Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Simptome inexplicabile sau îmbolnăviri fără diagnostic

Viața Medicală
Dr. Alexandru TRIFAN joi, 27 decembrie 2012

În medicină, rămâne – poate pentru multă vreme – un mister învăluit în ceaţă modul cum se face conectarea minţii la trup sau a corpului la conştiinţă. Faptul acesta ar avea o importanţă redusă, ataşat domeniului speculaţiilor, dacă practica medicală nu ar trebui să găsească răspunsul la provocările zilnice ale clinicii. Aici, medicul este constrâns de solicitările pacienţilor să dea răspunsul la două întrebări: câtă emoţie se află în boală şi câtă logică se află în îmbolnăvire?

 

   În volumul XXI al monumentalei şi atotcuprin­ză­toarei ediţii din anul 1927 a lucrării Nouveau Traité de Médecine, un capitol dedicat sindroamelor neurove­getative era semnat de profesorul M. Chiray, de la Facultatea de Medicină din Paris, şi de elevul său, atunci asistentul (ulterior profesorul) I. Pavel, de la Facultatea de Medicină din Bucureşti. În cincizeci de pagini, autorii expun teoria clinică a manifestărilor unui tonus antagonic al sistemului nervos simpatic şi parasimpatic, cu consecinţe importante în tulburări funcţionale întâlnite la pacienţi la care nu se depistează un substrat organic decelabil prin metode de investigaţie obişnuite. Teoria simpatico- şi parasimpaticotonică, la care a aderat şi pe care a dezvoltat-o şi D. Danielopolu, a fost dată pe nedrept pradă uitării, deşi medicina psihosomatică de astăzi trebuie să-i recunoască prioritatea şi faptul că se află la temelia mecanismelor fiziopatologice care fac legătura între creier şi organele interne.

Constituţia vagotonică sau parasimpaticotonică

   Medicul, înainte să trimită pacientul pentru stabilirea cauzelor unor simptome pe care anamneza nu reuşeşte să le încadreze nosologic, iar examenul clinic nu confirmă adresa lor de organ, ar trebui să evalueze distorsiunile funcţionale neurovegetative înmănuncheate în conceptul de vagotonie şi simpaticotonie. Elementele principale ale primului, descrise şi clasate de Guillaume, comportă tulburări digestive, senzaţii de jenă epigastrică, greţuri urmate uneori de vărsături, constipaţie spastică, radiologia clasică evidenţiind un stomac hiperton cu hipermotilitate şi evacuare grăbită; tulburările cardio­vasculare includ aritmie reflexă, perioade bradicardice, hipotensiune, edeme şi stază venoasă periferică, predominant la membrele inferioare; tulburări respiratorii – dispnee, senzaţii de jenă toracică şi de „nod în gât“; manifestări psihice. Constituţia simpaticotonică înscrie majoritatea tulburărilor de mai sus cu semn schimbat. Există o tendinţă la exoftalmie şi la midriază, uscăciunea gurii şi a pielii, piloerecţie şi frisonări dese; acestei constituţii i se pot atribui tahicardiile aleatorii şi creşterea nejustificată, în puseuri, a tensiunii arteriale; nivelul glicemiei este influenţat în special de stres.
   În faţa unui pacient cu simptome somatice inexplicabile, nu este cazul să considerăm că pierdem timpul dacă efectuăm unele teste fiziologice simple: reflexul oculo-cardiac (presiunea moderată pe globii oculari produce o diminuare cu şase-opt bpm a frecvenţei cardiace), reflexul plexului solar (apăsarea profundă în epigastru reduce până la imperceptibilitate pulsul radial).

Manifestări ale distoniei

   Din zorii erei medicinii de organ, terapeutul a trebuit să-şi împartă preocupările în două teritorii. Într-unul, medicamentele acţionau spre vindecare sau ameliorare; în celălalt, erau urmărite acuzele care, neavând rădăcini într-un teren lezional, trebuiau să dispară. Astfel a apărut categoria cenestopatiilor, în care se încadrau diferite tipuri de disconfort relatate de pacient în cursul anamnezei şi costumate de acesta uneori metaforic, alteori fantezist. Dacă nu au o justificare medicală, nu înseamnă că nu au niciuna, deci că nu există. Alcătuind o gamă extinsă de disconfort concretizat prin senzaţii diverse, descrise de multe ori folcloric, cenestopatiile se explică printr-o hipervigilenţă amorsată de un fond anxios, ce face ca funcţionarea normală a organismului să iasă din umbra subconştientului şi să fie percepută distinct. Trezirea cenestopată se află la marginea unor mecanisme fiziologice înregistrate şi interpretate eronat, dar cu componentă neurovegetativă dominantă.
   Crizele solare. Unele dureri abdominale neexpli­cate, putând conduce chiar la intervenţii chirurgicale, sunt urmarea unei hipersimpaticotonii a plexului solar. Crizele hipogastrice se caracterizează prin manifestări dureroase şi vasomotorii apărute independent de orice determinism organic. Ele au în compunerea lor două elemente: durerea şi pulsaţiile arteriale. Durerea este violentă, continuă sau paroxistică, având un maximum de referinţă în epigastru. Explorarea clinică evidenţiază zone de hiperestezie cutanată, mai ales epigastrică. Palparea abdominală profundă percepe distinct pulsaţii aortice şi uneori ale arterei splenice, însoţite de greaţă, angoasă şi alte manifestări neurovegetative (perspiraţii şi piloerecţie). Atitudinea pacienţilor poate fi caracteristică în formele dureroase acute: acesta stă aplecat înainte, pentru a-şi destinde abdomenul. Raportate la teritoriile arteriale, durerile pot fi centrate la nivelul rădăcinilor arterei mezenterice superioare sau inferioare.
   Metaforic, putem vorbi despre plexurile solar şi mezenteric, în configurarea unui „creier visceral“, în ceea ce priveşte funcţiile de comandă şi efectorii exercitate asupra organelor abdominale asemănător celui din cutia craniană. Dereglarea lui nu se manifestă numai prin crize dureroase, ci şi prin alte tulburări, cum ar fi colonul iritabil. Deşi i s-a atribuit de multe ori autonomie, aceasta este limitată, aflându-se totuşi într-o poziţie subalternă faţă de encefal, comportându-se ca un mic creier (evident, diferit de cerebel). Dar între şef şi subaltern există o strânsă legătură. Aceasta este demonstrată de studiul farma­cologiei în segmentul subdiafragmatic. Într-adevăr, mai mulţi neurotransmiţători, printre care serotonina, colecistokinina, neuropeptidul Y, leptina, adrenalina, acetilcolina, dopamina şi opiaceele, pot creşte sau descreşte motilitatea.
   Farmacologia a ajuns la concluzia că encefalul şi intestinul nu sunt numai sisteme paralele, ci au şi alte legături strânse. Existenţa acestora nu este surprinzătoare, dat fiind că sistemul nervos enteric este embriologic derivat din acelaşi segment al crestei neurale care evoluează ulterior către SNC. Cu toate că evoluţia se face în direcţii separate, se păstrează legături care exercită influenţe reglatorii mutuale şi reciproce. Pentru aceste motive, sistemul nervos enteric mai este numit „creierul cel mic“.

Farmacologie subdiafragmatică

   Mai mulţi neurotransmiţători acţionează atât în creier, cât şi în intestin: serotonina, colecistokinina, neuropeptidul Y, leptina, noradrenalina, opiaceele, acetil­colina, dopamina. Neurotransmiţătorii şi medicamentele pot creşte sau reduce motilitatea intestinală, conform acestei farmacologii.
   Expresia „sentimente viscerale“ reprezintă probabil ceva mai mult decât o figură de stil. Pentru că ele sunt conectate cu creierul, iar acesta răspunde prin feedback intestinului. De exemplu, frica este procesată de creier şi expediată intestinului via locus ceruleus.

Cauzalgia

   Un alt sindrom dureros neexplicat, dar care a fost considerat un fenomen neurovegetativ, a fost descris de Weir-Mitchell în timpul Războiului american de secesiune şi numit după cuvântul grec însemnând arsură. Clinic, este vorba de dureri constante sub formă de arsură, cu exacerbări paroxistice cauzate de cel mai mic contact al membrelor pacientului cu orice obiect cald. Atingerea lucrurilor umede şi băile reci calmează senzaţia dureroasă paroxistică. Surprinzător, acte fiziologice (micţiune, defecaţie), vederea unor obiecte care stau să cadă, un zgomot sau o lumină bruscă produc paroxisme dureroase. Confuzia clinică produsă cu manifestări de arterită este frecventă. Leriche consideră cauzalgia şi fenomenele trofice care o acompaniază ca fiind de natură simpatică şi nu obliterări vasculare.

Măştile neoplaziei

   Rămânem pe teritoriul simptomelor inexplicabile, luând în consideraţie unele manifestări clinice nespecifice şi nejustificate anatomic, ale tumorilor neoplazice. Dintre acestea, cele mai neaşteptate sunt depresia şi paraliziile nervilor periferici.
   Se poate schiţa un tipar calitativ al manifestărilor psihice. Este vorba mai mult de o asteno-depresie, în care oboseala ocupă acelaşi rang cu disconfortul, maleza, lipsa de iniţiativă anhedonia şi, bineînţeles, prăbuşirea instinctuală cu scăderea libidoului. Din criteriile DSM pentru depresie lipsesc sentimentele de vinovăţie şi prezumţia de inutilitate, anturajul şi evenimentele existenţiale, cum ar fi de exemplu doliul, neputând oferi o justificare valabilă. Trecând cu vederea sau neglijând acest tip de depresie atipică, refractară la medicaţie antidepresivă, se poate risipi un timp preţios în detectarea unei neoplazii cel mai adesea pulmonare, care poate trezi suspiciuni printr-un sindrom greu de interpretat, compus din depresie, tulburări cognitive şi tulburări uşoare de conştienţă. S-a descris în neoplasmul pancreatic. Tabloul clinic prezentat de aceşti pacienţi de vârstă medie este reprezentat de mai multe săptămâni de dureri epigastrice, tulburări emoţionale şi depresie.
   Tumorile maligne ale tractului gastrointestinal pot fi trecute cu vederea deoarece sunt situate în segmente greu accesibile investigaţiilor paraclinice, au simptome derutante de tip pulmonar, cardiac, gastrointestinal sau neurologic, se însoţesc adesea de anxietate, tensiune şi simptome emoţionale periodice şi pot apărea stări sincopale.
   Paraliziile de nervi periferici pot împrumuta tabloul clinic de nevrită izolată, paralizii de plex (în special brahial) sau poliradiculonevrite de tip Guillain-Barré. O monopareză atipică de membru superior poate preceda cu câteva luni detectarea unui neoplasm pulmonar.

Simptome medicale inexplicabile în asistenţa primară

   Sunt de reţinut şase idei importante: majoritatea simptomelor psihice la pacienţii din asistenţa primară nu sunt asociate cu boli organice; prezenţa stresului creşte dizabilitatea şi costul utilizării reţelei sanitare; mediul familial, îmbolnăvirile precedente şi trăsături de perso­nalitate specifice predispun la apariţia unor simptome fizice inexplicabile medical; există o asociere între volumul de simptome fizice inexplicabil medical şi riscul apariţiei unor boli psihice; simptomele inexplicabile medical măresc substanţial costul asistenţei medicale; ele au un impact major asupra relaţiei doctor–pacient.
   În cabinetele de asistenţă primară s-au identificat mai multe simptome fizice responsabile de aproximativ 40% din examinări şi solicitări. Statistica a arătat că doar 10–15% din simptome aveau un diagnostic care să explice persistenţa lor pe o perioadă de un an. Alte studii au arătat că în 25–50% din toate consultaţiile medicului de familie au fost găsite explicaţii privitoare la acuzele pacientului. Cefaleea şi oboseala era prezentă la 50–70% din bolnavii care se prezentau la consultaţia iniţială. Pentru a reuni grupul de pacienţi din această categorie, a fost introdus termenul de somatizare şi a fost conceput un index al simptomelor somatice care a dat răspunsuri pozitive la 10–20% din membrii comunităţii.
   Kroenke şi colab. au propus un nou diagnostic pentru pacienţii care somatizează în asistenţa medicală primară: „tulburare multisomatiformă“, având criterii care includ trei sau mai multe simptome medicale ivite în ultima lună şi care nu pot fi explicate de medicii internişti. Aceşti pacienţi trebuie să aibă cel puţin un simptom care să fie resimţit în majoritatea timpului pe o perioadă de doi sau mai mulţi ani şi să fie acompaniate de dizabilitate socială şi profesională.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.