizic şi debitul nu este suficient, descoperi
că au o leziune carotidiană. Apoi, mai este un etaj, poligonul Willis, cu şapte
laturi, o entitate de protecţie, de reglare a debitului sanguin cerebral în
condiţii de hipo- sau hipertensiune. Din 100 de oameni, 50 au o latură absentă,
de aceea eşti obligat să verifici poligonul când intervii pe cord, să nu apară
vreo complicaţie din cauza acestei anomalii. În operaţiile pe cord, circulaţia
extracorporală comportă două riscuri. Apar tulburări cognitive din două cauze:
scade debitul sanguin cerebral prin hipotermie, să nu sângereze în timpul operaţiei,
dar apar şi microembolii care migrează şi ajung în vasele mici. Vom discuta şi
problema microemboliilor cerebrale, detectabile prin Doppler transcranian, ce
dau semnale tranzitorii.
Terapia intensivă în neurologie
– Se
vorbeşte de terapie intensivă specifică fiecărei specialităţi. Cum stau lucrurile în neurologie?
– În terapia intensivă neurologică lucrează
neurologi, dar este nevoie şi de un intensivist cu pregătire specială pentru a
interveni, el se ocupă de 
managementul structurilor vitale cu tehnologia cea
mai non-invazivă şi mai adecvată. De exemplu, la un pacient cu AVC şi o
tensiune foarte mare trebuie să administreze labetalol (care deocamdată în
România nu există!) pentru scăderea lentă a TA, pe când în alte cazuri e mai
potrivit furosemid. La sesiunea din Conferinţă dedicată acestei teme l-am
invitat pe prof. dr. George Litarczek, cel care a introdus terapia intensivă în
România şi care s-a apropiat mult şi de neurologie.
Gastroneurologie
– În acelaşi sens, al interferenţelor, vom
avea şi conferinţă-dezbatere de gastroneurologie. Prof. dr. Alexandru Oproiu va
susţine această conferinţă ce are rolul de a descrie sindroamele pe care le ştim
şi noi, neurologii, şi de a clarifica diferenţele dintre ghidurile noastre şi
ghidurile lor. Infarctul mezenteric este o localizare mai frecventă decât ne
gândim, iar în boli vasculare generale, şi aparatul digestiv este afectat. Mai
sunt şi efectele adverse digestive ale diverselor terapii.
– Ce alte teme vor mai fi în programul
reuniunii?
– Un grup de lucrări abordează
neurochirurgia vasculară şi AVC. Avem tratament specializat, trombolitic, care
distruge trombusul deja format, în primele trei ore de la producerea AVC, dar în
cazurile de compresiune nu mai poţi interveni cu substanţe, celula moare dacă
nu intervii chirurgical: faci o secţiune şi decomprimi ţesutul cerebral. În
SUA, aşa cum aminteam mai devreme, este vorba despre o reţea naţională de urgenţe
neurovasculare, de telestroke, dirijată prin centrele stabilite; fiecare
unitate este dotată cu mijloc de transport la cel mai apropiat centru unde se
face tromboliza. Aşa poţi salva uneori 40 de vieţi din o sută. E o terapie
importantă, cu risc asumat, care are şi contraindicaţii. La noi, populaţia nu
ajunge de cele mai multe în primele trei ore pentru că sistemul de alarmare nu
este bine pus la punct. Nu avem decât câteva centre în care se poate practica
tromboliza. La aceste conferinţe se mai adaugă una foarte importantă, legată de
moartea cerebrală şi implicit de donarea de organe pentru transplant. Printre
criteriile morţii cerebrale este şi linia izoelectrică EEG. Profesorul Florin
Amzica, din Canada, invitat la conferinţă, a constatat, în cercetări la
animale, existenţa unor vârfuri (spike-uri) pe EEG, dincolo de linia
izoelectrică şi vom discuta explicaţiile şi implicaţiile descoperirilor sale.
Demersuri optimizate
– Concluzionând,
ce beneficii preconizaţi să aducă această conferinţă?
– În
ansamblu, sunt premise să aibă un nivel ştiinţific foarte bun, oamenii să
dezbată, cum am văzut peste hotare, aceste subiecte de mare interes. Primul
lucru pe care îl vom obţine va fi difuzarea informaţiilor noi, posibilă prin
volumul cu rezumate, de peste 200 de pagini. Apoi, specialiştii vor cunoaşte
tehnologii noi, pe care deocamdată le folosim doar noi, aici, în Institut. Urmărim
să optimizăm cheltuielile, cu rezultate la fel de bune, pe baza unei cunoaşteri
complete a bolnavului, în servicii de terapie intensivă specifică. Sunt
demersuri pe care le fac pentru introducerea precisă a elementelor de prevenţie
în condiţiile ţării noastre. Tinerii, generaţia viitoare de specialişti trebuie
să înţeleagă faptul că ştiinţa, medicina sunt într-o continuă dinamică şi să ţină
pasul cu actualitatea.
.jpg)
