Newsflash
Dosar

Avem motive speciale de îngrijorare?

de Prof. dr. Gabriel M. GURMAN - feb. 22 2017
Avem motive speciale de îngrijorare?

Gabriel M. Gurman (Omer, Israel) lucrează la Spitalul Universitar Mayanei HaYeshua din Bnei Brak, Israel, în calitate de director al departamentului de ATI.
Este președintele Societății europene de tehnologie și computerizare în anestezie și terapie intensivă (ESCTAIC) și redactorul șef al buletinului Societății europene de anestezie (ESA). A fost profesor la Universitatea Ben Gurion din Beer Șeva (Israel)



 

     De câțiva ani buni, o parte a responsabilităților mele profesionale în spitalul în care activez se concentrează pe buna funcționare a cabinetului de examen preanestezic. Cabinetul, existent în toate spitalele generale israeliene, a fost creat cu scopul de a examina și evalua din timp pacientul chirurgical sau candidatul la o investigație sub sedare și, în felul acesta, de a depista acele situații clinice care necesită o lărgire a gamei investigațiilor preanestezice, precum și un eventual consult al unor specialiști din diverse domenii, cum ar fi cardiologia, pneumologia, neurologia etc. În mod normal (și poate paradoxal), cazurile de diabet tratat și echilibrat din punctul de vedere al glicemiei par a nu reprezenta o indicație absolută de trimitere a pacientului către cabinetul de preanestezie. Un diabetic corect tratat și fără manifestări evidente de complicații provocate de această maladie va fi încadrat în categoria cazurilor lipsite de pericolul unor incidente sau accidente perioperatorii. Cele două cazuri pe care le voi prezenta foarte pe scurt infirmă în mod clar această superficială atitudine în fața pacientului diabetic.
     Primul caz este un pacient diabetic aflat sub tratament hipoglicemiant de aproape 20 de ani, investigat de medicul ATI în vederea unei artroplastii de șold. După o discuție cu pacientul și un atent examen clinic, hotărârea anestezistului e de a efectua o anestezie rahidiană combinată cu una epidurală, cu scopul prelungirii tratamentului durerii în perioada postoperatorie. Intervenția chirurgicală și anestezia se derulează fără incidente, dar a doua zi pacientul se plânge de o evidentă reducere a forței musculare în membrele inferioare, însoțită de parestezii la acest nivel. Un examen electromiografic al conductivității nervoase decelează o semnificativă pierdere axonală, cu semne de denervare extensivă a musculaturii distale în ambele membre inferioare. O evaluare suplimentară după câteva luni indică absența unei îmbunătățiri din punct de vedere neurologic.
    Al doilea caz e cel al unei paciente diabetice tratate în ultimii ani cu medicație hipoglicemiantă și stabilizată din punctul de vedere al nivelului glicemiei și al hemoglobinei A1C. Pacienta urmează să fie supusă unei histerectomii totale pentru un miom gigant uterin. Examenul preanestezic decelează o formă incipientă de insuficiență renală cronică și, în plus, o tahicardie sinusală explicată de emoția pacientei provocată chiar de planificarea pentru operație. Inducția anesteziei generale decurge fără incidente, dar un sfert de oră mai târziu apare o severă bradicardie care nu răspunde la administrarea de atropină, urmată de stop cardiac resuscitat cu succes prin administrarea de adrenalină și masaj cardiac închis.

 

Ce au în comun cele două cazuri?

 

     În ambele cazuri e vorba de pacienți suferind de diabet zaharat tip 2. În realitatea de zi cu zi, proporția suferinzilor de această maladie e în continuă creștere. Accesul la alimentația bogată în calorii e însoțit din ce în ce mai frecvent de obezitate, iar cazurile de sindrom metabolic (incluzând hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, obezitatea și diabetul) au devenit „banale” în cabinetul oricărui medic de familie sau internist. În același timp, în țările dezvoltate economic, media de vârstă e în permanentă creștere, ceea ce face ca pacientul diabetic să-și continue existența mulți ani după diagnostic, și în felul acesta se înmulțesc pericolele diverselor complicații ale diabetului: cardiovasculare, oculare, renale, neurologice. În această situație, frecvența indicațiilor de anestezie pentru intervenții chirurgicale sau pentru investigații ce necesită diverse grade de sedare este și ea în continuă creștere.
     Medicul ATI care evaluează preoperator pacientul sau pacienta cu diabet ia în considerare ambele aspecte importante ale maladiei: stabilizarea nivelului glicemiei și corecta evaluare a eventualelor complicații majore care pot afecta actul anestezic. Dar, de multe ori, noțiunea de neuropatie diabetică (ND) este ignorată sau, în cel mai bun caz, minimalizată.
    Cele două cazuri descrise succint mai sus sunt de fapt rezultatul neaprofundării noțiunii de ND și, implicit, al absenței acelor simple măsuri ce trebuie luate pentru depistarea cazurilor de ND și prevenirea accidentelor și a complicațiilor legate de existența acestei patologii.

 

Aspecte clinice legate de actul anestezic

 

    Diabetologii și neurologii împart ND în două mari categorii: cea senzorimotorie și disfuncția autonomă. Acestea au un numitor comun, dar manifestările clinice sunt complet diferite. Cu toate acestea, în ambele cazuri ele pot apărea în forme subclinice și de aici pericolul ignorării existenței unor asemenea complicații ale diabetului.
    ND de tip senzorimotor apare după un număr de ani de la depistarea maladiei diabetice, mai ales la diabeticii neechilibrați. Ea afectează în mod special membrele inferioare, provocând apariția de fenomene de hiperestezie și dizestezie. Unii autori împart aceste simptome în „pozitive” (durere, parestezii, sensibilitate aberantă la stimuli externi) și „negative” (pierderea percepției senzoriale și a forței musculare).
    ND de tip autonom se referă la afectarea inervației vegetative, simpatică și parasimpatică. Două dintre organele ce pot fi afectate de acest tip de neuropatie pot influența direct actul anestezic. E vorba de gastropareza care, prin întârzierea trecerii conținutului gastric prin sfincterul piloric, augmentează procentul de aspirație în timpul anesteziei (mai ales în timpul inducției) și de afectarea funcției cardiace. Aceasta din urmă necesită un număr de detalii pentru a înțelege posibila gravitate a unor complicații legate de acest aspect clinic.
    Fiziopatologia cardiopatiei diabetice e explicată de reducerea progresivă a fibrelor nervoase ale ambelor sisteme aparținând inervației vegetative. Având în vedere faptul că inervația vegetatativă a cordului e responsabilă de controlul ritmului cardiac, al tensiunii arteriale și al contractilității cardiace, e lesne de înțeles pericolul tulburărilor cardiace în timpul anesteziei la pacientul suferind de această complicație a diabetului.

 

Neuropatia senzorimotorie și actul anestezic

 

    Inutil să amintim aici avantajele anesteziei regionale în anumite cazuri în care acțiunea anesteziei se reduce la numai o porțiune a corpului, mai ales atunci când e vorba de intervenții pe membrele inferioare, dar și pentru anestezia plexului brahial.
    Dar studii devenite clasice indică existența pericolului complicațiilor specifice anestezice în cazul folosirii anesteziei regionale în prezența ND. Afectarea fibrelor nervoase în ND are origine dublă, ischemică și inflamatorie, și este agravată de absența unui control riguros al glicemiei. Se pare că riscul leziunilor nervoase produse de anestezia regională e de până la zece ori mai prezent în cazurile de ND. Toxicitatea crescută a drogurilor anestezice a fost dovedită în mod experimental în ND. Funcția neurologică a acelor regiuni afectate de ND se poate degrada din cauza prezenței drogurilor anestezice la nivelul nervilor afectați de maladie și această înrăutățire e ireversibilă. Blocul anestezic regional e de mai lungă durată la pacientul diabetic pentru că nervul afectat de prezența neuropatiei e mai sensibil la drogul anestezic locoregional. În același timp nervul afectat poate fi rezistent la neurostimulare, îngreunând realizarea unui bloc periferic cu ajutorul acestei metode. Greutatea identificării nervului ce va trebui anesteziat poate augmenta procentul administrării intraneurale a drogului anestezic, ceea ce va putea produce o leziune nervoasă permanentă.

 

Pericolul perioperator al neuropatiei autonome

 

    Și în acest caz trebuie să începem prin a menționa că afectarea autonomă în diabet este accentuată semnificativ în acele cazuri în care echilibrarea nivelului glicemiei, de-a lungul anilor, s-a făcut în mod defectuos.
    Simptomele ND de tip autonom sunt multiple și din acest motiv ignorarea lor e un semn de atitudine superficială față de pacientul diabetic. ND autonomă la nivelul cordului se manifestă deseori prin tahicardie sinusală inexplicabilă, intoleranță la efort fizic, absența tahicardiei în timpul respirației profunde sau în timpul manevrei Valsalva, hipotensiune ortostatică, dar și prin ischemie miocardică fără durere precordială. Fiecare din aceste semne clinice poate prevesti grave complicații cardiovasculare pe perioada anesteziei generale, de la instabilitatea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac până la sindromul morții subite.
    Am amintit mai sus și fenomenul de gastropareză, o manifestare a ND de tip autonom, care nu poate fi decelată cu ușurință dar poate duce la grave complicații respiratorii legate de aspirația conținutului gastric. Acest fenomen trebuie luat în considerare ori de câte ori e vorba de un pacient suferind vreme îndelungată de diabet zaharat.

 

Atitudinea perioperatorie

 

    În prezent se încearcă, uneori cu un succes evident, lărgirea denumirii specialității de anestezie și terapie intensivă, adăugând și „medicină perioperatorie” – având în vedere că medicul anestezist e responsabil de o bună parte a întregului lanț terapeutic legat de actul chirurgical. Bineînțeles că încercarea de a redefini specialitatea ATI și a-i conferi noi limite păcătuiește prin faptul că ignoră acea parte a activității medicului anestezist în domeniul tratamentului durerii, analgeziei obstetricale, sedării în radiologie și gastroenterologie, tratamentul traumei în afara sălilor de operații, resuscitarea cardiorespiratorie etc.
    Dar, dacă ne întoarcem la anestezistul ca medic perioperativist, nimic nu i se potrivește mai bine decât atitudinea ce trebuie luată față deorice pacient diabetic. Detaliile prezentate succint mai sus au atras, sper, atenția asupra pericolelor ce amenință evoluția normală a pacientului diabetic chirurgical.
    Examenul preanestezic, care în mod normal urmează un șir logic de recomandări cu scopul de a oferi medicului ATI o imagine cât mai completă a tabloului clinic, necesită o mult mai largă gamă de măsuri diagnostice în cazul pacientului diabetic, unele (îndeajuns de multe și foarte semnificative) legate de evidenta prezență sau prezumție a existenței ND. Prezența formelor subclinice de ND se însoțește de o reală posibilitate de complicații intra- și postoperatorii cu prog­nostic nefast. De aceea, scopul examenului preanestezic este, printre altele, depistarea acestor forme ascunse, pentru a atrage atenția celui care practică actul anestezic asupra măsurilor ce trebuie luate pentru a preveni accidentele. E vorba, în primul rând, de un examen clinic foarte atent, în scopul depistării fenomenelor parestezice, de diminuare a sensibilității cutanate, mai ales la nivelul membrelor inferioare, și scădere a forței musculare, uneori asimetrică.
    În ceea ce privește depistarea ND de tip autonom, există un semnificativ număr de teste ce trebuie efectuate preoperator, cum ar fi înregistrarea variabilității ritmului cardiac în inspir profund și în timpul manevrei Valsalva, depistarea hipotensiunii ortostatice prin modificarea poziției patului și măsurarea tensiunii arteriale la fiecare schimbare de unghi. Unii autori recomandă efectuarea testului la efort în cazul unei suspiciuni de ND. Un test foarte rar utilizat e cel al modificărilor de tensiune arterială în timpul contracției mâinii pe dinamometru timp de cinci minute. În mod normal, reacția sistemului simpatic la sfârșitul celor cinci minute este creșterea tensiunii arteriale (un răspuns normal: o creștere diastolică de minimum 10 mm Hg, iar o creștere diastolică mai mică e considerată semn de ND autonomă).

 

Măsuri legate de actul anestezic

 

    Nu aici e locul pentru a prezenta un tablou complet al datelor pe care se bazează aceste recomandări stricte, dar devine clar că sensibilitatea exagerată a fibrelor nervoase la droguri anestezice în prezența ND (și, în același timp, insensibilitatea la excitarea electrică!) modifică în mod substanțial tehnica anestezică utilizată în alte cazuri.
    De exemplu, se cere o depistare corectă a topografiei nervului sau nervilor care trebuie anesteziați, prin folosirea combinată a neurostimulatorului și a ultrasonografului. În felul acesta, se va evita leziunea nervoasă directă, iar soluția anestezică va fi injectată cât mai aproape de structura nervoasă implicată. Astfel, va fi îndeplinit și un alt deziderat al anesteziei locoregionale în prezența ND, anume scăderea concentrației anestezicului și a cantității totale de soluție anestezică administrată.
    Literatura de specialitate recomandă folosirea lidocainei, și nu a altor amine locale, care pot fi neurotoxice într-o măsură periculoasă. Se impune evitarea adrenalinei ca adjuvant în anestezia spinală sau epidurală pentru a nu mări gradul de toxicitate a anes­tezicului prin vasoconstricția locală.
    Un fapt îmbucurător e reprezentat de absența contraindicației anesteziei locoregionale la pacientul suferind de ND, cu condiția respectării recomandărilor de mai sus. Dar această contraindicație devine evidentă la pacientul la care o anestezie locoregională anterioară s-a complicat, provocând noi leziuni nervoase ireversibile.
    Postul preanes­tezic e mai mult decât obligatoriu și el nu se rezumă la cele patru-șase ore recomandate în general. De fapt, e util a considera fiecare pacient diabetic ca având stomacul plin, o situație care impune măsuri specifice de prevenire a aspirației conținutului gastric în căile respiratorii. Metoclopramidul poate fi folosit preventiv în cazurile de suspiciune de stomac plin, mai ales în chirurgia de urgență.
    Monitorizarea pacientului suferind de ND e absolut obligatorie, inclusiv tensiunea arterială, pulsul și electrocardiograma. Instabilitatea cardiovasculară intraanestezică trebuie tratată în mod prompt, folosind în egală măsură restabilirea volemică și medicația vasopresoare.
    Un punct extrem de important este evitarea leziunilor de decubit provocate de poziția pacientului pe masa de operații, evaluând punctele de presiune și luând măsuri pentru a le proteja.
    Inutil de menționat necesitatea continuării monitorizării clinice și instrumentale în cazurile în care evoluția intraoperatorie s-a însoțit de complicații, mai ales când instabilitatea cardiovasculară a fost evidentă în cursul operației și anesteziei. Locul unui pacient diabetic suferind de ND și cu complicații intraoperatorii e în secția de terapie intensivă și argumentele în favoarea acestei decizii sunt evidente.

 

Cuvântul de ordine: vigilența

 

    Pacientul diabetic pune medicului ATI o serie de probleme ale căror varietate și importanță cu greu pot fi subestimate. Pericolul e reprezentat de o atitudine superficială, care poate duce la concluzia că singura grijă în cazul pacientului diabetic e menținerea nivelului glicemiei în limite cât mai apropiate de normal. Fără a subestima importanța acestui deziderat de bază în îngrijirea pacientului diabetic, expunerea de mai sus trebuie să-i convingă pe cei care încă se mai îndoiau că pacientul diabetic necesită o atitudine multidirecțională exact în aceeași măsură în care maladia în sine se poate însoți de complicații în direcții diferite.
    Vigilența, examenul preanestezic atent, pregătirea sălii de operații pentru tratamentul oricărui incident sau accident, precum și permanenta supraveghere a pacientului suferind de ND sunt dezideratele care pot asigura – în imensa majoritate a cazurilor – un deznodământ pozitiv al actului anestezic și operator.

  

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe