Lucrările Conferinţei
naţionale de stroke (AVC) din acest an au dezbătut tematica cea mai dificilă la
ora actuală, cu privire la evoluţia cunoaşterii şi practicii în domeniul neuroştiinţelor,
ce a luat un avânt fără precedent şi tinde să integreze treptat toate celelalte
specialităţi medicale, într-o dezvoltare ştiinţifică care se alătură
conceptului de medicină internă. Pentru neurolog şi desigur pentru
neurovasculolog, asocierea obligatorie între noţiunile morfologice, fiziologice
şi clinice este necesară a fi integrată în organism, în aşa fel încât cele 43
de subspecialităţi desprinse din domeniul larg al neuroştiinţelor să conducă la
interpretarea biologiei celulare care stă la baza tuturor proceselor
nevraxiale, în acord cu progresele fără precedent obţinute odată cu dezvoltarea
tehnologică, care permite astăzi cunoaşterea in vivo a întregului organism şi, în cazul de faţă, a structurilor
cerebrale. Nu întâmplător, anul acesta, Premiul Nobel pentru Medicină a fost
acordat celor care au dezvoltat cercetările cu privire la dinamica transmisiei
celulare, pe care le-a cunoscut şi un alt laureat Nobel, prof. dr. George Emil
Palade.
Conferinţa
a fost organizată în acord cu recomandările europene şi mondiale şi în baza
declaraţiei de la Helsinborg, din 1995, care cuprinde un program de acţiuni pe întreaga
planetă pentru a preveni accidentele vasculare cerebrale şi a scădea mortalitatea.
În ultimii trei ani, o serie de paradoxuri ar putea explica faptul că
rezultatele obţinute sunt favorabile în primul rând în ţările dezvoltate, iar în
zona central- şi sud-est europeană, mortalitatea şi morbiditatea sunt
alarmante, situând ţara noastră şi altele din regiune pe locuri fruntaşe în
ceea ce priveşte mortalitatea prin stroke. Influenţarea factorilor de risc, alături
de tratamentul modern în faza acută, ca şi intervenţiile chirurgicale
neurovasculare şi endovasculare ar putea
să conducă la o reducere semnificativă a acestor indicatori. Strategiile
viitoare vor trebui să ţină seama de faptul unanim acceptat că invalidarea
neurologică după stroke este cea mai gravă şi cea mai importantă invalidare în
raport cu celelalte afecţiuni. Este motivul pentru care, deşi vorbind în cele
ce urmează doar de bolile neurovasculare, am făcut apel la neuroştiinţe în
general şi biologia celulară în special. Aceste domenii vor transpune în viitor
datele experimentale deseori favorabile la animale, dar fără rezultate pozitive
la om.
Tematica
reuniunii a cuprins patru teme majore: patologia cognitivă în accidentele
vasculare cerebrale (AVC); manifestări neurovasculare în boli generale
(cardioneurologie, neurogastroenterologie, neuro-oftalmologie, neuro-oncologie şi
neurochirurgie); explorarea neurovasculară în stroke (AVC); prevenţia în
stroke. În afara acestora, s-au organizat sesiuni de dezbateri, foarte
apreciate de participanţi: „Prevenţia AVC în fibrilaţia atrială – noi opţiuni
terapeutice în practica medicală“, „Strategii terapeutice în profilaxia AVC
produs de fibrilaţia atrială – sesiune de cazuri clinice interactive“.
Tulburările cognitive
vasculare
S-au dezbătut pe larg date privind definiţia,
conceptul, clasificarea, fiziopatologia, forme clinico-patologice (prof. dr.
Ovidiu Băjenaru), modificări neuropatologice la bolnavii cu tulburări cognitive
vasculare (conf. dr. Bogdan O. Popescu), explorările vasculare la aceşti pacienţi
(dr. Florina Antochi), evaluarea neuropsihologică a lor (dr. Cristina Panea),
precum şi particularităţi terapeutice la această categorie de bolnavi (dr.
Adina Roceanu). Am avut satisfacţia unei abordări ştiinţifice de nivel european
a colectivului de la Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă Bucureşti, condus
de prof. dr. Ovidiu Băjenaru. Principala concluzie la această secţiune se referă
la datele noi cu privire la tulburările cognitive în leziunile arteriale
cervico-cerebrale, care sunt studiate de peste 20 de ani; DSM-5 încearcă să
corecteze defectele din DSM-4, iar autorii au reuşit să reliefeze importanţa
acestui fapt, în raport cu patologia psihiatrică în general. Putem spune că de
la aceste constatări, tulburările psihice post-stroke trebuie abordate într-o
modalitate mult mai ştiinţifică.
Manifestări
neurovasculare în boli generale
Sesiunea,
realizată în premieră la noi, referitoare la neurogastroenterologie, a
fost coordonată de prof. dr. Alexandru Oproiu. Este de subliniat faptul că toţi
participanţii au înregistrat importanţa acestei preocupări ştiinţifice pentru
neurologi, dar şi pentru toţi ceilalţi specialişti. Au fost discutate influenţa
structurilor nevraxiale asupra formaţiunilor gastrointestinale şi desigur
efectele secundare ale medicaţiei utilizate în patologia vasculară cerebrală.
Aspectul original în prezentarea profesorului Al. Oproiu a constat mai ales în
subtilitatea interpretării mecanismelor bolilor sau a tulburărilor vasculare la
nivelul tubului digestiv în condiţii de stroke. Pentru practica neurovasculară,
datele prezentate ar putea conduce la o scădere semnificativă a efectelor
secundare în medicaţia complementară sau principală, utilizată atât de larg în
stroke.
Secţiunea
de cardioneurologie a fost condusă de prof. dr. Gheorghe Andrei Dan, care a intuit de mult esenţialul
în patologia neurovasculară şi a introdus în ţara noastră conceptul de
cardioneurologie – precum şi de prof. dr. Doina Dinulescu – recunoscută pentru
competenţa în domeniul cardiovascular şi în relaţie cu patologia sistemică –, şi
conf. dr. Sorin Tuţă, neurolog care a studiat cu deosebită rigoare problema
cardioembolismului prin eco Doppler transcranial. Temele principale au fost
sincopa şi fibrilaţia atrială. La discuţii, dirijate astfel încât cele două
entităţi menţionate mai sus să aibă un conţinut practic, au participat acad.
Constantin Popa, dr. V. Moldoveanu şi dr. Andrei Nistorescu. Concluzia esenţială
a acestei sesiuni se impune a fi detaliată separat, deoarece contribuţiile ştiinţifice
au condus la atitudini practice noi, în acord cu cercetările bazate pe dovezi.
Colectivul condus de acad. C. Popa a subliniat importanţa fenomenului emboligen
şi a propus ca tratamentul emboliei cerebrale să ţină seama de faptul că populaţia
care este expusă la stroke, într-o proporţie între 40 şi 60% prezintă atât
leziuni cerebrale, cât şi leziuni cardiace (simptomatice sau nu). De aici,
necesitatea interpretării ghidurilor şi utilizarea lor în ceea ce se numeşte
astăzi medicina personalizată. Pe de altă parte, o altă concluzie include
eventualitatea existenţei unor tulburări cardiace induse de stroke şi în
special de emisfera dreaptă (cea mai frecventă fiind fibrilaţia atrială). Este
vorba de o nouă formă clinică de boală, numită cardiopatia neurogenă (neuro heart disease). Problema sincopei
ne-a oferit posibilitatea să delimităm cauzele cardiace şi cerebrale de
numeroasele alte cauze care duc la confuzii regretabile în practica medicală,
atât în domeniul neurologic, cât şi în domeniul cardiologic. Exemplele cel mai
frecvent întâlnite sunt atacul ischemic tranzitor considerat sincopă şi starea
sincopală confundată cu epilepsia.
În
secţiunea de neuro-oftalmologie, condusă de conf. dr. Dragoş Cătălin Jianu,
acesta, împreună cu dr. Silviana Nina Jianu, dr. Ligia Petrică, dr. M. Petrică,
conf. dr. Sanda Maria Deme, prof. dr. Ştefania Kory Calomfirescu au prezentat
cu rigurozitate problematica atât de delicată a explorării neurovasculare,
abordând trei patologii majore: obstrucţia de arteră centrală a retinei,
sindromul ischemic ocular şi neuropatiile optice ischemice anterioare
endocraniene. Concluzia, îmbrăţişată de toţi participanţii, se referă la faptul
că cercetarea acestui segment vascular – inaccesibil până în prezent prin
metode noninvazive – a devenit posibilă datorită contribuţiei bine cunoscute a
conf. dr. D. C. Jianu, de la UMF „Victor Babeş“ Timişoara. Se impune însă o
pregătire adecvată, fără de care erorile pot fi numeroase.
Secţiunea
de neuro-oncologie,
condusă de prof. dr. Christian Chiricuţă (Germania) şi acad. Constantin Popa, a
abordat metodele moderne de imagistică cerebrală, prezentând pentru prima dată
la noi în ţară importanţa tractografiei cerebrale în evidenţierea caracterului
compresiv sau infiltrativ al procesului lezional.
Colaborarea continuă
Această sesiune a cuprins numeroase lucrări,
coordonate de prof. dr. Radu Mircea Gorgan, şeful secţiei de neurochirurgie din
cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni“ şi dr. Corneliu Toader,
din partea secţiei de neurochirurgie vasculară a Institutului Naţional de
Neurologie şi Boli Neurovasculare. Prof. dr. Vlad Ciurea a prezentat experienţa
personală în sectorul privat. Principala concluzie este colaborarea continuă între
neurologie şi neurochirurgie, împreună cu realizarea unor protocoale practice
pentru ambele specialităţi.
Dincolo de linia
izoelectrică
Am lăsat
la sfârşit lucrarea „Noi elemente neurofiziologice (EEG, potenţiale de câmp,
potenţiale neuronale) ale diferitelor stadii de comă iatrogenă“, în care prof.
dr. Florin Amzica (Université de Montréal, Canada), a prezentat problema
activităţii neuronale la persoane anesteziate. La acestea, a fost observată
activitatea neuronală în celulele aflate sub traseul izoelectric din ceea ce
s-ar putea numi „moartea cerebrală“. Putem spune că este o revoluţie în modul
de interpretare a activităţii electrice în stare de comă şi desigur, ne conduce
spre o interpretare nouă în legătură cu activitatea neuronală. Lucrarea a fost
primită cu un mare interes, mai ales că am descris pe larg, în volumul de
sinteze şi rezumate, pe de o parte criteriile morţii cerebrale, iar pe de altă
parte, problema transplantului de organe.
*
Întreaga
conferinţă a fost organizată şi concepută de Institutul Naţional de Neurologie şi
Boli Neurovasculare, sub egida Academiei Române. Au fost înscrişi 700 de
participanţi, iar Institutul a prezentat 32 de lucrări. Au avut loc dezbateri, în
urma cărora s-au stabilit concluziile de rigoare. În perspectiva organizării
unei reţele naţionale de telestroke, subsemnatul a prezentat pe larg tema
„Interacţiuni în cadrul sistemelor de tratament pentru pacienţii cu accident
vascular cerebral (stroke)“, care ar putea sta la baza organizării în ţară a
unei variante de terapie optimală în AVC. Am remarcat o participare numeroasă a
tinerilor rezidenţi din toată ţara, în peste 35 de lucrări, şi a tuturor rezidenţilor
din cadrul institutului nostru. Modul în care au făcut-o ne dă speranţa că vor
evolua la fel de bine şi în viitor.
Din
punct de vedere al beneficiilor organizării unor astfel de conferinţe,
subliniem doar trei: participarea numeroasă şi interesul tinerei generaţii;
concluziile practice desprinse în urma discuţiilor din secţiunile de
cardioneurologie, neuro-oftalmologie, gastroenterologie şi neurochirurgie; cu
toate că este un fapt cunoscut, discutarea tratamentului anticoagulant în
patologia stroke-ului cu referire la folosirea noilor anticoagulante orale
(dabigatranul) ca o alternativă la antivitamine K. Prof. dr. Eugene Braunwald
arată că noile anticoagulante orale reprezintă un pas major înainte.
Rivaroxabanul, apixabanul şi endoxabanul blochează formarea trombinei, în timp
ce dabigatranul blochează acţiunea acesteia. Totuşi, nu este clar care dintre
acestea este mai bun, poate toate.
O sinteză a
lucrărilor conferinţei – care, după părerea participanţilor români şi străini,
a avut un nivel european – va fi transmisă în Europa şi SUA, deoarece Asociaţia
noastră este membră a Federaţiei mondiale, dar şi a a celei europene a Asociaţiilor
de Stroke. 
