Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Icterul (4)

Viața Medicală
Prof. dr. Virgiliu PĂUNESCU vineri, 17 octombrie 2014
   Ictere cauzate de ischemia hepatică se întâlnesc în hipotensiune, hipoxie, hipertermie, obstrucţie venoasă hepatică la pacienţii care dezvoltă rapid ascită sau hepatomegalie (1). Boala Wilson, frecvent întâlnită la tinerii sub 40 de ani, este confirmată prin teste biochimice şi ale funcţiilor hepatice, existând o hiperbilirubinemie disproporţionată.
   Icterele în bolile cronice hepatice nu au caractere tipice, aşa cum este ciroza hepatică. Cauza majoră a cirozei o constituie hepatitele virale, urmate de consumul excesiv de alcool şi substanţe hepatotoxice precum vinil-cloridul. Alte boli hepatice cu evoluţie cronică, precum hemocromatoza, boala Wilson, hepatita autoimună, se pot asocia cu tulburările de colestază.
   Icterele prin obstrucţia căilor biliare extrahepatice cunosc trei mari cauze: litiaza căii biliare principale, cancerul de pancreas şi colangiocarcinomul sau cancerul primitiv al căii biliare principale. Obstacolul mecanic din calea biliară principală creează stază biliară în amonte de obstacol, iar absenţa bilei în intestin antrenează multiple modificări (tabelul 5).
   Prezenţa obstacolului mecanic în calea biliară principală produce dilataţia acesteia, stază biliară intrahepatică şi trecerea anormală în sânge a elementelor constituente ale bilei. Dilatarea căii biliare principale superior de obstacol este vizibilă dacă obstacolul este pe coledoc. Dacă obstacolul este situat în canalul hepatic sau în hilul hepatic, este respectată vezicula biliară, iar modificările peretelui coledocului se descriu sub forma coledocului arterial. Staza biliară intrahepatică antrenează creşterea cantităţii de bilă din ficat. Ficatul apare mărit de volum, de culoare brun-verzuie, „ficat de colestază“. Obstacolul mecanic al căii biliare principale favorizează trecerea anormală a componentelor bilei în sânge, antrenând hipercolemie cu hiperbilirubinemie, cu manifestări clinice reprezentate de vederea în galben (xantopsie), apariţia de depozite de colesterină subcutanat la pleoape (xantelasma) şi modificări biochimice, reprezentate de hipercolemie, hipercolesterolemie, dar cu păstrarea raportului dintre componentele sale. În urină se identifică creşterea sărurilor biliare; intoxicaţia prin componentele bilei se manifestă prin prurit, bradicardie şi astenie. Absenţa bilei în intestin antrenează decolorarea scaunelor prin deficit de stercobilină, tulburări ale absorbţiei intestinale (a grăsimilor, a vit. K etc.) şi ale tranzitului intestinal, dar şi modificări ale florei intestinale. Deficitul de absorbţie a vitaminei K determină hipoprotrombinemie, ce poate fi remediată prin administrarea vitaminei K (testul Koller).
   În icterele mecanice prin litiaza căii biliare principale apar modificări anatomopatologice ale ficatului şi ale căilor biliare extrahepatice. Modificările macroscopice hepatice: suprafaţă nodulară, de culoare brună-verde, consistenţă fermă, cu dilataţia canalelor biliare în zona hilului hepatic. Modificările microscopice se referă la hepatocit, sistemul canaliculelor biliare şi spaţiul periportal, iar modificările ţin de durată: activitate fibroblastică crescută, după 30–50 de zile trasee fibroase, iar după 60–100 de zile ţesut conjunctiv concentric în jurul canalelor biliare. Modificările căilor biliare extrahepatice apar în zona situată cranial de obstacol, fiind vizibile mai ales dilataţiile supraduodenale ale acestei căi, sau semnele de inflamaţie (coledocita), sau eroziunea, dacă există un calcul fixat. Dacă obstacolul este jos situat, cisticul rămâne liber şi colecistul e palpabil (semnul Courvoisier). Calculii localizaţi în hepatocoledoc fie provin prin migrare din colecist, fie sunt formaţi primitiv în căile biliare interhepatice sau în coledoc. Calculii migraţi se pot inclava într-o fosetă a coledocului, pot produce angiocardită sau spasmul căii biliare principale, iar cu timpul, cresc în volum. Localizarea calculului/calculilor în calea biliară principală are o gravitate mai mare decât cea în vezicula biliară, deoarece în potenţialul evolutiv include icterul mecanic şi angiocolita. Calculul oprit în hepatocoledoc produce creşterea în volum a ficatului. Incidenţa crescută a litiazei căii biliare este la populaţia care prezintă cei 4 „f“: female (femeie), fat (grasă), fertile (fertilă) şi forty (patruzeci). Calculii migraţi din colecist sunt rotunzi sau faţetaţi, au diametrul aproximativ egal cu cel al cisticului prin care au migrat şi îşi modifică forma prin depunerea de colesterină, pigmenţi biliari şi săruri biliare. Calculul autohton este oval sau cilindric, neted sau uşor mamelonat şi galben-verzui. Calculii migraţi din căile biliare intrahepatice sunt în general calculi pigmentari, mai mulţi, în care primul este mai voluminos, aşa-zisul „cap al cometei“, iar alţii sunt situaţi deasupra, coborând în etape succesive.
   Calculii pot fi de tip inflamator (multipli, faţetaţi, de culoare închisă, de la galben-brun la negru-brun), de tip metabolic (pigmentari, multipli, mici şi negri, colesterinici, mici şi galbeni, de bicarbonat de calciu – multiformi) sau de tip combinat. Calculul se află frecvent în coledocul retropancreatic, dar poate fi mobil, inclavat în ampula Vater sau intrahepatic. Prezenţa calculului în calea biliară principală produce spasmul sfincterului Oddi sau leziuni de contact (inflamaţie, edem, ulceraţia mucoasei coledocului, pericoledocită).
   Obstrucţia parţială sau totală a căii biliare principale produce icterul retenţional şi angiocolita.
   Angiocolita litiazică se însoţeşte de mortalitate ridicată, de aproximativ 15%, având în vedere vârsta peste 60 de ani, starea de şoc, insuficienţa renală, hipoalbuminemia, acidoza, trombocitopenia şi sindromul confuzional. Icterul este fluctuant şi apare la 24–48 de ore după debutul durerii. Bacteriemia este prezentă şi poate surveni septicemia. Staza biliară favorizează multiplicarea şi creşterea germenilor (aerobi sau anaerobi).
   Pacientul cu cancer de cap de pancreas şi icter, este, în general, un bărbat cu vârsta cuprinsă între 50 şi 70 de ani, fără trecut digestiv. Icterul se instalează insidios, fără dureri, fără febră şi debutează la conjunctive, apoi se generalizează la tegumente şi mucoase, crescând progresiv; se asociază semnele retenţiei biliare: prurit, urină de culoare neagră, scaune decolorate şi semnele impregnării cu săruri biliare: bradicardie şi xantopsie. Icterul se asociază cu tulburări digestive: anorexie selectivă pentru carne, greţuri şi vărsături, diaree, alterarea stării generale, astenie, paloare şi pierderea rapidă în greutate. Examenul clinic al abdomenului identifică ficatul mărit de volum şi colecistul palpabil (semnul Courvoisier), în cazul libertăţii canalului cistic în situarea joasă a obstacolului. Examenul clinic face bilanţul leziunilor loco-regionale, invaziei vasculare,  nodulilor limfatici şi invaziei peritoneale, iar bilanţul general va căuta eventualele metastaze.
   Cancerul primitiv al căilor biliare reprezintă 1% din sindroamele icterice şi 9–10% din icterele neoplazice. Icterul este semnul dominant în 80–90% din cazuri, iar în 30% din cazuri se asociază cu pruritul. Este mai frecvent la sexul masculin, mai ales la vârstnici, asociat altor boli şi mai frecvent întâlnit în Orient. Forma nodulară, schiroasă, este mai frecventă, stenozează parţial sau complet lumenul canalelor. Formele anatomopatologice difuze sau infiltrative şi viloasă sau papilară sunt mai rare. În localizarea proximală este frecventă cuprinderea canalelor hepatice şi joncţiunea lor în tumorile Klatskin, dar metastazele apar tardiv. Aspectele clinice variate ale neoplasmului primitiv de căi biliare creează confuzii de diagnostic.
   Tumorile maligne ale ampulei Vater, cu origine histologică în formaţiunile anatomice ale regiunii, reprezintă 10% din icterele mecanice, fiind mai frecvente la bărbaţi, cu vârste între 30 şi 86 de ani. La triada simptomatică: icter, slăbire intensă, duodenoragie, se asociază angiocolita. Icterul este de tip retenţional, fluctuent, progresiv, cu remisiuni incomplete. Apariţia după instalarea icterului a angiocolitei se însoţeşte şi de dureri şi febră.
   Stricturile căilor biliare sunt cauzate de neoplasme (cancerul de cap de pancreas, colangiocarcinom etc.), apar după intervenţiile chirurgicale sau sunt secundare proceselor inflamatorii. Stricturile situate proximal de canalul cistic sunt mai frecvent de origine malignă, pe când cele situate distal de acesta sunt postoperatorii, după intervenţii pe pancreas sau duoden (18, 19, 20).

 

Diagnosticul icterului

 

    În diagnosticului icterului, anamneza şi examenul clinic sunt esenţiale pentru orientarea ulterioară a investigaţiilor suplimentare. Din istoric putem afla despre: o intervenţie chirurgicală efectuată pe căile biliare, simptome (anorexie şi mialgii) ce orientează spre o afecţiune virală, suspiciune de afecţiune hepatică secundară alcoolului sau a unor medicamente.
   Examenul fizic asociat cu analizele de laborator pot clarifica în 75% din cazuri dacă icterul este obstructiv sau neobstructiv. Caracterele icterului pot orienta cu privire la etiologie. Icterul prin hepatită virală este rubinic, cu semne generale dominante, cu debut progresiv pseudogripal sau dispeptic. Icterul hemolitic este flavinic, cu splenomegalie. Icterele prin retenţie sunt verdinice, frecvent produse prin neoplasmul capului de pancreas, cu semnul Courvosier-Terrier pozitiv, iar icterul se accentuează progresiv, la un bărbat vârstnic, afebril, fără trecut digestiv. Icterul mecanic cauzat de ampulom vaterian este variabil. În chistul hidatic hepatic rupt în căile biliare, debutul este brusc, dramatic, cu alterarea stării generale şi angiocolită (tabelul 6).
   În icterele mecanice, pe lângă simptomatologia cutanată şi a mucoaselor, se pot asocia semnele retenţiei biliare: pruritul, uneori intens, alteori ce precede icterul; bradicardie; hipotensiune; xantopsie; xantelasemie. În icterele mecanice, urina are culoare brună închis, pătează lenjeria prin conţinutul în pigmenţi biliari şi săruri biliare, fiecare idenficate biochimic prin reacţii specifice. Tot în icterele mecanice, scaunele sunt decolorate şi conţin grăsimi fetide.
   Examenul fizic în icterul mecanic evidenţiază hepatomegalia ce evoluează paralel cu icterul. Identificarea veziculei biliare mărite de volum este în favoarea originii mecanice sau neoplazice a icterului. Dar hepatomegaliile pot fi dificil de identificat în colestază.
   În icterul cu  bilirubină neconjugată, urina este clară, iar în cel cu bilirubină conjugată, urina este închisă la culoare.

 

Examinări paraclinice

 

   Bilanţul biologic permite clarificarea mecanismului şi gravităţii icterului şi impune: hemoleucograma, reticulocitele, haptoglobina, bilirubina totală şi fracţiunile – bilirubină conjugată şi neconjugată –, gama-glutamil-transferaza, transferazele. Acestea vor orienta spre ictere cu bilirubină neconjugată sau conjugată, de cauză hepatică ori hemolitică.
   Icterele cu bilirubină neconjugată au cauză hemolitică sau nehemolitică. În cazul hemolizei, se confirmă anemia, scăderea hemoglobinei şi bilanţul hepatic normal. Testul Coombs şi frotiurile sanguine lămuresc mecanismul hemolizei.
   Dacă hemograma este normală, se presupune un deficit de conjugare a bilirubinei prin lipsa enzimei, ca în sindromul Gilbert la adult.
   Icterele cu bilirubină conjugată pot avea cauze hepatice sau extrahepatice. Se caută semnele insuficienţei hepatocelulare; hipersplenismul orientează spre ciroze.
   Ultrasonografia abdominală evaluează starea arborelui extrahepatic şi determină leziunile intra- sau/şi extrahepatice. Identifică dilatarea căilor biliare intra- sau extrahepatice, prezenţa calculului în calea biliară prin conul de umbră posterior, anomaliile parenchimului hepatic, adenopatia hilară, prezenţa ascitei, a trombozelor vasculare sau a altor semne ale hipertensiunii portale. În detectarea obstrucţiei biliare la pacienţii cu icter, are sensibilitate de 55–91% şi specificitate de 82–95%. Avantaje: nu este invazivă, aparatura este portabilă. Dezavantaje: prezenţa gazelor în ansele intestinale fac invizibil obstacolul din calea biliară; rezultatul este dificil de interpretat la obezi şi este dependent de cel ce o efectuează.
   Tomografia computerizată cu injectarea intravenoasă a substanţei de contrast constituie o alternativă pentru evaluarea obstrucţiei căilor biliare, cu sensibilitate de 63–96% şi specificitate de 93–100%. Poate detecta leziuni intrahepatice mai mici de 5 mm. Avantaje: are o rezoluţie, specificitate şi sensibilitate mai mari decât ecografia în identificarea litiazei căii biliare principale, a leziunilor tumorale intrahepatice, a tumorilor pancreatice sau a leziunilor compresive. Este contraindicată la gravide, persoanele alergice şi cei cu insuficienţă renală.
   Colangiografia cu rezonanţă magnetică, deşi are un cost ridicat, este indicată în cazurile cu dificultăţi de diagnostic etiologic prin alte metode; identifică microcalculii în căile biliare principale şi vezicula biliară sau leziunile de mici dimensiuni din capul pancreasului sau ampula Vater. Cu ajutorul ei se pot efectua biopsii dirijate în masa tumorală sau în nodulii limfatici. În detectarea distrucţiei căii biliare are o sensibilitate de 82–100% şi specificitate de 95–98%. Dezavantaje: în timpul expunerii trebuie oprită respiraţia; este dificilă evidenţierea căilor biliare foarte mici.
   Colangiografia retrogradă endoscopică permite vizualizarea directă a tractului biliar. Este o metodă invazivă, necesită analgezice, introducerea endoscopului în duoden şi a cateterului în ampula Vater pentru administrarea substanţei de contrast. Are o sensibilitate de 89–98% şi specificitate de 89–100% în depistarea obstrucţiei biliare. Avantaje: oferă direct imaginea regiunii ampulare şi a căilor biliare situate sub bifurcarea canalului hepatic şi permite efectuarea de intervenţii pe leziunile situate sub această bifurcare. Dezavantaje: necesită sedarea pacientului; nu poate fi efectuată după unele operaţii gastrice, cum sunt anastomozele Roux; poate da complicaţii precum pancreatita.
   Colangiografia percutană transhepatică completează colangiografia retrogradă endoscopică. Puncţia şi pătrunderea acului în ficat permite aspirarea ţesutului hepatic, iar pe ac se introduc cateterul şi substanţa de contrast. În depistarea leziunilor tractului biliar are o sensibilitate de 98–100% şi specificitate de 89–100%. Are avantajul că permite identificarea leziunilor situate cranial de canalul hepatic comun, dar şi tratamentul intervenţional. Metoda devine complicată în lipsa dilataţiei căilor biliare intrahepatice, dar prezintă şi risc de deces prin hemoragie, perforaţie sau colangită.
   Ultrasonografia endoscopică identifică obstrucţia căilor biliare intra- şi extrahepatice cu o sensibilitate de 89–97% şi o specificitate de 67–98%. Metoda este superioară ultrasonografiei şi tomografiei computerizate sau celorlalte metode care pot prezenta complicaţii. Necesită sedare.  
   Scintigrafia nucleară, eficientă în diagnosticul colecistitei, are o sensibilitate redusă în diagnosticul icterului. Ea rămâne indicată după chirurgia biliară, când se bănuieşte o fistulă biliară.
   Biopsia hepatică informează asupra arhitecturii lobilor hepatici, existenţei fibrozei şi cauzelor persistenţei icterului. Permite diagnosticul hepatitei virale, steatozei hepatice,  hemocromatozei, a bolii Wilson, cirozei biliare primitive, hepatitei granulomatoase şi neoplasmelor. Biopsia permite diferenţierea icterului produs prin obstrucţia căilor biliare de bolile hepatice.
Bibliografie

18. Way LW, Bernhoft RA, Thomas MJ. Biliary stricture. Surg Clin North Am. 1981 Aug;61(4):963-72

19. Pantagco ER, Amandeep S. Biliary stricture. In: Johnson LR (ed.). Encyclopedia of Gastroenterology, vol. 1, Elsevier Academic Press San Diego, 2004, 200-2

20. Richardson MC, Bell G, Fullarton GM. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group. Br J Surg. 1996 Oct;83(10):1356-60

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC