Atitudinile terapeutice
postoperatorii în protezarea sau plastia mitrală sunt încă diferite, în funcție
de protocoalele diferitelor echipe chirurgicale și de procedeele operatorii
folosite. Observații realizate încă din 1984 sugerau că anticoagularea, în
cazul bioprotezelor aortice și mitrale, nu aducea beneficii pe termen lung
decât în cazuri specifice, cu risc emboligen crescut. Într-un articol din J
Heart Valve Dis (1998), Goldsmith et al. constatau, după observarea timp de
cinci ani a pacienților cu implant de valvă aortică porcină, că rata
evenimentelor tromboembolice sau de degradare structurală a valvei nu era
semnificativ mai mare la cei care au primit numai aspirină, față de cei cu
tratament anticoagulant. În Circulation (1998), Moinuddeen et al.,
studiind un eșantion de 185 de pacienți care au fost urmăriți pe o perioadă de
aproximativ nouă ani, concluzionau că anticoagularea nu este necesară după
protezare valvulară aortică biologică, concluzie ce a fost validată abia după
14 ani în ghidurile europene.
Apariția noilor procedee minim
invazive în chirurgia valvulopatiei mitrale – practicate cu succes și de noi,
la Spitalul European Polisano Sibiu – a adus beneficii pacienților atât în
perioada imediat postoperatorie, cât și pe termen lung. Chirurgia mitrală minim
invazivă (MIMS) și plastia valvei mitrale permit o mobilizare rapidă a
pacientului, tratamentul anticoagulant folosit pentru tromboprofilaxia venoasă
fiind de scurtă durată, ceea ce duce la reducerea complicațiilor hemoragice
postoperatorii. Pacienții fără factori de risc embolic și în ritm sinusal vor
continua tratamentul antiagregant, evitând combinarea cu anticoagulante,
reducând astfel riscul evenimentelor hemoragice.
La pacienții cu indicație obligatorie
de tratament anticoagulant la care s-a efectuat intervenție minim invazivă și
au fibrilație atrială, se recomandă folosirea noilor anticoagulante orale
(rivaroxaban), evitând supunerea pacienților la controale repetate ale
coagulării (INR), ce implică o serie de costuri suplimentare și apelarea
permanentă a medicului pentru modificarea dozelor în funcție de rezultat.
Prezentarea cazului
Din cazuistica clinicii noastre,
am ales doi pacienți care au beneficiat de plastie mitrală minim invazivă.
Primul caz este al unei femei în
vârstă de 62 de ani, cu dispnee accentuată la eforturi mici de aproximativ șase
luni; pre- și postoperator în ritm sinusal. Ecocardiografic se documentează
criteriile pentru insuficiența mitrală degenerativă severă. Se efectuează
plastie mitrală minim invazivă, pacienta fiind tratată după externare numai cu
antiagregant. Evoluția clinică și ecografică a fost fără complicații la un an.
Al doilea caz este al unei femei
în vârstă de 68 de ani, cu insuficiență mitrală severă, insuficiență
tricuspidiană severă, fibrilație atrială permanentă. Ecocardiografic se observă
regurgitare mitrală degenerativă (fig. 1),
cu ruptură de cordaj secundar
la nivel de P2, AS mărit. Chirurgical, se practică dubla plastie valvulară
mitrală și tricuspidă prin abord minim invaziv videoasistat de tip Heart Port,
cu evoluție clinică postoperatorie favorabilă. Ecocardiografia postoperatorie
arată plastiile mitrală și tricuspidă normofuncționale (fig. 2).
Postoperator, se administrează enoxaparină și aspirină pentru o săptămână, pe
parcursul internării, apoi, la externare, se recomandă tratament cu
rivaroxaban. Evoluția clinică și ecografică a fost favorabilă, fără evenimente
nedorite la șase luni de la intervenție.
Discuții
Noile tehnici minim invazive
videoasistate în chirurgia valvulară, asociate cu noile molecule
anticoagulante, permit simplificarea protocoalelor postoperatorii, reducerea
complicațiilor în tratamentul pe termen lung și ameliorarea calității vieții
pacienților.
Pacienții cu valvulopatie mitrală
asociată sau nu cu insuficiență tricuspidiană pot beneficia, la Centrul de boli
cardiovasculare al Spitalului European Polisano, de o plastie valvulară minim
invazivă videoasistată. Evitarea sternotomiei mediane va duce la o scurtare a
duratei de spitalizare și a disconfortului operator, precum și la o recuperare
postoperatorie mult mai rapidă, cu un rezultat estetic net superior (fig. 3).
La externare, pacienții în ritm
sinusal necesită doar tratament antiagregant, în timp ce pacienții în fibrilație
atrială vor fi tratați cu una din noile molecule anticoagulante.
În prezent, mortalitatea, rata
incidentelor embolice, a infecțiilor postoperatorii și a complicațiilor majore
la pacienții care au beneficiat de o chirurgie mitrală minim invazivă în instituția
noastră sunt zero.
