Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Microhemoragiile cerebrale (2)

Viața Medicală
Acad. Constantin POPA vineri, 20 iunie 2014
   Fazekas şi colab. au efectuat prima oară un examen IRM şi studiu histopatologic corelativ studiind creierul fixat în formol, la pacienţi care au decedat în urma unei hemoragii intracraniene (HIC). Zonele focale lipsite de semnal, vizibile pe măsurătorile IRM, au fost depistate în şapte cazuri, iar depozite focale de hemosiderină s-au găsit în 21 din 34 de zone lipsite de semnal la examinarea IRM. S-au depistat însă şi depozite de hemosiderină fără semnal RM în două cazuri. Autorii au dedus că zonele mici lipsite de semnal decelate de măsurătorile ponderate T2* de tip ecou indică extra­vazare sanguină anterioară şi că acestea sunt legate de boala vaselor mici de diferite etiologii cu risc de sângerare. Alte studii au confirmat existenţa depozitelor de hemo­siderină adiacente microvaselor aterosclero­tice (fig. 2) şi zonelor mici de infarctizare învecinate zonelor de lipsă a semnalului RM. Aceste descoperiri sugerează că leziunile cu semnal hipointens la pacienţii cu HIC primară reprezintă predominant acumulare locală de hemosiderină.
   Atât măsurătorile T1, cât şi cele T2 sunt necesare de regulă pentru determinarea vârstei hemoragiei folosind criteriul IRM. În mod frecvent, informaţiile obţinute cu aceste măsurători nu pot fi folosite, întrucât microsângerările cerebrale (MSC) deseori pot fi depistate doar pe imaginile T2*. Vârsta hemoragiei se evaluează dificil doar pe măsurătorile ponderate T2*.
   Există puţine descrieri privind comporta­mentul temporal dinamic al microsângerărilor. Se ştie, de la pacienţii cu traumatisme, că microhemoragiile pot evolua sau pot dispărea în decursul câtorva luni, indicând un parcurs temporal greu de prevăzut. Cu toate acestea, mai mult de 90% din pacienţii cu hemoragii acute vizibile pe CT vor prezenta mai târziu imagini reziduale pe imaginile T2* ponderate. Într-o prezentare de caz a unui pacient cu HIC primară, examenul IRM cu T2* la 40 de luni după evenimentul acut a demonstrat formarea a trei noi microsângerări, iar mai târziu două dintre acestea au devenit mai slab conturate, în timp ce hemosiderina asociată cu cicatricea HIC a rămas detectabilă.
   Este evident că nu doar produşii cronici de degradare a hemoglobinei pot provoca artefacte de susceptibilitate; fierul fără hemoragie, calcificările şi aerul pot avea un aspect similar. Diagnosticul diferenţial al leziunilor punctiforme din parenchimul cerebral include şi microcaver­noamele (fig. 3) şi chiar eliberarea de materiale prostetice de la nivelul valvelor cardiace. MSC multiple pot fi observate la pacienţii cu coagulare intravasculară diseminată sau traumatisme cerebrale acute. Cel mai important factor pentru evaluarea etiologiei unei zone lipsite de semnal este istoricul pacientului, precum şi localizarea, numărul şi distribuţia leziunilor şi a descoperirilor imagistice asociate.
   Se presupune că microsângerările cerebrale sunt asociate cu boli ce afectează vasele mici, care devin vizibile ca leucoaraioză. Hachinski şi colab. au sugerat termenul descriptiv de „leucoaraioză“ pentru anomaliile de semnal de la nivelul substanţei albe vizibile (predominant la vârstnici) deoarece nicio modificare patologică clară şi niciun deficit clinic specific nu au fost corelate cu modificările CT şi IRM. Incidenţa şi numărul de microhemoragii sunt asociate cu gradul unor astfel de modificări de substanţă albă, care sugerează că acestea împart o patologie de bază la pacienţii cu boală a vaselor mici. Corelaţiile anatomice între MSC şi severitatea malformaţiilor vasculare cerebrale (BVM) se adaugă la dovezile existente privind o conexiune fiziopatologică consistentă. La pacienţii cu afectarea substanţei albe, MSC sunt mult mai frecvente atunci când afectarea substanţei albe intervine la o vârstă mai tânără. Majoritatea BVM afectează arterele terminale penetrante mici cărora le lipseşte colateralizarea distală. Acestea hrănesc trunchiul cerebral, ganglionii bazali şi corona radiata împreună cu substanţa albă adiacentă, dar nu şi cortexul şi fibrele U. În baza observaţiilor fiziopatologice ale modificărilor de la nivelul pereţilor vaselor mici cerebrale, se pot diferenţia cel puţin două tipuri de boli ale vaselor mici, care pot prezenta modele diferite la examenul IRM.
    Microangiopatia cerebrală degenerativă (MCD) arată neafectarea fibrelor U, fapt ce se poate explica prin arteriolele scurte pene­trante din reţeaua arterială leptomeningeală. MSC au fost descoperite la 77% din pacienţii cu MCD, 51% din pacienţii cu AVC lacunare multiple şi doar la 8% în grupul de control. Spre deosebire de MCD, angiopatia amiloidă cerebrală (AAC) afectează atât structurile subcorticale, cât şi cortexul. Procesul ocluziv (cauzat de depunerea de amiloid) afectează peretele arterelor şi arteriorelor, dar şi pe cel al capilarelor, şi, ocazional, pe cel al venelor. Angiopatiile amiloide se prezintă predominant cu demenţă ce rezultă din disfuncţie corticală. Se estimează că două treimi din toate hemoragiile lobare la pacienţii peste 70 de ani sunt cauzate de AAC. Dependentă de criteriul de diagnostic, prevalenţa pe vârstă a AAC este de până la 100% în cazul pacienţilor peste 80 de ani. Hemoragiile multiple limitate la regiuni lobare, corticale sau cortico-subcorticale au fost în prezent incluse în criteriul de diagnostic pentru AAC. Ambele tipuri de boală a vaselor mici pot apărea la acelaşi pacient, iar o subdiviziune clară între acestea, folosind imagistica, este practic imposibilă. S-a arătat, într-un studiu de autopsie, că regiunile cu microsângerări vizibile la examinarea IRM au prezentat fibrohialinoză de la moderată la severă (asociată cu MCD) şi dovezi suplimentare de angiopatie amiloidă.
   Spre deosebire de aceste tipuri de boală a vaselor mici, CADASIL se manifestă mai devreme (în principal între vârstele de 40 şi 60 de ani). Microsângerările cerebrale pot fi depistate la 31% din purtătorii mutaţiei CADASIL simptomatici, predominat la nivelul talamusului. La examinările postmortem, au fost descoperite chiar macrofage care conţineau hemosiderină în şase din şapte creiere de la pacienţii cu CADASIL. Modelul MSC arată o suprapunere semnificativă cu cel raportat în alte tipuri de boală a vaselor mici. Cu toate acestea, HIC a fost descrisă doar sporadic la pacienţii cu CADASIL, sugerând că arterele afectate în CADASIL nu sunt de regulă predispuse la sângerare.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC