Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Icterul (3)

Viața Medicală
Prof. dr. Virgiliu PĂUNESCU marţi, 14 octombrie 2014

   III. Ictere în etapa hepatică a metabolismului bilirubinei

   Se referă la: captarea bilirubinei în hepatocit; transportul în hepatocit; conjugarea bilirubinei; excreţia bilirubinei.
   1. Captarea bilirubinei în hepatocit. Aceasta se face prin trecerea liberă a complexului albumină–bilirubină în spaţiul Disse; apoi, după disocierea de albumină, bilirubina trece în hepatocit, proces perturbat în icterul Gilbert sau de unele substanţe precum novobiocina.
   2. Transportul în hepatocit se face cu fixarea în citoplasmă a bilirubinei directe de proteine termolabile: ligandinele Y şi Z.
   3. Conjugarea bilirubinei. La nivelul hepatocitului, bilirubina este conjugată în proporţie de 80% cu un derivat al metabolismului glucidic, acidul glucuronic, sub acţiunea enzimei UDP – glucuronil-transferaza, sub forma complexului diglucuronil-bilirubină. Fracţiunile microzomiale ale organitelor intracelulare intervin în această etapă. Numai 10% din bilirubină este conjugată cu sulfaţi, iar restul este conjugat cu diverse glucide.
   În această etapă hepatică, icterele sunt cauzate fie de absenţa glucuronil-transferazei, fie de tulburarea de captare a acestei enzime (tabelul 3). La om este descrisă boala familială cu icter tip Crigler-Najjar, boala Gilbert, icterul fiziologic al nou-născutului.
Principalele forme de tulburărilor ereditare ale metabolismului şi transportul bilirubinei sunt redate în tabelul 4. (1)
    Sindromul Crigler-Najjar este o tulburare rară, autozomal recesivă, a metabolismului bilirubinei. Se disting două forme: tip I şi tip II, după severitatea bolii. Este cauzat de mutaţia genelor codante pentru subunităţile de uridin-difosfat-glicozil-transferaza. Gravitatea depinde de mutaţii şi riscul leziunilor cerebrale în relaţie cu encefalopatia bilirubinică. În tipul I, absenţa activităţii enzimatice duce la apariţia rapidă după naştere a icterului asociat cu encefalopatia bilirubinică şi deces în absenţa tratamentului hepatic. Tipul II este o formă mult mai uşoară datorită concentraţiei serice scăzute de bilirubină şi absenţei manifestărilor neurologice. Pacienţii cu s. Crigler-Najjar tip II răspund favorabil la tratamentul cu fenobarbital, ce poate reduce nivelul seric al bilirubinei cu aproximativ 25% (2). Fototerapia poate preveni icterul nuclear (1).
    Sindromul Gilbert este o formă benignă şi frecventă, cu bilirubinemie 6 mg/mL. Este transmis autozomal recesiv, cauzat de prezenţa la homozigot a unei mutaţii a genei promotoare a uridin-difosfat-glicozil-transferazei. Fenotipul survine dacă la factorul genetic şi infecţie se asociază medicamente inductoare sau alcool. Diagnosticul este evocat de prezenţa icterului cu bilirubină neconjugată, fără  hemoliză şi cu teste hepatice normale.
   Icterul fiziologic al nou-născutului este cauzat de întârzierea maturizării sistemului de conjugare a bilirubinei. Incompatibilitatea feto-maternală produce hemoliză, ce duce la un exces de bilirubină. Sindromul Lucey-Driscoll este o formă de hiperbilirubinemie familială neonatală tranzitorie (15).
   Icterele prin tulburări ale captării glucuronoconjugării pot fi produse de diverse medicamente, ca steroizii, novobiocina sau unele substanţe opacifiante ale arborelui biliar.
   4. Excreţia bilirubinei. Eliberarea bilirubinei conjugate din hepatocit se realizează prin mecanisme diferite de cele ale sărurilor biliare. În eliberarea bilirubinei intervin: aparatul Golgi, lizozomii, travaliul metabolic. La aceasta se adaugă şi perturbarea eliberării hepatice a altor substanţe, cum sunt cele de opacifiere a căilor biliare sau BSP. Icterele prin creşterea bilirubinei conjugate, în etapa hepatică, sunt cele ereditare – Dubin-Johnson, Rotor –, icterele cauzate de medicamente şi de obstacole mecanice pe căile biliare extrahepatice.
   Icterele ereditare Dubin-Johnson şi Rotor sunt boli autozomale şi se asociază cu aspecte clinice benigne; pot fi diferenţiate biochimic şi histologic. În sindromul Dubin-Johnson, caracterizat prin creşterea bilirubinei conjugate, există un deficit molecular membranar, legat de transportorul anionic organic MRP2. Ficatul este normal, cu excepţia prezenţei dense a pigmentului în lizozomi. Sindromul Rotor este autozomal recesiv, cu hiperbilirubinemie conjugată. La aceşti pacienţi se identifică creşterea coprofirinei urinare I la peste 65%. Ficatul pare normal. În ambele sindroame, funcţia hepatică globală nu este alterată, dar nivelul seric al bilirubinei este ridicat, fără a interesa şi alte teste biochimice hepatice.
    Icterele survenite în bolile hepatice şi asociate perturbării metabolismului bilirubinei se asociază cu anomalii ale altor teste biochimice hepatice. Alterarea funcţiei hepatocelulare poate fi rezultatul unor boli hepatice acute sau cronice. Dintre bolile cu alterarea acută a funcţiei hepatocelulare amintim hepatitele virale, expunerea la hepatotoxine, ischemia hepatică şi unele tulburări metabolice.
   Hepatitele virale debutează prin anorexie, fatigabiliate, mialgii, disconfort în epigastru sau hipocondrul drept, înainte de apariţia icterului. Virusurile hepatitice A şi E se transmit enteral. Hepatita A are o incubaţie de 15–30 de zile, o mortalitate prin hepatită fulminantă de 0,1–2%. Incidenţa anuală este de trei ori mai ridicată la copiii sub 15 ani. Endemicitatea hepatitei A este crescută în ţările puţin dezvoltate şi foarte scăzută în ţările scandinave. Prevenirea bolii presupune măsuri personale, ca igiena mâinilor, şi măsuri colective, ca vaccinarea. Este o boală cu declarare obligatorie. Hepatita E are o repartiţie geografică eterogenă. Se transmite pe cale hidrică, alimentară şi excepţional prin transfuzii organice. Are o incubaţie de 3–8 săptămâni, cu o medie de 40 de zile. Se poate complica, în 1–2%, cu forme fulminante. Diagnosticul necesită identificarea anticorpilor specifici.
   Virusurile hepatitice B, C şi D se transmit parenteral, iar boala se poate croniciza. Hepatita C evoluează spre cronicizare în 25–33% din cazuri. Hepatita B evoluează cu forma fulminantă în 1% din cazuri, sau riscă evoluţia la cronicizare spre ciroză şi carcinom hepatocelular (16). Diagnosticul fiecărei forme necesită teste serologice (17).
   Leziuni hepatocelulare pot produce unele medicamente, mai ales în cantităţi mari, cum este acetaminofenul. Hepatita alcoolică poate produce icter la dependenţii de alcool, mai ales la cei cu hepatomegalie şi febrili.
Bibliografie

15. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med. 2001 Feb; 344(8):581-90

16. Zarski JP. [Natural history of viral hepatitis]. [Article in French]. Rev Prat. 2011 Jan;61(1):33-8

17. Chaix ML. [Serodiagnosis of viral hepatitis]. [Article in French]. Rev. Prat. 2011 Jan;61(1):28-9

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC