Gabriel
M. Gurman
(Omer, Israel) lucrează la Spitalul Universitar Mayanei HaYeshua din
Bnei Brak, Israel, în calitate de director al departamentului de
ATI.
Este președintele Societății europene de tehnologie și
computerizare în anestezie și terapie intensivă (ESCTAIC) și
redactorul șef al buletinului Societății europene de anestezie
(ESA). A fost profesor la Universitatea Ben Gurion din Beer Șeva
(Israel)
De câțiva ani buni, o parte a
responsabilităților mele profesionale în spitalul în care activez
se concentrează pe buna funcționare a cabinetului de examen
preanestezic. Cabinetul, existent în toate spitalele generale
israeliene, a fost creat cu scopul de a examina și evalua din timp
pacientul chirurgical sau candidatul la o investigație sub sedare
și, în felul acesta, de a depista acele situații clinice care
necesită o lărgire a gamei investigațiilor preanestezice, precum
și un eventual consult al unor specialiști din diverse domenii, cum
ar fi cardiologia, pneumologia, neurologia etc. În mod normal (și
poate paradoxal), cazurile de diabet tratat și echilibrat din
punctul de vedere al glicemiei par a nu reprezenta o indicație
absolută de trimitere a pacientului către cabinetul de
preanestezie. Un diabetic corect tratat și fără manifestări
evidente de complicații provocate de această maladie va fi încadrat
în categoria cazurilor lipsite de pericolul unor incidente sau
accidente perioperatorii. Cele două cazuri pe care le voi prezenta
foarte pe scurt infirmă în mod clar această superficială
atitudine în fața pacientului diabetic.
Primul caz este un pacient diabetic
aflat sub tratament hipoglicemiant de aproape 20 de ani, investigat
de medicul ATI în vederea unei artroplastii de șold. După o
discuție cu pacientul și un atent examen clinic, hotărârea
anestezistului e de a efectua o anestezie rahidiană combinată cu
una epidurală, cu scopul prelungirii tratamentului durerii în
perioada postoperatorie. Intervenția chirurgicală și anestezia se
derulează fără incidente, dar a doua zi pacientul se plânge de o
evidentă reducere a forței musculare în membrele inferioare,
însoțită de parestezii la acest nivel. Un examen electromiografic
al conductivității nervoase decelează o semnificativă pierdere
axonală, cu semne de denervare extensivă a musculaturii distale în
ambele membre inferioare. O evaluare suplimentară după câteva luni
indică absența unei îmbunătățiri din punct de vedere
neurologic.
Al doilea caz e cel al unei paciente
diabetice tratate în ultimii ani cu medicație hipoglicemiantă și
stabilizată din punctul de vedere al nivelului glicemiei și al
hemoglobinei A1C. Pacienta urmează să fie supusă unei
histerectomii totale pentru un miom gigant uterin. Examenul
preanestezic decelează o formă incipientă de insuficiență renală
cronică și, în plus, o tahicardie sinusală explicată de emoția
pacientei provocată chiar de planificarea pentru operație. Inducția
anesteziei generale decurge fără incidente, dar un sfert de oră
mai târziu apare o severă bradicardie care nu răspunde la
administrarea de atropină, urmată de stop cardiac resuscitat cu
succes prin administrarea de adrenalină și masaj cardiac închis.
Ce
au în comun cele două cazuri?
În ambele cazuri e vorba de pacienți
suferind de diabet zaharat tip 2. În realitatea de zi cu zi,
proporția suferinzilor de această maladie e în continuă creștere.
Accesul la alimentația bogată în calorii e însoțit din ce în ce
mai frecvent de obezitate, iar cazurile de sindrom metabolic
(incluzând hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia,
obezitatea și diabetul) au devenit „banale” în cabinetul
oricărui medic de familie sau internist. În același timp, în
țările dezvoltate economic, media de vârstă e în permanentă
creștere, ceea ce face ca pacientul diabetic să-și continue
existența mulți ani după diagnostic, și în felul acesta se
înmulțesc pericolele diverselor complicații ale diabetului:
cardiovasculare, oculare, renale, neurologice. În această situație,
frecvența indicațiilor de anestezie pentru intervenții
chirurgicale sau pentru investigații ce necesită diverse grade de
sedare este și ea în continuă creștere.
Medicul ATI care evaluează
preoperator pacientul sau pacienta cu diabet ia în considerare
ambele aspecte importante ale maladiei: stabilizarea nivelului
glicemiei și corecta evaluare a eventualelor complicații majore
care pot afecta actul anestezic. Dar, de multe ori, noțiunea de
neuropatie diabetică (ND) este ignorată sau, în cel mai bun caz,
minimalizată.
Cele două cazuri descrise succint
mai sus sunt de fapt rezultatul neaprofundării noțiunii de ND și,
implicit, al absenței acelor simple măsuri ce trebuie luate pentru
depistarea cazurilor de ND și prevenirea accidentelor și a
complicațiilor legate de existența acestei patologii.
Aspecte
clinice legate de actul anestezic
Diabetologii și neurologii împart
ND în două mari categorii: cea senzorimotorie și disfuncția
autonomă. Acestea au un numitor comun, dar manifestările clinice
sunt complet diferite. Cu toate acestea, în ambele cazuri ele pot
apărea în forme subclinice și de aici pericolul ignorării
existenței unor asemenea complicații ale diabetului.
ND de tip senzorimotor apare după un
număr de ani de la depistarea maladiei diabetice, mai ales la
diabeticii neechilibrați. Ea afectează în mod special membrele
inferioare, provocând apariția de fenomene de hiperestezie și
dizestezie. Unii autori împart aceste simptome în „pozitive”
(durere, parestezii, sensibilitate aberantă la stimuli externi) și
„negative” (pierderea percepției senzoriale și a forței
musculare).
ND de tip autonom se referă la
afectarea inervației vegetative, simpatică și parasimpatică. Două
dintre organele ce pot fi afectate de acest tip de neuropatie pot
influența direct actul anestezic. E vorba de gastropareza care, prin
întârzierea trecerii conținutului gastric prin sfincterul piloric,
augmentează procentul de aspirație în timpul anesteziei (mai ales
în timpul inducției) și de afectarea funcției cardiace. Aceasta
din urmă necesită un număr de detalii pentru a înțelege posibila
gravitate a unor complicații legate de acest aspect clinic.
Fiziopatologia cardiopatiei diabetice
e explicată de reducerea progresivă a fibrelor nervoase ale ambelor
sisteme aparținând inervației vegetative. Având în vedere faptul
că inervația vegetatativă a cordului e responsabilă de controlul
ritmului cardiac, al tensiunii arteriale și al contractilității
cardiace, e lesne de înțeles pericolul tulburărilor cardiace în
timpul anesteziei la pacientul suferind de această complicație a
diabetului.
Neuropatia
senzorimotorie și actul anestezic
Inutil să amintim aici avantajele
anesteziei regionale în anumite cazuri în care acțiunea anesteziei
se reduce la numai o porțiune a corpului, mai ales atunci când e
vorba de intervenții pe membrele inferioare, dar și pentru
anestezia plexului brahial.
Dar studii devenite clasice indică
existența pericolului complicațiilor specifice anestezice în cazul
folosirii anesteziei regionale în prezența ND. Afectarea fibrelor
nervoase în ND are origine dublă, ischemică și inflamatorie, și
este agravată de absența unui control riguros al glicemiei. Se pare
că riscul leziunilor nervoase produse de anestezia regională e de
până la zece ori mai prezent în cazurile de ND. Toxicitatea
crescută a drogurilor anestezice a fost dovedită în mod
experimental în ND. Funcția neurologică a acelor regiuni afectate
de ND se poate degrada din cauza prezenței drogurilor anestezice la
nivelul nervilor afectați de maladie și această înrăutățire e
ireversibilă. Blocul anestezic regional e de mai lungă durată la
pacientul diabetic pentru că nervul afectat de prezența neuropatiei
e mai sensibil la drogul anestezic locoregional. În același timp
nervul afectat poate fi rezistent la neurostimulare, îngreunând
realizarea unui bloc periferic cu ajutorul acestei metode. Greutatea
identificării nervului ce va trebui anesteziat poate augmenta
procentul administrării intraneurale a drogului anestezic, ceea ce
va putea produce o leziune nervoasă permanentă.
Pericolul
perioperator al neuropatiei autonome
Și în acest caz trebuie să începem
prin a menționa că afectarea autonomă în diabet este accentuată
semnificativ în acele cazuri în care echilibrarea nivelului
glicemiei, de-a lungul anilor, s-a făcut în mod defectuos.
Simptomele ND de tip autonom sunt
multiple și din acest motiv ignorarea lor e un semn de atitudine
superficială față de pacientul diabetic. ND autonomă la nivelul
cordului se manifestă deseori prin tahicardie sinusală
inexplicabilă, intoleranță la efort fizic, absența tahicardiei în
timpul respirației profunde sau în timpul manevrei Valsalva,
hipotensiune ortostatică, dar și prin ischemie miocardică fără
durere precordială. Fiecare din aceste semne clinice poate prevesti
grave complicații cardiovasculare pe perioada anesteziei generale,
de la instabilitatea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac până
la sindromul morții subite.
Am amintit mai sus și fenomenul de
gastropareză, o manifestare a ND de tip autonom, care nu poate fi
decelată cu ușurință dar poate duce la grave complicații
respiratorii legate de aspirația conținutului gastric. Acest
fenomen trebuie luat în considerare ori de câte ori e vorba de un
pacient suferind vreme îndelungată de diabet zaharat.
Atitudinea
perioperatorie
În prezent se încearcă, uneori cu
un succes evident, lărgirea denumirii specialității de anestezie
și terapie intensivă, adăugând și „medicină perioperatorie”
– având în vedere că medicul anestezist e responsabil de o bună
parte a întregului lanț terapeutic legat de actul chirurgical.
Bineînțeles că încercarea de a redefini specialitatea ATI și a-i
conferi noi limite păcătuiește prin faptul că ignoră acea parte
a activității medicului anestezist în domeniul tratamentului
durerii, analgeziei obstetricale, sedării în radiologie și
gastroenterologie, tratamentul traumei în afara sălilor de
operații, resuscitarea cardiorespiratorie etc.
Dar, dacă ne
întoarcem la anestezistul ca medic perioperativist, nimic nu i se
potrivește mai bine decât atitudinea ce trebuie luată față deorice
pacient diabetic. Detaliile prezentate succint mai sus au atras,
sper, atenția asupra pericolelor ce amenință evoluția normală a
pacientului diabetic chirurgical.
Examenul preanestezic, care în mod
normal urmează un șir logic de recomandări cu scopul de a oferi
medicului ATI o imagine cât mai completă a tabloului clinic,
necesită o mult mai largă gamă de măsuri diagnostice în cazul
pacientului diabetic, unele (îndeajuns de multe și foarte
semnificative) legate de evidenta prezență sau prezumție a
existenței ND. Prezența formelor subclinice de ND se însoțește
de o reală posibilitate de complicații intra- și postoperatorii cu
prognostic nefast. De aceea, scopul examenului preanestezic
este, printre altele, depistarea acestor forme ascunse, pentru a
atrage atenția celui care practică actul anestezic asupra măsurilor
ce trebuie luate pentru a preveni accidentele. E vorba, în primul
rând, de un examen clinic foarte atent, în scopul depistării
fenomenelor parestezice, de diminuare a sensibilității cutanate,
mai ales la nivelul membrelor inferioare, și scădere a forței
musculare, uneori asimetrică.
În ceea ce privește depistarea ND
de tip autonom, există un semnificativ număr de teste ce trebuie
efectuate preoperator, cum ar fi înregistrarea variabilității
ritmului cardiac în inspir profund și în timpul manevrei Valsalva,
depistarea hipotensiunii ortostatice prin modificarea poziției
patului și măsurarea tensiunii arteriale la fiecare schimbare de
unghi. Unii autori recomandă efectuarea testului la efort în cazul
unei suspiciuni de ND. Un test foarte rar utilizat e cel al
modificărilor de tensiune arterială în timpul contracției mâinii
pe dinamometru timp de cinci minute. În mod normal, reacția
sistemului simpatic la sfârșitul celor cinci minute este creșterea
tensiunii arteriale (un răspuns normal: o creștere diastolică de
minimum 10 mm Hg, iar o creștere diastolică mai mică e considerată
semn de ND autonomă).
Măsuri
legate de actul anestezic
Nu
aici e locul pentru a prezenta un tablou complet al datelor pe care
se bazează aceste recomandări stricte, dar devine clar că
sensibilitatea exagerată a fibrelor nervoase la droguri anestezice
în prezența ND (și, în același timp, insensibilitatea la
excitarea electrică!) modifică în mod substanțial tehnica
anestezică utilizată în alte cazuri.
De exemplu, se cere o depistare
corectă a topografiei nervului sau nervilor care trebuie
anesteziați, prin folosirea combinată a neurostimulatorului și a
ultrasonografului. În felul acesta, se va evita leziunea nervoasă
directă, iar soluția anestezică va fi injectată cât mai aproape
de structura nervoasă implicată. Astfel, va fi îndeplinit și un
alt deziderat al anesteziei locoregionale în prezența ND, anume
scăderea concentrației anestezicului și a cantității totale de
soluție anestezică administrată.
Literatura de specialitate recomandă
folosirea lidocainei, și nu a altor amine locale, care pot fi
neurotoxice într-o măsură periculoasă. Se impune evitarea
adrenalinei ca adjuvant în anestezia spinală sau epidurală pentru
a nu mări gradul de toxicitate a anestezicului prin
vasoconstricția locală.
Un fapt îmbucurător e reprezentat
de absența contraindicației anesteziei locoregionale la pacientul
suferind de ND, cu condiția respectării recomandărilor de mai sus.
Dar această contraindicație devine evidentă la pacientul la care o
anestezie locoregională anterioară s-a complicat, provocând noi
leziuni nervoase ireversibile.
Postul preanestezic e mai mult
decât obligatoriu și el nu se rezumă la cele patru-șase ore
recomandate în general. De fapt, e util a considera fiecare pacient
diabetic ca având stomacul plin, o situație care impune măsuri
specifice de prevenire a aspirației conținutului gastric în căile
respiratorii. Metoclopramidul poate fi folosit preventiv în cazurile
de suspiciune de stomac plin, mai ales în chirurgia de urgență.
Monitorizarea
pacientului suferind de ND e absolut obligatorie, inclusiv tensiunea
arterială, pulsul și electrocardiograma. Instabilitatea
cardiovasculară intraanestezică trebuie tratată în mod prompt,
folosind în egală măsură restabilirea volemică și medicația
vasopresoare.
Un punct extrem de important este
evitarea leziunilor de decubit provocate de poziția pacientului pe
masa de operații, evaluând punctele de presiune și luând măsuri
pentru a le proteja.
Inutil de menționat necesitatea
continuării monitorizării clinice și instrumentale în cazurile în
care evoluția intraoperatorie s-a însoțit de complicații, mai
ales când instabilitatea cardiovasculară a fost evidentă în
cursul operației și anesteziei. Locul unui pacient diabetic
suferind de ND și cu complicații intraoperatorii e în secția de
terapie intensivă și argumentele în favoarea acestei decizii sunt
evidente.
Cuvântul
de ordine: vigilența
Pacientul diabetic pune medicului ATI
o serie de probleme ale căror varietate și importanță cu greu pot
fi subestimate. Pericolul e reprezentat de o atitudine superficială,
care poate duce la concluzia că singura grijă în cazul pacientului
diabetic e menținerea nivelului glicemiei în limite cât mai
apropiate de normal. Fără a subestima importanța acestui deziderat
de bază în îngrijirea pacientului diabetic, expunerea de mai sus
trebuie să-i convingă pe cei care încă se mai îndoiau că
pacientul diabetic necesită o atitudine multidirecțională exact în
aceeași măsură în care maladia în sine se poate însoți de
complicații în direcții diferite.
Vigilența, examenul preanestezic
atent, pregătirea sălii de operații pentru tratamentul oricărui
incident sau accident, precum și permanenta supraveghere a
pacientului suferind de ND sunt dezideratele care pot asigura – în
imensa majoritate a cazurilor – un deznodământ pozitiv al actului
anestezic și operator.