Aproximativ o treime dintre pacienţi decedează din această cauză. Este considerată o boală rară, cu o epidemiologie greu de stabilit și cu predominanţă la sexul feminin.
Heterogenitatea tabloului clinic și simptomatologia nespecifică fac ca diagnosticul de certitudine să fie stabilit abia după doi-trei sau mai mulţi ani de evoluţie a bolii. Există două mari forme: limitată (sindromul CREST) sau difuză. Principalele fenomene care stau la baza etiopatogeniei acestei afecţiuni sunt fibroza difuză și obstrucţia microvascularizaţiei. Destul de frecvent, debutul bolii este marcat de apariţia fenomenului Raynaud.

Soluţii pentru fibroza pulmonară

Studiul SENSCIS, cel mai mare de acest gen, a evaluat eficacitatea și siguranţa nintedanib, un inhibitor de tirozin-kinază pentru pacienţii cu scleroză sistemică și boală interstiţială pulmonară.

Prof. dr. Oliver Distler este șeful Departamentului de reumatologie din cadrul Spitalului Universitar din Zürich și investigator principal în studiul SENSCIS. În interviul pe care ni l-a acordat, vorbește despre această nouă opţiune terapeutică și despre impactul asupra supravieţuirii pacienţilor. Profesorul subliniază că sclerodermia este o afecţiune cu un tablou clinic extrem de heterogen. Pacienţii pot descrie ca simptomatologie de la dispnee, astenie până la ulcere digitale sau scăderea forţei musculare.
Putem preveni instalarea sclerodermiei sistemice?
Putem preveni progresia bolii, însă prevenţia bolii în sine reprezintă o ipoteză pe care plănuim să o investigăm în următorii ani. De exemplu, știm că în poliartrita reumatoidă, atunci când tratăm pacienţii care au autoanticorpi pozitivi (factorul reumatoid pozitiv, de exemplu), primul semn al bolii este reprezentat de artralgii. Dacă îi tratăm, se poate preveni apariţia sau extensia bolii. Ipoteza aceasta ne spune că același lucru ar putea fi valabil și în scleroza sistemică, dar și în alte boli autoimune. Trebuie să înţelegem care sunt factorii de risc care predispun la instalarea bolii și dacă putem interveni. Însă aceasta este doar o ipoteză știinţifică și necesită testare. Știu că există chiar o serie de studii în derulare care au ca obiectiv testarea acestei ipoteze și poate că în câţiva ani vom ști cu siguranţă adevărul.
Există o predispoziţie pentru asocierea mai multor boli autoimune în sclerodermie?
Știm că asocierea mai multor boli autoimune este destul de frecvent întâlnită. Un pacient diagnosticat cu o boală autoimună are o susceptibilitate mai mare de a dezvolta alte boli autoimune faţă de populaţia generală. Însă nu este o regulă ca toţi pacienţii cu o patologie autoimună să dezvolte și alte patologii de acest tip. Tiroidita Hashimoto este foarte frecvent întâlnită la pacienţii cu sclerodermie. Apoi se poate întâlni și colangita biliară primitivă corelată cu sclerodermia limitată. De asemenea, alţii pot asocia poliartrită reumatoidă sau lupus eritematos sistemic. Nu există dovezi cum că diabetul zaharat de tip 1 ar fi asociat sclerodermiei.
Poate influenţa negativ tratamentul sclerodermiei alte boli autoimune?
Câteodată este necesară administrarea de corticosteroizi, care în sclerodermie pot determina injurie renală. În general evităm să îi administrăm, însă există situaţii în care sunt absolut necesari. De asemenea, la pacienţii cu diabet zaharat există efecte adverse în cazul acestui tratament. Însă, în general, toţi agenţii imunosupresivi administraţi în sclerodermie pot fi benefici și pentru celelalte boli autoimune asociate.
Ce este și cum acţionează nintedanib?
Nintedanib este un inhibitor de tirozin-kinază. Sunt ţintiţi mai mulţi receptori de tirozin-kinază, medicamentul penetrează membrana celulară și se atașează de o anumită regiune a receptorului și apoi inhibă semnalizarea celulară. Trei dintre cei mai importanţi astfel de receptori sunt: VEGF (vascular endotheliat growth factor), FGF (fibroblast growth factor) și PEGF (platelet-derived growth factor). Toţi aceștia au fost legaţi de fibroza din sclerodermie, dar și din alte boli fibrozante. Aceasta este acţiunea moleculară a medicamentului. Odată trecut de membrana celulară, a fibroblastului, spre exemplu, se leagă de receptorul de tirozin-kinază, blochează semnalizarea și inhibă procesul de fibroză pentru că activitatea acestor receptori contribuie la procesul de fibroză.

Management multidisciplinar

Cum sunt evaluaţi pacienţii în clinica dv.?
În Zürich avem un program special de evaluare. Se realizează un screening obișnuit într-o singură zi.

Pacientul vine dimineaţa și trece pe la cardiologie, pneumologie, radiologie, iar în cursul după-amiezii, după încheierea acestor investigaţii, analizăm concluziile. Rezultatelor testelor de sânge prelevate în cursul dimineţii le avem gata după-amiaza. Putem examina pacienţii și le dăm o informaţie condensată despre progresia bolii și despre ce intervenţii putem efectua. În cazul în care există ceva neclar, spre exemplu, o neclaritate la nivel pulmonar, avem întruniri multidisciplinare unde discutăm cu pneumologul sau cardiologul, gastroenterologul, după caz. Avem și un program de internări, de regulă, de trei zile, dedicat pacienţilor aflaţi într-o stare mai gravă sau care nu pot veni la acea evaluare de o zi pentru că poate stau la o distanţă foarte mare de spital sau din alte motive, sau nu se pot mișca atât de repede între consulturile multidisciplinare pe care le efectuăm în acea zi.
Care sunt cele mai de temut complicaţii în sclerodermie?
Sclerodermia este o boală dramatică și are cea mai ridicată rată a mortalităţii. Cele mai frecvente cauze de mortalitate sunt complicaţiile pulmonare sau cardiace – 70% dintre cauzele de mortalitate din sclerodermie sunt legate de afectarea pulmonară, fibroza pulmonară, în cea mai mare parte. Apoi, într-o proporţie mai mică, este vorba de cauzele cardiace, gastroenterologice etc. Dacă pacienţii prezintă anumiţi autoanticorpi, precum autoanticorpii anti-ARN polimerază III, aceștia pot fi asociaţi cu apariţia anumitor neoplazii.

NOUTĂŢI ÎN CERCETARE

Pentru a crește calitatea vieţii și supravieţuirea pacienţilor, cercetătorii au conceput noi tratamente.

Dr. Susanne Stowasser este șefa Departamentului de cercetare în medicină, segmentul de boli respiratorii la Boehringer Ingelheim. Ea a absolvit Universitatea din München în 1998, apoi a fost intern la Spitalul Universitar din München, în cadrul Departamentului de cardiologie și pneumologie în 2006. A devenit consultant medical la Boehringer Ingelheim în 2010.

Cum putem explica efectul benefic al nintedanibului la pacienţii cu sclerodermie?
Această moleculă inhibă multiplii receptori de tirozin-kinază, dar și nonreceptori de tirozin-kinază. Noi considerăm că dacă blocăm acești receptori se inhibă căile de semnalizare implicate în procesul de fibroză. Interesant este că, pe lângă efectul antifibrotic, există și unul de tip antiinflamator (via Lck, în modelele preclinice). De asemenea, avem dovezi preclinice că ar fi implicat în remodelarea vasculară. Aceste mecanisme credem că sunt implicate în efectele clinice pe care le-am văzut în studiul SENSCIS.
Deci ţinta principală este fibroza...
Scleroza sistemică este boală iniţiată la nivel microvascular, la nivel endotelial. Trigerii (evenimentele amplificatoare) sunt diferiţi în această afecţiune sau alte boli ale ţesutului conjunctiv, comparativ cu fibroza pulmonară idiopatică. Însă mecanismele care stau la baza remodelării fibrotice sunt similare, în esenţă (migrarea fibroblastelor, proliferarea acestora, activarea acestora). Acest proces diferă în funcţie de organul implicat, însă este similar în fibroza pulmonară idiopatică și boala pulmonară interstiţială din scleroza sistemică.
Care sunt markerii de prognostic în sclerodermie?
Din păcate, nu știm exact. Știm la nivel populaţional că acei pacienţi care au imagistic fibroză mai extinsă au un prognostic mai prost faţă de ceilalţi. Știm că cei care au anticorpi antitopoizomerază (ATA) pozitivi sunt cei cu un risc mai mare de boală pulmonară interstiţială. Ceea ce vedem în analiza specifică a unor subgrupuri – am analizat pacienţii cu ATA pozitivi comparativ cu cei cu ATA negativi, extensia fibrozei pe imagistică – a fost că există un efect similar al tratamentului la toţi acești pacienţi, indiferent de caracteristici. Identificarea pacienţilor care ar avea cel mai mare beneficiu al tratamentului cu nintedanib reprezintă marea provocare.

Indicaţii și contraindicaţii

Este nintedanib indicat și în cazul gravidelor?
Nintedanib este un medicament cu efecte teratogene, ceea ce înseamnă că există reguli stricte pentru contracepţie. Acest lucru este deja stabilit în prospect. Nintedanib este eliminat în cea mai mare proporţie prin excreţie biliară, mai puţin de 1% este excretat renal. Avem date că la un eRFG de până în 30 ml/min/1,73m2 nu există acumulare și nici nevoia de a reduce doza.
Cum vedeţi viitorul tratamentului sclerozei sistemice?
Acum cinci ani, în 2014, eram în aceeași situaţie cu tratamentul IPF (fibroza pulmonară idiopatică). În IPF, viitorul înseamnă un tratament combinat, similar a ceea ce s-a întâmplat cu hipertensiunea pulmonară. Același lucru îl văd și pentru scleroza sistemică. Odată cu acest studiu cu rezultate pozitive, sper că se va crea un moment oportun pentru a stimula cercetarea și consider că și în cazul sclerozei sistemice se va ajunge la un tratament combinat. De altfel, acest lucru se vede și în SENSCIS, pentru că 50% urmau un tratament de fond cu micofenolat mofetil.
Care sunt costurile acestui tratament în sclerodermie?
Nintedanib este deja aprobat pentru IPF, deci este deja pe piaţă la un anumit preţ. Bineînţeles, criteriile de decontare diferă, în funcţie de ţară. Cel mai important este să primim aprobare pentru nintedanib la pacienţii cu scleroză sistemică și afectare pulmonară interstiţială și apoi vom vedea și preţul.

Joep Welling: Dr. Google mi-a zis că o să mor a doua zi

Joep Welling, pacient din Olanda, a fost diagnosticat cu sclerodermie în 2010, însă primele simptome le-a sesizat încă din 2007.
De asemenea, acesta a fost diagnosticat cu diabet zaharat de tip 1 încă de la vârsta de 15 ani, vitiligo și tiroidită Hashimoto.
Gândirea pozitivă a fost arma care l-a ajutat pe Joep să lupte cu această afecţiune. Este membru al boardului FESCA (Federation of European Scleroderma Associations) și președinte al NVLE (organizaţia olandeză a pacienţilor cu sclerodermie). Înainte de diagnosticul de sclerodermie a lucrat o bună perioadă ca asistent medical, apoi a încercat alte meserii, însă, din cauza fatigabilităţii extreme, a trebuit să renunţe la orice loc de muncă. Are norocul de a fi susţinut de statul olandez – persoanele aflate în incapacitate de muncă primesc 70% din ultimul salariu avut.
Sclerodermia l-a determinat să își modifice stilul de viaţă. Joep locuiește acum cu soţia sa într-un apartament la parter, amenajat special pentru ca acesta să se miște cât mai ușor.

Cum s-a schimbat viaţa dv. de la diagnosticare?
Iniţial am considerat că fatigabilitatea resimţită era cauzată de diabet, însă nu aceasta era cauza. Apoi a fost stabilit diagnosticul de scleroză sistemică și am găsit explicaţia stărilor de fatigabilitate, a asteniei fizice permanente. Mă duceam obosit seara la culcare și mă trezeam la fel de obosit dimineaţa. Acum trebuie să-mi fac în fiecare dimineaţă seria de exerciţii pentru a putea să mă mișc. Aceasta este principala problemă: începutul unei zile.
Cum se desfășoară o zi obișnuită?
În fiecare dimineaţă mă așez pe podea, îmi întind umerii, îmi îndoi genunchii timp de 8-10 minute. Apoi îmi iau medicamentele, îmi fac igiena zilnică și abia după aceea îmi iau medicamentul pentru tiroidă, pentru că nu-l pot combina cu alte tipuri de medicamente. După toate acestea, iau micul dejun și îmi văd de lucrurile pe care le am de făcut în ziua respectivă. În general sunt activ, ies din casă, începând cu ora 11.
Sunteţi mulţumit de sprijinul oferit de medici?
Înainte de diagnosticul de sclerodermie am lucrat ca asistent în cadrul unui spital. Datorită trainingului pe care îl am în domeniu, știu ce trebuie să urmăresc. Eu merg la control în cadrul unui spital, pentru a monitoriza toate afecţiunile pe care le am. În decursul unei luni merg la patru specialiști. Întotdeauna am putut să comunic cu medicii și să întreb tot ce vreau.
Sunteţi implicat în mai multe asociaţii dedicate pacienţilor. Cât de importante sunt acestea?
Asociaţiile de pacienţi sunt foarte importante pentru că pot oferi informaţii corecte. Am fost președinte al organizaţiei olandeze a pacienţilor cu boli autoimune pentru o scurtă perioadă și am învăţat că educaţia pacienţilor reprezintă un punct-cheie. Însă trebuie să ai grijă cu acest element pentru că nu trebuie să îi sperii. De exemplu, când l-am consultat pe „doctorul Google”, informaţiile pe care le-am primit au fost că voi muri a doua zi. Nu vreau să văd informaţii negative, vreau să știu ce este posibil și ce nu. De aceea sunt activ în comisiile pentru pacienţi și în partea de cercetare.
Ce sfaturi le daţi celorlalţi bolnavi cronici pentru ca tratamentul să fie eficient?
Un tratament va fi eficient dacă îţi cunoști propriul organism și știi ce se întâmplă cu tine. I-aș sfătui ca înainte să meargă la reumatologul curant să facă o listă scurtă și să întrebe lucrurile prioritare care le sunt necesare.