Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Managementul clinic și tratamentul antibiotic în bolile respiratorii

Viața Medicală
Dr. Cristina ISAR vineri, 4 decembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Mihaela BUCURENCI vineri, 4 decembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Marius MĂRGINEAN vineri, 4 decembrie 2015
     Între 20 și 35% din motivele de consultație la medicul de familie (MF) sunt în legătură cu afecțiunile respiratorii (1, 2). Abordul acestora se caracterizează printr-o mare variabilitate, ceea ce conduce la nediagnosticarea la timp sau subdiagnosticarea unor boli precum tuberculoză, astm sau BPOC, dar și la un management defectuos: exces de antibiotice și trimiteri, monitorizare precară a afecțiunilor cronice, lipsa de colaborare între asistența primară și eșaloanele secundare (3).
     Strategia PAL (practical approach to lung health – abordarea practică a sănătății pulmonare) reprezintă o abordare integrată sistematică și cuprinzătoare a pacienților cu afecțiuni respiratorii, la nivelul asistenței medicale primare. A apărut în 2005, ca parte a strategiei „Stop TB“ a Organizației Mondiale a Sănătății, cu scopul îmbunătățirii calității deciziilor și intervențiilor oferite de medicii de familie pentru cei cu manifestări respiratorii care solicită consultații în asistența primară, premisă necesară depistării precoce a tuberculozei și a unui management de calitate al bolii (3). Experiența diverselor țări care au dezvoltat și implementat strategia PAL sugerează faptul că acesta contribuie, între altele și la reducerea prescrierii nejustificate și prelungite de medicamente, în special antibiotice și medicamente adjuvante (4), iar acest lucru este important deoarece 80–90% din totalul prescrierilor de antibiotice se înregistrează în asistența medicală primară (5–7), iar infecțiile de tract respirator beneficiază de aproximativ 60% din prescrieri (8).
     Rezistența bacteriană la antibiotice variază de la o țară la alta și are legătură cu consumul de antibiotice (5). Există suficiente dovezi care să susțină medicii de familie în schimbarea comportamentului lor de prescriere a antibioticelor: contrar părerii larg răspândite, comunicarea adecvată cu pacienții are mai mult efect asupra satisfacției acestora decât administrarea unui antibiotic (9–11), iar timpul necesar explicării alternativei la antibiotice, în experiența altor țări europene, nu e mai mare decât cel alocat în mod obișnuit (12). Sfaturile practice ale profesioniștilor despre durata așteptată a bolii și autoîngrijire pot modifica percepția pacienților și atitudinea lor legată de boală și de nevoia de antibiotice (13).
     Desfășurat în perioada 2008–2012, proiectul de implementare a strategiei PAL în România a vizat elaborarea unui instrument de standardizare a managementului clinic în afecțiuni respiratorii în asistența primară (Ghidul PAL) (14), instruirea medicilor de familie în utilizarea acestuia, dotarea cabinetelor cu un „set minimal de echipamente“, respectiv evaluarea modului în care medicii instruiți aplică recomandările în cabinet, prin diferite metode, între care și cea a auditului clinic. Implementarea Ghidului PAL de MF s-a derulat în două faze, în două faze: întâi în județele Călărași și Dolj (104 medici), apoi în București și în județele Ilfov, Brașov și Iași (500 de medici). Intervenția a urmărit încorporarea în practica de rutină a MF a obiceiului de a lua decizii clinice plecând de la un abord sindromic, pe baza unor algoritmi decizionali, având în nodurile decizionale criterii clinice și paraclinice recomandate de practica internațională actuală. Au fost vizate cele mai frecvente situații acute (urgențe, infecții de căi respiratorii superioare și inferioare) sau cronice (astm, bronhopneumopatia cronică obstructivă, tusea cronică și tuberculoza pulmonară) din practica MF. În cele ce urmează ne vom referi doar la evaluarea aplicării recomandărilor privind utilizarea antibioticelor în managementul afecțiunilor respiratorii acute de MF din București și județele Ilfov, Brașov și Iași după instruire, comparativ cu practica anterioară instruirii. La cei 500 de MF incluși în studiu s-au înregistrat 1.055 de consultații, din care 653 pentru femei și 402 pentru bărbați; 36,1% din pacienți au fost fie persoane cu vârsta peste 65 de ani, fie copii de vârstă școlară. Au fost examinați 810 pacienți cu afecțiuni respiratorii acute.
     Pentru faringită, au fost administrate antibiotice în aproximativ 53% din cazurile diagnosticate în perioada preinstruire, res­pectiv în 61% din cele diagnosticate după instruire. Administrarea de antibiotice s-a făcut cel mai frecvent pentru cinci zile anterior instruirii și pentru cinci-șapte zile ulterior (deși PAL recomandă administrarea timp de zece zile pentru majoritatea antibioticelor, respectiv cinci zile pentru azitromicină).
     Cu rinosinuzită acută au fost înregistrate 162 de cazuri. Evaluarea a urmărit corelația dintre prescrierea de antibiotice și prezența criteriilor de probabilitate pentru infecția bacteriană: durata simptomelor de cel puțin zece zile sau agravarea lor semnificativă în decurs de zece zile (criteriu obligatoriu) plus cel puțin unul dintre secreția nazală purulentă, obstrucția nazală sau sensibilitatea facială. Ponderea cea mai importantă au deținut-o – atât înainte, cât și după curs – antibioticele recomandate ca a doua alegere (doxiciclină, eritromicină, claritromicină, amoxiclavulanat), în timp ce antibioticul de primă alegere (amoxicilina) a fost cel mai puțin prescris, mai puțin chiar decât antibioticele de a treia alegere (fluorochinolone, cefalosporine). Antibioticele au fost prescrise în general pentru cinci-șapte zile, deși recomandarea ghidului era de zece zile.
     În infecțiile acute non-pneumonice de căi respiratorii inferioare, pacienții eligibili au fost cei cu vârsta peste 5 ani. Conform PAL, tratamentul antibiotic este dezavuat în aceste cazuri, având în vedere dovezile inconsistente și beneficiul neconvingător de scurtare a duratei și cursului evoluției traheobronșitelor acute, cu unele excepții (traheobronșită la pacienții cu BPOC, la vârstnicii peste 75 de ani cu febră, la cei cu insuficiență cardiacă, diabet insulinodependent sau cu afectare neurologică semnificativă). Administrarea nejustificată de antibiotice a fost și a rămas la un nivel înalt (65% pre- vs. 68% postinstruire).
     Au fost evaluate 77 de cazuri de pneumonie înainte de instruire și 86 ulterior; au prevalat pneumoniile etichetate ca virale. Formele bacteriene, cu germeni neidentificați au reprezentat însă aproximativ o treime din cazuri. Ghidul PAL recomandă utilizarea unor criterii clinice sugestive pentru susținerea diagnosticului de pneumonie, confirmarea cazului prin examen radiologic de urgență și inițierea unui tratament antibiotic rapid la cazurile confirmate radiologic, dar si atunci când examenul radiologic nu poate fi efectuat. Deși PAL recomandă utilizarea amoxicilinei ca antibiotic de primă linie în tratamentul pneumoniilor comunitare la cei fără alt tratament antibiotic în ultimele trei luni, doar 2,53% pre- vs. 3,45% din cazuri postinstruire au fost tratate în acest mod. Cele mai prescrise antibiotice au fost cefalosporinele și amoxiclavulanatul, cu o creștere de 9% a numărului de cazuri tratate în acest fel în după instruire. Combinația de macrolide cu betalactamine, indicată la pacienții cu pneumonie și comorbidități semnificative (BPOC, boală cardiacă, renală, hepatică, diabet, neoplasme sau tratamente concomitente cu imunosupresoare), este folosită într-un număr restrâns de cazuri. Pozitiv este faptul că puține pneumonii comunitare au fost tratate cu fluorochinolone de ultimă generație sau alte antibiotice. La cei care au primit antibiotice de la MF (inițiat de acesta sau de pneumolog), durata medie de prescripție a fost de cinci zile (26% pre- vs. 36% postinstruire) sau șapte zile (46% pre- vs. 37% postinstruire).
     Evaluarea de față, prima din România în asistența primară, a permis între altele și o primă radiografie a abordului afecțiunilor respiratorii de medicii de familie, prin prisma prescrierilor de antibiotice. Auditul clinic efectuat nu a indicat schimbări în managementul acestora, la nivelul dorit. Practica internațională arată însă că schimbările se fac în realitate cu pași foarte mici, similari celor din proiectul de față.
     Administrarea de antibiotice în exces și preferința pentru antibioticele cu spectru mai larg, indiferent de localizarea infecției respiratorii, ar trebui să facă obiectul unor intervenții de schimbare de comportament la mai multe niveluri; în afară de convingerile personale ale medicilor privind „siguranța“ conferită de antibioticele cu spectru „mai larg“, este sigur că în decizia de alegere intervin factori complecși, care trebuie abordați concomitent: insuficiența informațiilor privind rezistența bacteriană la antibiotice pe plan local/regional (mai cu seamă provenind din studii în populația generală), presiunea exercitată de pacienți, modelul de practică oferit de alți specialiști și, nu în ultimul rând, influența marketingului farmaceutic.
     Intervențiile de structurare a practicilor curente ale medicilor de familie (nu doar cele din domeniul antibioticoterapiei) pot fi eficiente doar în condițiile în care birocrația de cabinet este eliminată într-o asemenea măsură încât să poată genera timp pentru reflecție și un alt mod de a face lucrurile. Activitatea de audit poate avea ca efect îmbunătățirea îngrijirilor cu condiția ca ea să fie reluată sistematic și rezultatele obținute să ghideze eforturile de a introduce schimbări în practică.

 

Medicii de familie, dar și cei de alte specialități, interesați să publice la această rubrică sunt invitați să ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro

Bibliografie

1. Ottmani S et al. Respiratory care in primary care services. A survey in 9 countries. WHO, Geneva, 2004

2. CNSMF. Rețeaua de dispensare santinelă MEDINET

3. WHO. PAL: A primary health care strategy for integrated management of respiratory conditions in people of five years of age and over. Geneva, 2005

4. WHO. Evaluation of the practical approach to lung health. Report of meeting held on 18 and 19 June 2007, Geneva

5. Goossens H et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet. 2005 Feb 12-18;365(9459):579-87

6. Cals JW et al. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ. 2009 May 5;338:b1374

7. Wise R et al. Antimicrobial resistance. Is a major threat to public health. BMJ. 1998 Sep 5;317(7159):609-10

8. Lindbaek M. Prescribing antibiotics to patients with acute cough and otitis media. Br J Gen Pract. 2006 Mar;56(524):164-6

9. Butler CC et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners’ and patients’ perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ. 1998 Sep 5;317(7159):637-42

10. Kallestrup P, Bro F. Parents’ beliefs and expectations when presenting with a febrile child at an out-of-hours general practice clinic. Br J Gen Pract. 2003 Jan;53(486):43-4

11. Macfarlane J et al. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ. 1997 Nov 8;315(7117):1211-4

12. Cals JW et al. Evidence based management of acute bronchitis; sustained competence of enhanced communication skills acquisition in general practice. Patient Educ Couns. 2007 Nov;68(3):270-8

13. Rutten G et al. Patient education about cough: effect on the consulting behaviour of general practice patients. Br J Gen Pract. 1991 Jul;41(348):289-92

14. WHO Practical Approach to Lung Health (PAL). Ghid operațional pentru implementarea în asistența medicală primară din România

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC