Cursul a fost organizat de Societatea pentru Boala Parkinson și Tulburări de Mișcare din țara noastră, King’s College Hospital Londra, Parkinson’s Foundation Center of Excellence, Universitatea Transilvania din Brașov și Asociația Pro Neurologia. Educația pacienților și a apropiaților lor este esențială în acest scop, a atras atenția directorul cursului, conf. dr. Cristian Falup-Pecurariu (Brașov).

Ei au nevoie să știe că multe dintre simptomele pe care le prezintă pot fi cauzate de boala Parkinson sau pot preceda diagnosticul de boală Parkinson (hiposmia, depresia, tulburările de somn REM).

Folosirea chestionarului și a scalei simptomelor nonmotorii, dezvoltate de K. Ray Chaudhuri (Londra), precum și examenul clinic neurologic atent și „Parkinson’s Well-Being Map”, disponibil și pe internet în limba română, pot duce la o creștere semnificativă a acurateței diagnosticului simptomelor non-motorii.

Tulburări vegetative

Dr. Valentina Leta (Londra) a prezentat metodele paraclinice de diagnostic ale tulburărilor vegetative asociate bolii Parkinson (hipotensiune ortostatică, tulburări urinare, hipersudorație, hiperseboree, constipație, tulburări ale termoreglării și tulburări sexuale). Specialistul a definit endofenotipul Parkinson-vegetativ, care asociază atât deficite colinergice, cât și noradrenergice.

Tulburările controlului vegetativ asupra funcției cardiace au fost detaliate de prof. dr. Giovanna Calandra-Buonaura (Bologna) și exemplificate prin înregistrări video ce au evidențiat degenerarea fibrelor nervoase simpatice postganglionare periferice.

Hipotensiunea ortostatică a fost patologia cea mai discutată, având în vedere faptul că poate crește riscul de cădere și de declin cognitiv și, implicit, morbiditatea și mortalitatea.

Astfel, sunt obligatorii măsurarea tensiunii arteriale în clino- și ortostatism în perioadele de „on” și de „off” și gestionarea personalizată a fiecărui caz, luând în considerare hipertensiunea de decubit, efectul hipotensor al L-Dopei și al agoniștilor dopaminergici și interacțiunile medicamentoase.

 Somn

Tot prof. dr. Giovanna Calandra-Buonaura a prezentat tulburările multifactoriale de somn unele putând precede diagnosticul de boală Parkinson. Frecvența lor crește odată cu agravarea bolii și a dizabilității.

Pot fi prezente tulburări ale somnului cu mișcări oculare rapide (REM), treziri frecvente nocturne, care pot fi secundare mai multor fenomene, precum simptomele motorii (akinezie, rigiditate, distonie), starea de „off” nocturn, afectarea sistemului nervos vegetativ (de exemplu, tulburările urinare, cu nicturie), tulburările respiratorii (apneea de somn), sindromul picioarelor neliniștite.

 De asemenea, pot exista tulburări de somn pe timpul zilei, cu somnolență diurnă excesivă și cu atacuri de somn apărute ca efect secundar al tulburărilor de somn nocturn, ca efecte adverse al tratamentelor dopaminergice, ori secundar proceselor neurodegenerative și inversării ritmului somn-veghe. Un diagnostic atent pentru identificarea tipului de tulburare de somn este absolut necesar, în vederea unei atitudini terapeutice adecvate și eficiente.

Într-o a doua prezentare, dr. Valentina Leta s-a referit la fluctuațiile nonmotorii de tip neuropsihiatric, vegetativ și senzitiv, cu mecanisme etiopatogenice încă insuficient cunoscute.

Acestea se asociază fluctuațiilor motorii (mult mai cunoscute) induse de stimularea dopaminergică pulsatilă, nefiziologică, consecința tratamentelor specifice, în special cu L-Dopa și cu agoniști dopaminergici cu acțiune de scurtă durată. Strategiile de tratament ce folosesc produse cu eliberare cvasicontinuă, adresate simptomelor motorii, pot viza în același timp, indirect și pozitiv, și simptomele nonmotorii.

Durerea, fatigabilitatea și problemele vizuale

Durerea este prezentă în 85% dintre cazurile de boală Parkinson, uneori chiar de la debut și cu puternic impact asupra calității vieții. Tema a fost prezentată de dr. Daniel van Wamelen (Londra), de la mecanismele fiziopatologice complexe ale durerii, la diagnostic și la strategiile terapeutice dopaminergice și nondopaminergice.

Același lector propune ca, pentru formele avansate ale bolii Parkinson, tratamentele disponibile să fie alese ținând cont și de simptomele nonmotorii asociate. Este cunoscut faptul că, stimularea cerebrală profundă a nucleului subtalamic ameliorează funcțiile urinare, sexuale, cogniția, comportamentul, somnul și fatigabilitatea, în timp ce L-Dopa-carbidopa gel intestinal are efecte adiționale asupra simptomelor gastrointestinale, iar apomorfina are efecte asupra cogniției, percepției și halucinațiilor.

Prof. dr. Lăcrămioara Perju-Dumbravă (Cluj-Napoca) a abordat fatigabilitatea, per se ori asociată altor simptome nonmotorii, scalele ce pot fi utilizate pentru a putea cuantifica acest simptom și tratamentele utilizate în prezent: L-Dopa, modafinil, metilfenidat, rasagilina, memantina și kinetoterapia personalizată. Specialistul a dedicat o a doua prezentare tulburărilor vizuale prezente în boala Parkinson, adesea subdiagnosticate.

Acestea sunt reprezentate de modificări de sensibilitate la contrast, de percepție a culorilor, de percepție vizuospațială (prin deficit dopaminergic la nivel retinian) sau de oculomotricitate, de mișcare a pleoapelor, de blefarospasm.

Iluziile și halucinațiile vizuale sunt simptomele vizuale cel mai frecvent descrise de pacienți, apărute în evoluția bolii sau drept complicații ale tratamentelor dopaminergice specifice și, ca urmare, sunt cel mai des tratate. Este nevoie de investigații oftalmologice în momentul diagnosticului, dar și pe parcursul evoluției bolii, așa cum este utilă și monitorizarea presiunii intraoculare.

Cogniție și disfuncții urinare

Domeniul vast al tulburărilor cognitive din boala Parkinson a fost abordat de șef lucrări dr. Gabriela Mihăilescu (București). Aceste complicații pot surveni după cel puțin un an de la diagnosticul pe criterii clinice motorii al bolii Parkinson și au o frecvență în creștere pe parcursul evoluției bolii. Astfel, după minimum 10 ani de la diagnostic, 50-80% dintre pacienți pot dezvolta demență.

Pacienții cu forme de boală predominant rigido-akinetice sunt mai predispuși la apariția tulburărilor cognitive, alți factori predispozanți fiind: vârsta, severitatea simptomelor motorii, prezența halucinațiilor, somnolența diurnă excesivă, instabilitatea posturală și tulburările de mers.

Lectorul a insistat asupra elementelor care fac diferența clinic, dar și paraclinic între diferitele tipuri de demențe, făcând diagnosticul diferențial cu cele mai frecvente tipuri (demența din boala Alzheimer, demența vasculară, demența cu corpi Lewy).

Demența cu corpi Lewy și demența din boala Parkinson au foarte multe elemente comune (disfuncție executivă, tulburări vizuospațiale, halucinații, tulburări de somn REM), mai puțin apariția în timp a acestora. Pentru ambele tipuri, rivastigmina este tratamentul de elecție, cu nivel A de recomandare.

Tulburările urinare din boala Parkinson – de retenție a urinei, de golire a vezicii urinare sau mixte – au fost abordate de dr. Gabriela Mihăilescu în cadrul unui al doilea curs. Aceste simptome apar frecvent, de obicei după patru-șase ani de la instalarea simptomelor motorii.

Ele trebuie recunoscute și considerate parte a tabloului clinic al bolii Parkinson și necesită tratamente personalizate, mai ales că însăși medicația antiparkinsoniană poate induce tulburări urinare. Comorbiditățile pot fi gestionate mai ușor de o echipă multidisciplinară.

Importanța educației pentru pacient și aparținători

Strategiile medicului din ambulatoriul de specialitate în diagnosticarea simptomelor nonmotorii din boala Parkinson au fost prezentate de dr. Alina Roxana Verzea (Târgu Mureș). Medicul a subliniat utilitatea folosirii unor jurnale și a unor scale specifice simptomelor asociate bolii, utilitatea discuțiilor cu pacienții, dar și cu persoanele care îi îngrijesc.

Aceste persoane au nevoie de educație medicală pentru o mai bună cooperare cu medicul în administrarea corectă a tratamentelor, în ceea ce privește dozele și orarul, în respectarea unui regim alimentar și a unui stil de viață corespunzător. Sfaturile practice legate de prescripția medicației concomitente au fost foarte apreciate.

Cursul a avut un grad înalt de interactivitate și de aplicabilitate practică, prin prezentările video ale unor cazuri clinice ale cursanților, prin judecarea în cadrul unor grupe de lucru a conduitei terapeutice a două cazuri clinice complexe, cu simptome nonmotorii, prin discuții și schimburi active de păreri între participanți și lectori.