Durerea este o problemă de sănătate publică Între țările dezvoltate și cele în curs de dezvoltare există disparități semnificative și inacceptabile privind accesul la tratamentul pentru ameliorarea durerii. În țările în curs de dezvoltare, medicamente recomandate la nivel internațional ca indispensabile în tratarea durerii moderate și severe sunt puține și dificil de accesat de către pacienți. Organizația mondială a sănătății (OMS) estimează că cinci miliarde de oameni trăiesc în țări cu acces redus sau fără acces la medicamente pentru durere, din care 5,5 milioane de pacienți cu cancer în stadiu avansat și milioane de alte persoane care suferă de boli acute în stadiu terminal. Se estimează că 80% din pacienții cu cancer în fază terminală au dureri moderate sau severe din cauza accesului inadecvat la medicație (1). Care este răspunsul sistemelor de sănătate?

SUA au elaborat în 2016 strategia națională pentru durere (2), care vizează prevenția, managementul, educația și cercetarea în domeniul durerii, cu focus pe durerea cronică. Obiectivele vizează: aspecte epidemiologice, precum stabilirea prevalenței durerii cronice în țară prin utilizarea unor baze de date computerizate; creșterea numărului serviciilor pentru terapia durerii pe întreg teritoriul țării; îmbunătățirea comunicării dintre profesioniști, pacienți și aparținători; acces la medicația pentru durere, inclusiv găsirea strategiilor adecvate de rambursare a costurilor legate de terapia durerii; dezvoltarea și diseminarea competențelor și cunoștințelor legate de managementul durerii prin dezvoltarea unui portal educațional accesibil profesioniștilor, pacienților și aparținătorilor; stabilirea și colectarea unor indicatori vizând serviciile oferite în domeniul terapiei durerii, utilizarea medicamentelor pentru durere, procedurile intervenționale și spitalizările.

Modelul de management al durerii propus în strategie are patru trepte, în funcție de complexitatea problemelor de durere ale pacientului: autoîngrijire (treapta 1), abordare prin medicina primară (treapta 2), iar treptele 3 și 4 vizează intervențiile serviciilor specializate de terapia durerii (3).

Recent, în standardele naționale de acreditare a spitalelor din Romania s-au introdus cerințe specifice de evaluare, înregistrare, monitorizare și tratament al durerii („Îngrijirea paliativă se adresează pacienților cu boli cronice progresive și familiilor și urmărește îmbunătățirea calității vieții acestora prin ameliorarea suferinței. Nevoile de îngrijiri paliative la pacienții cu boală cronică progresivă sunt identificate prompt și se iau măsuri adecvate. Durerea și celelalte simptome specifice bolilor cronice progresive sunt controlate prin metode adecvate”) (4). Important este ca ea să fie transpusă de spitale în practica de zi cu zi, nu doar sub forma unor rapoarte în momentul trecerii prin acreditare.

În plus, foaia de observație clinică generală în îngrijiri paliative propusă în 2016 de Hospice „Casa Speranței” pentru a fi adoptată la nivel național pentru serviciile de îngrijire paliativă are o pagină specială dedicată evaluării durerii care se finalizează cu un diagnostic complex de durere (5).

În România există inițiative în domeniul terapiei durerii prin activitatea unor asociații profesionale de profil, prin organizarea de instruiri ale profesioniștilor în terapia durerii (6). Un proiect recent aprobat de International Association for the Study of Pain (IASP) prevede instruirea a 100 de medici de familie din regiunea nord-est în terapia durerii pentru pacienții cu cancer, crearea unui suport educațional în format electronic și printat și a unui site educațional pentru medicii de familie până în iulie 2017 (7).

Există și hotărâri de guvern contradictorii vizând prescrierea opioidelor pentru pacienții din ambulatoriu. Astfel, normele legii opioidelor din 2005 (8) prevăd dreptul fiecărui medic cu autorizație de liberă practică de a prescrie medicație opioidă și de a-și asuma responsabilitatea pentru actul medical prestat. („Prescripția medicală pentru preparatele stupefiante și psihotrope poate fi emisă, pentru tratamentul în ambulatoriu, de medici în scop medical, oricărui pacient, indiferent de natura bolii lui, dacă medicul consideră necesar preparatul respectiv ca tratament. Responsabilitatea pentru aprecierea necesității și legitimității utilizării în actul medical a acestor preparate, precum și pentru prescrierea lor corespunzătoare, revine în totalitate medicului care face prescrierea.”) Însă hotărârea de guvern apărută după doi ani (HG 720/2007) și care aprobă lista medicamentelor de care beneficiază asigurații permite inițierea gratuită a terapiei opioide doar de către oncologi (9).


OMS recomandă terapia în trepte a durerii


Preocuparea pentru managementul adecvat al durerii în cancer este reflectată de documentele elaborate de OMS (10) în care sunt propuse modele pentru managementul durerii atât la adulți, cât și la copii. Scara de analgezie OMS și-a dovedit eficiența ca model de tratare a durerii în funcție de intensitatea acesteia într-un studiu prospectiv efectuat timp de zece ani pe un lot de 2.118 pacienți, din care 84% au avut durerea controlată sau ameliorată semnificativ utilizând acest model de management al durerii (11).

Tabelul 1. Doze zilnice maxime antialgice – treptele I și II – scara de analgezie OMS
Medicament	Treaptă scară analgezie OMS	Doza maximă zilnică	Observații
Paracetamol	I	4-6 g	Doze mai mici în disfuncții hepatice max 2 g/zi
Diclofenac	I	150-200 mg
Ibuprofen	I	2,4-3,2 g
Algocalmin	I	4-6 g
Piroxicam	I	20-40 mg	Inițiere 40 mg, apoi 20 mg/zi
Naproxen	I	1-1,1 g
Indometacin	I	150 mg
Tramadol	II	400-600 mg
Codeină	II	240-360 mg
Dihidrocodeină	II	240-360 mg

Scara de analgezie OMS prevede tratamentul în trepte în funcție de intensitatea durerii. Durerea este clasificată în funcție de intensitatea măsurată pe o scară analog-vizuală (VAS), numerică sau descriptivă, în durere ușoară (VAS 1–3), moderată (VAS 4–6) și severă (VAS 7–10). Fiecărei grupe rezultate din această clasificare îi corespunde o clasă de medicamente ce trebuie utilizate pentru a asigura tratamentul eficient al durerii. Pentru durerea ușoară se vor utiliza antialgice neopioide (AINS și paracetamolul). Pentru durerea moderată vor fi utilizate opioidele de treapta II (codeina, dihidrocodeina, tramadolul, dextropropoxifenul, pentazocina – nu toate sunt însă indicate în tratamentul durerii). Pentru durerea severă vor fi utilizate opioidele de treapta III (aici sunt incluse morfina, oxicodona, metadona, fentanilul, hidromorfonul, buprenorfina, petidina, heroina).

Pe fiecare din cele trei trepte ale scării de analgezie OMS pot fi utilizate, alături de antialgice, și coanalgezice (medicamente care ca primă intenție nu sunt antialgice, dar care adăugate unui antialgic îi potențează efectul), dacă durerea este opioid-semiresponsivă (12). Scara de analgezie prevede și modalitatea de combinare a antialgicelor: treptele II și III nu se vor combina deoarece e vorba de medicamente care au același mecanism de acțiune – legarea de receptorii opioizi; dar treapta I se poate combina cu oricare din celelalte două trepte. Trecerea de pe o treaptă pe următoarea se face dacă durerea pacientului nu este controlată utilizând antialgicul de pe treapta respectivă la doza maximă. Tabelul 1 include doze maxime pentru principalele antialgice de treapta I sau II. Pentru opioidele de treaptă III nu există doză maximă, ci doar doza optimă eficientă, care se obține prin titrare.


Medicamentele opioide existente în România permit tratamentul corect al durerii moderat-severe la adulți


Internațional se face distincția între disponibilitatea unui medicament pe piață și accesibilitatea pacienților la acest medicament. În România, deși majoritatea preparatelor opioide sunt disponibile, există multiple bariere (educaționale, prejudecăți, legislative, financiare) care împiedică accesul pacienților la un tratament corect al durerii.

Tabelul 2 prezintă medicamentele opio­ide disponibile în România cu formele lor de prezentare. E de menționat că în continuare nu există siropuri de morfină și metadonă care sunt necesare în tratamentul copiilor cu durere, nu există metadonă injectabilă sau oxicodonă cu eliberare imediată și frecvent există discontinuități în aprovizionarea cu metadonă sau hidromorfonă a farmaciilor.

Tabelul 2. Preparate opioide în România și dozaje
Medicament	Forma de prezentare	Dozaj / um
Codeină	Comprimate	15 mg
Dihidrocodeină	Comprimate retard	30 mg, 60 mg, 90 mg
Tramadol	Comprimate / capsule cu eliberare imediată	50 mg
	Comprimate cu eliberare prelungită	100 mg, 150 mg, 200 mg
	Soluție buvabilă	100 mg/ml/40 pic
	Fiole	50 mg/ml
	Supozitoare	100 mg
Morfină	Comprimate cu eliberare imediata	10 mg, 20 mg
	Comprimate cu eliberare prelungită	10 mg, 30 mg,  60 mg, 100 mg, 200 mg
	Fiole	10 mg/ml sau 20 mg/ml
Oxicodona	Comprimate cu eliberare prelungită	10mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg
Metadona	Comprimate	2,5 mg, 5 mg, 20 mg
Fentanil	Sistem transdermic	50 micrograme/h, 75 micrograme/h, 100 micrograme/h
	Comprimate	100 micrograme, 200 micrograme, 400 micrograme, 800 micrograme
Hidromorfon	Fiole	2 mg

Stabilirea dozei eficiente a unui medicament opioid se face prin titrare


În stabilirea conduitei terapeutice este vitală stabilirea unui diagnostic corect și complet al durerii la pacientul oncologic. Diagnosticul trebuie să includă minimum: tipul de durere (nociceptivă, neuropată sau mixtă); cauza durerii (cancerul, tratamentul oncologic, alte cauze); clasificarea temporală (acută sau cronică); severitatea durerii (ușoară, moderată, severă); localizarea durerii; factori de durere greu tratabilă (durere incidentă, componenta non-fizică a durerii semnificativă, confuzie).

Un exemplu de diagnostic corect al durerii este următorul: Durere cronică nociceptivă lombară prin metastaze osoase la nivelul L2–L4, severă cu durere incidentă la mers și suferință emoțională moderată.

Acest diagnostic ne va orienta asupra tratamentului; e nevoie în acest caz de un management multimodal, care să includă: tratament etiologic (radioterapie locală, eventual tratament cu bifosfonați; atenție la riscul de secțiune medulară în caz de vertebre cu lize osoase mari); tratament simptomatic (opioid de treapta III până la intrarea în acțiune a radioterapiei); tratament de suport și consiliere psihologică; kinetoterapie.

În prescrierea tratamentului opioid există câteva reguli care trebuie respectate:
– Se prescrie antialgicul regulat – la ore fixe (în funcție de farmacocinetica fiecărui opioid).
– Se prescrie, alături de medicația regulată, și doza la nevoie, care de obicei este 1/6 din doza zilnică de opioid. Această doză este luată de pacient când apare durerea de câte ori este nevoie pe parcursul zilei, dar, în funcție de calea de administrare, intervalul dintre două doze trebuie să fie de minimum o oră la administrarea per os, de minimum 30 de minute la administrarea subcutanată și intramusculară și de minimum 15 minute la administrarea intravenoasă.
– Se prescrie medicație pentru combaterea efectelor secundare date de opioide: greață, vărsături – se tratează profilactic pentru cinci-șapte zile, apoi se oprește medicația antiemetică deoarece greața/vărsătura este un efect secundar tranzitoriu ce apare la inițierea tratamentului cu opioide și dispare la administrarea regulată; constipație – este un efect secundar permanent și de aceea pe tot parcursul tratamentului cu opioide se vor administra laxative (combinație propulsive și de înmuiere).
– Se titrează cu medicație cu eliberare imediată.
– Se preferă administrarea pe cale orală iar dacă nu se poate oral atunci se preferă administrarea subcutanată.
– Dozele se revizuiesc zilnic până la controlul durerii.
– Dacă durerea nu este suficient controlată, se cresc dozele de opioid cu 30–100% din doza zilnică anterioară.

Pentru diagnosticul exemplificat mai sus, pentru a putea iniția tratamentul opioid, este necesar să știm vârsta pacientului și să evaluăm funcția renală deoarece durerea este severă și ca atare se va alege morfina cu eliberare imediată pentru titrare, iar doza de inițiere la morfină depinde de cei doi parametri. Nu uitați: morfina se scrie pe rețeta galbenă în patru exemplare, ultimul exemplar rămâne la medic. Dacă sunteți medic de altă specialitate decât oncologie, aveți voie să inițiați tratamentul cu morfină, doar că trebuie să scrieți rețeta contra cost. Veți bifa pe formularul galben căsuța corespunzătoare și veți da pacientului doar două exemplare, iar celelalte două vor rămâne la dv. (3) „Prescripția medicală pentru preparatele stupefiante și psihotrope se emite în patru exemplare, destinate pacientului, farmaciei și, după caz, casei de asigurări de sănătate; un exemplar rămâne în carnetul de prescripții al medicului care a completat prescripția. (4) În situația în care preparatele se prescriu contra cost, exemplarul destinat casei de asigurări de sănătate se anulează și rămâne în carnetul de prescripții al medicului care a completat prescripția.” (8)

Schema de tratament va arăta după cum urmează:

A. Vârsta sub 65 de ani, funcție renală bună:
– Sevredol 10 mg, 1 cp. la patru ore;
– Sevredol 10 mg 1 cp. la nevoie;
– Metoclopramid 10 mg 1 cp. de trei ori pe zi;
– Lactuloză 15 ml o dată sau de două ori pe zi;
– +/– Diclofenac 150 mg/zi;
– Hidratare adecvată minimum 1.500 ml/zi.

B. Vârsta sub 65 de ani și funcție renală alterată:
– Se administrează aceeași doză (10 mg), dar se crește intervalul dintre doze la șase sau opt ore. Nu se administrează AINS.

C. Vârsta 65 de ani sau peste, funcție renală bună:
– Sevredol 5 mg 1 cp. la patru ore;
– Sevredol 5 mg 1 cp. la nevoie;
– Metoclopramid 10 mg 1 cp. de trei ori pe zi;
– Lactuloză 15 ml o dată pe zi;
– Hidratare adecvată minimum 1.500 ml/zi.

D. Vârsta 65 de ani sau peste, funcție renală alterată:
– Se administrează aceeași doză (5 mg), dar se crește intervalul dintre doze la șase sau opt ore;
– Nu se administrează AINS.

Dacă pacientul este în ambulatoriu, se va monitoriza telefonic a doua zi. Monitorizarea poate fi făcută și de o asistentă instruită corespunzător. Nu uitați să întrebați, pe lângă intensitatea durerii, și câte doze la nevoie a luat pacientul și dacă a experimentat efecte secundare. Dacă durerea nu e controlată adecvat, se crește doza în general cu 50%. Dacă durerea este moderată, se alege tramadol sau dihidrocodeină. Doza de start la tramadol este de 50 mg și se administrează la interval de șase sau opt ore, iar la dihidrocodeină este de 60 mg și, fiind cu eliberare prelungită, se administrează la 12 ore. Nu uitați de prescrierea dozei la nevoie pentru puseul dureros, de tratamentul antiemetic și de laxative.

Aveți în continuare un caz la care trebuie să inițiați tratamentul pentru durere. Spor!

Pacientă de 66 de ani are dureri abdominale date de un cancer ovarian cu carcinomatoză peritoneală. Durerile sunt de intensitate 5 din 10 pe scala analog vizuală. Vine la consult și vă roagă să faceți ceva pentru durerea permanentă pe care o are și o împiedică să fie activă.

Răspuns: tramadol 50 mg la opt ore; tramadol 50 mg la nevoie; metoclopramid 10 mg de trei ori pe zi; lactuloză 15 ml; +/– dexametazonă 8 mg/zi.