Între 20 și 35% din motivele de consultație la medicul de
familie (MF) sunt în legătură cu afecțiunile respiratorii (1, 2). Abordul
acestora se caracterizează printr-o mare variabilitate, ceea ce conduce la
nediagnosticarea la timp sau subdiagnosticarea unor boli precum tuberculoză,
astm sau BPOC, dar și la un management defectuos: exces de antibiotice și
trimiteri, monitorizare precară a afecțiunilor cronice, lipsa de colaborare
între asistența primară și eșaloanele secundare (3).
Strategia PAL (practical approach to lung health – abordarea
practică a sănătății pulmonare) reprezintă o abordare integrată sistematică și
cuprinzătoare a pacienților cu afecțiuni respiratorii, la nivelul asistenței
medicale primare. A apărut în 2005, ca parte a strategiei „Stop TB“ a Organizației
Mondiale a Sănătății, cu scopul îmbunătățirii calității deciziilor și intervențiilor
oferite de medicii de familie pentru cei cu manifestări respiratorii care
solicită consultații în asistența primară, premisă necesară depistării precoce
a tuberculozei și a unui management de calitate al bolii (3). Experiența
diverselor țări care au dezvoltat și implementat strategia PAL sugerează faptul
că acesta contribuie, între altele și la reducerea prescrierii nejustificate și
prelungite de medicamente, în special antibiotice și medicamente adjuvante (4),
iar acest lucru este important deoarece 80–90% din totalul prescrierilor de
antibiotice se înregistrează în asistența medicală primară (5–7), iar infecțiile
de tract respirator beneficiază de aproximativ 60% din prescrieri (8).
Rezistența bacteriană la antibiotice variază de la o țară la
alta și are legătură cu consumul de antibiotice (5). Există suficiente dovezi
care să susțină medicii de familie în schimbarea comportamentului lor de
prescriere a antibioticelor: contrar părerii larg răspândite, comunicarea
adecvată cu pacienții are mai mult efect asupra satisfacției acestora decât
administrarea unui antibiotic (9–11), iar timpul necesar explicării
alternativei la antibiotice, în experiența altor țări europene, nu e mai mare
decât cel alocat în mod obișnuit (12). Sfaturile practice ale profesioniștilor
despre durata așteptată a bolii și autoîngrijire pot modifica percepția pacienților
și atitudinea lor legată de boală și de nevoia de antibiotice (13).
Desfășurat în perioada 2008–2012, proiectul de implementare a
strategiei PAL în România a vizat elaborarea unui instrument de standardizare a
managementului clinic în afecțiuni respiratorii în asistența primară (Ghidul
PAL) (14), instruirea medicilor de familie în utilizarea acestuia, dotarea
cabinetelor cu un „set minimal de echipamente“, respectiv evaluarea modului în
care medicii instruiți aplică recomandările în cabinet, prin diferite metode,
între care și cea a auditului clinic. Implementarea Ghidului PAL de MF s-a
derulat în două faze, în două faze: întâi în județele Călărași și Dolj (104
medici), apoi în București și în județele Ilfov, Brașov și Iași (500 de
medici). Intervenția a urmărit încorporarea în practica de rutină a MF a
obiceiului de a lua decizii clinice plecând de la un abord sindromic, pe baza
unor algoritmi decizionali, având în nodurile decizionale criterii clinice și
paraclinice recomandate de practica internațională actuală. Au fost vizate cele
mai frecvente situații acute (urgențe, infecții de căi respiratorii superioare și
inferioare) sau cronice (astm, bronhopneumopatia cronică obstructivă, tusea
cronică și tuberculoza pulmonară) din practica MF. În cele ce urmează ne vom
referi doar la evaluarea aplicării recomandărilor privind utilizarea
antibioticelor în managementul afecțiunilor respiratorii acute de MF din București
și județele Ilfov, Brașov și Iași după instruire, comparativ cu practica
anterioară instruirii. La cei 500 de MF incluși în studiu s-au înregistrat
1.055 de consultații, din care 653 pentru femei și 402 pentru bărbați; 36,1%
din pacienți au fost fie persoane cu vârsta peste 65 de ani, fie copii de
vârstă școlară. Au fost examinați 810 pacienți cu afecțiuni respiratorii acute.
Pentru faringită, au fost administrate antibiotice în
aproximativ 53% din cazurile diagnosticate în perioada preinstruire, respectiv
în 61% din cele diagnosticate după instruire. Administrarea de antibiotice s-a
făcut cel mai frecvent pentru cinci zile anterior instruirii și pentru cinci-șapte
zile ulterior (deși PAL recomandă administrarea timp de zece zile pentru
majoritatea antibioticelor, respectiv cinci zile pentru azitromicină).
Cu rinosinuzită acută au fost înregistrate 162 de cazuri.
Evaluarea a urmărit corelația dintre prescrierea de antibiotice și prezența
criteriilor de probabilitate pentru infecția bacteriană: durata simptomelor de
cel puțin zece zile sau agravarea lor semnificativă în decurs de zece zile
(criteriu obligatoriu) plus cel puțin unul dintre secreția nazală
purulentă, obstrucția nazală sau sensibilitatea facială. Ponderea cea mai
importantă au deținut-o – atât înainte, cât și după curs – antibioticele
recomandate ca a doua alegere (doxiciclină, eritromicină, claritromicină,
amoxiclavulanat), în timp ce antibioticul de primă alegere (amoxicilina) a fost
cel mai puțin prescris, mai puțin chiar decât antibioticele de a treia alegere
(fluorochinolone, cefalosporine). Antibioticele au fost prescrise în general
pentru cinci-șapte zile, deși recomandarea ghidului era de zece zile.
În infecțiile acute non-pneumonice de căi respiratorii
inferioare, pacienții eligibili au fost cei cu vârsta peste 5 ani. Conform PAL,
tratamentul antibiotic este dezavuat în aceste cazuri, având în vedere dovezile
inconsistente și beneficiul neconvingător de scurtare a duratei și cursului
evoluției traheobronșitelor acute, cu unele excepții (traheobronșită la pacienții
cu BPOC, la vârstnicii peste 75 de ani cu febră, la cei cu insuficiență
cardiacă, diabet insulinodependent sau cu afectare neurologică semnificativă).
Administrarea nejustificată de antibiotice a fost și a rămas la un nivel înalt
(65% pre- vs. 68% postinstruire).
Au fost evaluate 77 de cazuri de pneumonie înainte de instruire și
86 ulterior; au prevalat pneumoniile etichetate ca virale. Formele bacteriene,
cu germeni neidentificați au reprezentat însă aproximativ o treime din cazuri.
Ghidul PAL recomandă utilizarea unor criterii clinice sugestive pentru susținerea
diagnosticului de pneumonie, confirmarea cazului prin examen radiologic de
urgență și inițierea unui tratament antibiotic rapid la cazurile confirmate
radiologic, dar si atunci când examenul radiologic nu poate fi efectuat. Deși
PAL recomandă utilizarea amoxicilinei ca antibiotic de primă linie în
tratamentul pneumoniilor comunitare la cei fără alt tratament antibiotic în
ultimele trei luni, doar 2,53% pre- vs. 3,45% din cazuri postinstruire au fost
tratate în acest mod. Cele mai prescrise antibiotice au fost cefalosporinele și
amoxiclavulanatul, cu o creștere de 9% a numărului de cazuri tratate în acest
fel în după instruire. Combinația de macrolide cu betalactamine, indicată la
pacienții cu pneumonie și comorbidități semnificative (BPOC, boală cardiacă,
renală, hepatică, diabet, neoplasme sau tratamente concomitente cu
imunosupresoare), este folosită într-un număr restrâns de cazuri. Pozitiv este
faptul că puține pneumonii comunitare au fost tratate cu fluorochinolone de
ultimă generație sau alte antibiotice. La cei care au primit antibiotice de la
MF (inițiat de acesta sau de pneumolog), durata medie de prescripție a fost de
cinci zile (26% pre- vs. 36% postinstruire) sau șapte zile (46% pre- vs. 37%
postinstruire).
Evaluarea de față, prima din România în asistența primară, a
permis între altele și o primă radiografie a abordului afecțiunilor
respiratorii de medicii de familie, prin prisma prescrierilor de antibiotice.
Auditul clinic efectuat nu a indicat schimbări în managementul acestora, la
nivelul dorit. Practica internațională arată însă că schimbările se fac în
realitate cu pași foarte mici, similari celor din proiectul de față.
Administrarea de antibiotice în exces și preferința pentru
antibioticele cu spectru mai larg, indiferent de localizarea infecției
respiratorii, ar trebui să facă obiectul unor intervenții de schimbare de
comportament la mai multe niveluri; în afară de convingerile personale ale
medicilor privind „siguranța“ conferită de antibioticele cu spectru „mai larg“,
este sigur că în decizia de alegere intervin factori complecși, care trebuie
abordați concomitent: insuficiența informațiilor privind rezistența bacteriană
la antibiotice pe plan local/regional (mai cu seamă provenind din studii în
populația generală), presiunea exercitată de pacienți, modelul de practică
oferit de alți specialiști și, nu în ultimul rând, influența marketingului
farmaceutic.
Intervențiile de structurare a practicilor curente ale medicilor
de familie (nu doar cele din domeniul antibioticoterapiei) pot fi eficiente
doar în condițiile în care birocrația de cabinet este eliminată într-o asemenea
măsură încât să poată genera timp pentru reflecție și un alt mod de a face
lucrurile. Activitatea de audit poate avea ca efect îmbunătățirea îngrijirilor
cu condiția ca ea să fie reluată sistematic și rezultatele obținute să ghideze
eforturile de a introduce schimbări în practică.
Medicii de familie, dar și cei de alte specialități,
interesați să publice la această rubrică sunt invitați să ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro
