Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Documentar

Medicina de tranşeu

Viața Medicală
Dr. Gabriel DIACONU marţi, 17 martie 2015
   Am dat examenul de specialitate într-o dimineaţă de martie. Metodologia e ştiută, dar o readuc aminte. Structura era următoarea: probă eliminatorie scrisă, cu zece subiecte în trei ore, apoi proba de examinare orală. În particular, examenul „cu pacient“ avea binecunoscuta structură 20–20–20, adică vorbeşti cu omul 20 de minute, te gândeşti şi îţi formulezi pledoaria în alte 20 şi apoi îţi prezinţi cazul comisiei în ultimele 20 de minute. În acest ultim interval, aveai nevoie să parcurgi drumul de la semn/simptom/suferinţă subiectivă la diagnostic pozitiv, trecând prin examen clinic, paraclinic, diagnostic diferenţial. În cele din urmă, ca să poţi întruni baremul, trebuia să ai un argument terapeutic valid, corect şi complet şi să poţi închide cercul medical de evaluare. Discuţia cu membrii comisiei (cel puţin în cazul meu) a fost mai mult decât instructivă. Se împlinesc, zilele acestea, cinci ani de când sunt medic specialist.
   Practic, exclusiv şi unilateral, psihiatrie în regim privat. Nu am făcut contract cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. În viaţa mea profesională de zi cu zi mi-am păstrat structura celor 60 de minute. Astfel că, într-o zi obişnuită, văd cam opt pacienţi. Fac şi psihiatrie de legătură, deci uneori sunt nevoit să urc pe secţie să intervievez bolnavi cu alte afecţiuni, medicale sau medico-chirurgicale. Fac şi expertiză pentru eliberarea de permise auto, certificate A5 şi permise de portarmă. Aici lucrurile merg mult mai repede. Deşi normal ar fi să meargă mai încet. Dar, oricât de mult m-aş grăbi, rareori ajung la cifrele pe care le regăsesc la mulţi colegi de-ai mei încadraţi în regim contractual cu CNAS. Oficial, norma de consultaţii e de 14/zi. Sunt destui cei care văd mai mulţi decât atât. Recunosc că, de fiecare dată când mă întâlnesc cu un confrate psihiatru care face exact aceeaşi meserie, dar în relaţie cu Casa, mă simt teribil de descurajat. În primul rând, birocraţia pe care trebuie să o facă mi se pare că fură din timpul deja preţios. Apoi, ecuaţia de condiţionare, anume că eşti plătit per serviciu. De vreme ce eşti plătit per serviciu, nu contează cât timp durează ca să oferi serviciul respectiv. Apoi, plafonul de pacienţi. Ca să câştigi cât de cât rezonabil din meseria asta trebuie să vezi mult mai mulţi pacienţi decât văd eu într-o lună. Cum se descurcă? După multe conversaţii despre făcutele şi nefăcutele problemei, am ajuns la o singură concluzie: rabatul se face la timp petrecut, real, în compania pacientului.
   Evident, practicianul experimentat poate ghida rapid anamneza spre ce îl interesează. În situaţii de urgenţă, majoritatea putem identifica, relativ corect, problema majoră a omului din faţa noastră în – să zicem – zece minute. Uneori chiar mai puţin. Există diagnostice care „se văd de la uşă“. Problema, aşa cum am ajuns să o observ, nu e diagnosticul pozitiv de boală psihică. Problema – cu „p“ mare – e diagnosticul diferenţial şi cel al comorbidităţilor. Văd, în practica mea, de multe ori, „eşecuri terapeutice“ ale unor colegi. Şi nu sunt eşecuri pentru că respectivii nu au avut calitatea medicală de a trata corect şi complet pacientul. Fapt e că n-au avut timp. Timp să asculte toată povestea. Timp să întrebe de toate bolile asociate. Timp să se uite prin istoricul medical al persoanei. Timp să întrebe lucruri mai puţin obişnuite, dar care, uneori, fac toată diferenţa. Şi mă necăjesc. Pentru că, în spatele fiecărui caz ratat de alţi medici, şi o variabilă care explică într-o bună măsură turismul medical actual în România, stă timpul. Replicile pacienţilor sunt cvasipredictibile. „M-am dus, a vorbit cu mine zece minute, în rest a stat şi a scris, mi-a întins o reţetă şi gata.“ „Când mă duc la control, stau maximum cinci minute, mă întreabă cum mă simt, dacă zic bine, s-a terminat.“
   Nu generalizez, dar fenomenul e suficient de vast încât să merite discuţie. Proporţia celor care fac pelerinaj pe la diverşi medici, în regim stat/semiprivat sau privat a crescut îngrijorător, în timp ce statul de vorbă între profesionist şi client a scăzut spre un maxim minimum. Astfel că se ajunge la situaţii, spre exemplu, unde omul intră în spital şi iese doar uşor ameliorat, mult prea devreme, pentru că trebuie menţinut standardul de performanţă în sistem DRG. Sau omul merge luni de zile, uneori ani, cu răspuns parţial la medicaţie pentru că în cele cinci minute n-a apucat să spună că îl doare burta sau că îl doare capul sau că nu se odihneşte bine. Astfel că mulţi apelează la internet, la cunoştinţe, la automedicaţie, la sfatul unui farmacist de încredere. Pentru mine cel puţin, acesta nu e un standard de îngrijire. E medicină de tranşeu. E pur felcerism la care suntem obligaţi, prin presiunea pe care o exercită, de o parte Ministerul şi Casa, de altă parte numărul crescând de suferinzi raportat la cota în scădere lentă a specialiştilor din anumite specialităţi.
   Se discută de multă vreme, dar e timpul să ducem dezbaterea în concret şi să creăm Registrul naţional de psihiatrie. Să introducem cum se cuvine listele de aşteptare, astfel încât să poată avea prioritate persoanele în nevoie de timp. Să calculăm – nu doar economic ori contabil – nevoia de timp agregat pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală în România (şi nu numai, mă refer în particular la ei pentru că sunt pâinea mea de toate zilele). O spun răspicat: boala psihică aduce cea mai grea povară pe sistemul medical. Există boală psihică fără afectare somatică, nu există afectare somatică fără răspuns psihic, de multe ori patologic. Şi, în particular, bolnavul psihic are nevoie de timp să-şi spună problema. Dacă ai un depresiv melancolic cu bradipsihie severă, în cele 10–15 minute nu apucă să spună trei propoziţii ca lumea. Dacă ai un psihotic, e greu de multe ori să-ţi dai seama dacă e în prodrom sau e la punctul de-a descărca, florid, simptomatologie. Dacă ai un suicidar şi n-ai construit suficient relaţia încât să-ţi spună că are un plan, îl laşi să plece şi-apoi îl vezi la ştirile de la ora 5. Psihiatria trebuie să iasă din sistem DRG din simplul fapt că, prin tipicul problemelor cu care ne confruntăm, suntem în alt canon, unul unic în felul lui. Noi nu avem ciocănelul neurologului, n-avem stetoscop să auscultăm bolnavul şi majoritatea instrumentelor noastre (scale/interviuri) nu sunt făcute pentru mers „pe repede înainte“. Tot ce avem e iscusinţa clinică de a-l „face să vorbească“, de a-l observa semiologic suficient încât să înţelegem ce se întâmplă cu el. E obligatoriu pentru România să înceapă – şi grabnic – un program naţional funcţional pe sănătate mintală. Să avem o strategie prin care să ocrotim medicul psihiatru încât să nu-şi facă meseria în regim de batoză. Pacientul depresiv cu anxietate somatică profundă n-are voie să ajungă la noi după ce-a văzut alţi cinci medici din cinci specialităţi înconjurătoare. Atacul de panică nu se tratează la cardiolog. Şi cu siguranţă problemele legate de consumul de alcool şi substanţe care aglomerează secţiile de gastroenterologie, chirurgie şi medicină internă e obligatoriu să fie sancţionate mai mult decât paliativ sau simptomatic.
   Medicina bună va trebui să rămână în sistem 20–20–20 sau deloc. Pentru asta îţi trebuie personal, dar şi sancţiune epidemiologică, centre de legătură, ambulatorii populate şi funcţionale şi un sistem de remuneraţie adecvat, încât medicii să rămână solidari meseriei lor. Un fast-food psihiatric nu face bine nimănui, cu atât mai puţin pacientului. Cât timp medicul de cabinet va consimţi la un astfel de compromis, înseamnă, pe româneşte, că ne batem joc. Şi de breaslă. Şi de meşteşug. Şi de beneficiar.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC