Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Icterul (5)

Viața Medicală
Prof. dr. Virgiliu PĂUNESCU miercuri, 22 octombrie 2014

Algoritmul de diagnostic al icterului

 

   Algoritmul diagnosticului icterului necesită parcurgerea etapelor referitoare la: istoric, examenul fizic şi de laborator; diagnosticul diferenţial; selectarea testelor de specialitate.
   Istoricul şi examenul fizic devin importante în afara cauzei icterului. Cronologia simptomatologiei, ca în triada: durere, febră, icter, pledează pentru un obstacol biliar cu angiocolită. Vârsta poate fi alt element de diagnostic, icterele din litiază biliară şi icterele de natură malignă apar mai frecvent la adulţi decât la tineri. Icterele din hepatitele acute virale prezintă prodroame, ca: anorexie, stare de rău. Istoricul bine condus poate releva informaţii privind consumul de alcool, medicamente sau administrarea prin injectare a unor substanţe nocive. De asemenea, se pot obţine date despre posibilitatea existenţei unor boli ereditare sau genetice. Evaluarea datelor clinice în contextul testelor de laborator poate preciza originea obstructivă sau neobstructivă a icterului.
   Diagnosticul icterului obstructiv este evocat de prezenţa icterului şi a hepatomegaliei. Coloraţia galbenă de intensitate variabilă a tegumentelor şi mucoaselor se asociază cu semnele de retenţie biliară, manifestate prin prurit (ce poate să preceadă icterul) şi prezenţa altor semne: bradicardie, hipertensiune, xantofilie, xantelasme. Se adaugă culoarea închisă a urinii (volum normal) şi decolorarea scaunelor, care sunt fetide, cu grăsimi.
   Examenul fizic în icterul obstructiv identifică hepatomegalia de colestază, iar palparea unei vezicule biliare mărite de volum pledează pentru originea neoplazică a icterului mecanic. Tot în favoarea obstrucţiei mecanice a căii biliare principale vine şi absenţa splenomegaliei, a circulaţiei colaterale, a ascitei.
   Examenele complementare în sânge, urină, scaun aduc do­va­da obstrucţiei mecanice a căii biliare principale. Colestaza este con­fir­mată de creşterea predominantă a bilirubinei glicuronoconjugate, a fosfatazei alcaline şi a colesterolului total şi esterificat. În acelaşi timp, în sânge sunt prezente dovezi de suferinţă hepatică: reacţiile de disproteinemie (în special timolul), prin tulburările nespecifice de elaborare a proteinelor; creşterea gamaglobulinelor, prin inflamaţia nespecifică; creşterea TGO şi TGP, prin hepatocitoliză (dacă există). În acelaşi timp se identifică deficit hepatic funcţional, alun­girea timpului Quick. În urină sunt crescute sărurile biliare şi pigmenţii biliari. Probele de laborator vor căuta şi efectele litiazei căii biliare principale asu­pra altor organe, cum este pancreasul – amilazemia şi glicemia –, rinichiul – diureza, creatinina, ureea sanguină şi ureea urinară. Frecvent, la aceşti pacienţi, apare hiperleucocitoză.
  Pentru clarificarea originii icterului obstructiv se apelează la celelalte investigaţii, ca ultrasonografia abdominală, tomografie computerizată etc.

 

Diagnosticul diferenţial al icterului

 

   Diagnosticul diferenţial ia în discuţie cauza icterului (hemoliză, hepatită sau mecanică).
   În icterul hemolitic, tegumentele sunt palide (anemie) şi subic­terice, urinile închise la culoare şi scaunele pleiocro­matice. Examenul fizic identifică splenomegalie cu ficat normal. Paraclinic: anemie normocromă, activitate crescută a liniei roşii manifestată prin reticulocitoză sanguină şi eritroblastoză medulară; testele de hemoliză pozitive, hiperbilirubinemie şi hipersideremie.
    În hepatitele virale, pacienţii prezintă icter franc, frecvent după un episod pseudogripal, cu scaune complet decolorate. La examenul fizic poate fi identificat ficatul puţin mărit de volum. Sin­dromul de retenţie biliară este incomplet şi disociat. Perturbarea funcţiei hepatice este urmarea insuficienţei celulare, evidenţiate prin scăderea nivelului protrombinei şi a albuminelor serice. Se adaugă testele ce evidenţiază inflamaţia, confirmate de hipergamaglobu­linemie şi de testele de floculare, iar existenţa citolizei este confirmată prin creşterea transaminazelor.
   Icterele cauzate de ciroză sunt recunoscute la un cirotic cunoscut, cu semne ale decompensării hepatice; testele complementare confirmă alterarea celulară.
   Icterele cauzate de hepatita colestatică au debut frecvent pseudogripal, manifestat prin triada Caroli: migrenă, urticarie, artralgii, şi au etiologie medicamentoasă, toxică sau infecţioasă.
   Icterele mecanice au două cauze importante: calculul în coledoc şi cancerul de cap de pancreas, la care se adaugă: pancreatita cronică, tumorile căilor biliare (mai frecvent cancerul ampulei Vater), cancerul hepatic sau leziunile inflamatorii, precum odditele, papilitele sau pediculitele. Sunt şi cazuri rare de icter mecanic produs prin migrarea de paraziţi dintr-un chist hidatic hepatic rupt sau de ascarizi în căile biliare. Compre­siunile extrinseci pe căile biliare pot fi produse de bride peritoneale, adenopatie inflamatorie sau neoplazică ori de cancer piloric întins. Nu trebuie uitate stenozele cicatriciale postoperatorii, iar la nou-născuţi, atrezia căilor biliare.
   Obstrucţia căii biliare principale prin calcul este evocată de tria­­da simptomatică Charcot: durere, febră, icter, şi apare cel mai frecvent la femei. Starea generală este bună, examenul fizic identifică vezica biliară mărită de volum (semnul Courvoisier-Terrier) şi evoluţia icterului este în pusee (tabelul 7).
   Cancerul capului de pancreas se întâlneşte la bărbatul vârstnic, fără trecut digestiv. Icterul este franc, intens, complet, progresiv, fără dureri şi fără febră, dar este precedat de alterarea stării generale şi de apariţia, uneori, a pruritului. La examenul fizic se constată stare generală alterată, slăbire intensă, prezenţa unei vezici biliare mari (semnul Courvoisier-Terrier), cu ficat de colestază şi asociat cu tulburări digestive. Evoluţia este continuă, icterul devine intens.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC