Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Fistula LCR posttraumatică

Viața Medicală
Dr. Valentin MUNTEANU luni, 6 aprilie 2015
   Exteriorizarea lichidului cefalorahidian (LCR) în afara spaţiului în care acesta se află în mod normal la nivel cranian sau rahidian este denumită fistulă LCR. Substratul anatomic este reprezentat de crearea unui traiect de comunicare directă între spaţiile subarahnoidiene şi exterior printr-o soluţie de continuitate la nivelul arahnoidei, a durei mater şi craniului. Existenţa unei fistule LCR implică prezenţa concomitentă a unei componente osoase craniene (fractură sau defect osos preexistent) şi a unei componente meningeale (dilacerare sau defect dural şi arahnoidian). Comunicarea poate apărea spontan, posttraumatic sau în urma intervenţiilor chirurgicale ORL sau neurochirurgicale.
   Diagnosticarea şi tratamentul pacienţilor cu fistule LCR sunt legate în primul rând de simptomatologia prezentă la momentul diagnosticului, condiţiile de apariţie (istoric traumatic, chirurgical sau alte elemente de anamneză sugestive) şi localizarea anatomică a exteriorizării de LCR.

 

Clasificare

 

   În afara etiologiei, în funcţie de care fistulele de LCR pot fi spontane, posttraumatice sau de cauză iatrogenă secundară unor intervenţii chirurgicale, clasificarea se face în mod esenţial pe baza localizării anatomice a exteriorizării de LCR. Astfel, fistulele pot fi nazale, otice, orale sau transcutanate la nivelul plăgilor operatorii sau traumatice (fig. 1).
   Cele mai frecvente tipuri de fistule sunt cele posttraumatice, acestea reprezentând până la 90% din exteriorizările de LCR la nivel nazal. Substratul anatomic este reprezentat de existenţa unui traiect de fractură la nivelul etajului anterior al bazei craniului, care determină o comunicare directă a spaţiului intracranian cu sinusurile paranazale. Dacă această comunicare se asociază şi cu o leziune a durei mater din vecinătate sunt create premisele existenţei unei exteriorizări de LCR la nivel nazal, denumită rinolicvoree. Otolicvoreea sau fistula LCR otică are ca substrat lezional un traiect de fractură la nivelul stâncii temporale care interesează urechea medie, ceea ce creează o comunicare directă a acesteia cu spaţiul intracranian. Din punct de vedere al frecvenţei, fistulele LCR nazale sunt prezente în circa 80% din cazuri, iar cele otice în 20% din cazuri, frecvenţe mult mai mici fiind pentru cele orale (care presupun fracturi severe, dehiscente ale bazei craniului) sau transcutanate în cazul traumatismelor cranio-cerebrale deschise.
   Fistulele LCR posttraumatice apar la aproximativ 2–3% din totalul pacienţilor cu traumatisme cranio-cerebrale, incidenţe mai mari fiind legate de existenţa unor traumatisme faciale (cu o incidenţă de până la 25% a fistulei LCR nazale) sau a unor traumatisme temporo-occipitale cu interesarea stâncii temporale (care creşte incidenţa fistulelor LCR otice până spre 15% din cazuri). Din punct de vedere al intervalului de timp scurs între evenimentul traumatic şi apariţia fistulei LCR, acestea se pot manifesta imediat, în primele două-trei zile posttraumatic sau într-un interval de câteva săptămâni. Se consideră că aproximativ 60% din fistule devin manifeste în primele trei zile şi peste 95% din ele sunt diagnosticate în primele trei luni posttraumatic.

 

Diagnostic

 

   Metodele de diagnostic utilizate sunt biochimice, de identificare a tipului de lichid exteriorizat, şi de identificare imagistică a localizării defectului osos responsabil de apariţia fistulei.
   Din punct de vedere biochimic, identificarea LCR se face prin analizarea concentraţiei de glucoză din lichidul recoltat (în LCR este normal peste 30 mg/dl), însă este o analiză care pretează la erori în cazul în care lichidul este contaminat cu sânge sau alte secreţii, şi devine astfel necesară identificarea beta2-transferinei, proteină prezentă aproape exclusiv în LCR, fiind absentă în secreţiile nazale, otice sau în sânge.
   Riscurile asociate existenţei unei astfel de comunicări anormale, mai ales în cazul celor de natură traumatică, sunt legate în special de riscurile infecţioase cu afectare meningeală care au soluţii terapeutice foarte complexe, de durată lungă şi foarte costisitoare şi risc important de evoluţie nefavorabilă, cu alterarea severă a stării de conştienţă, a afectării neurologice grave sau chiar risc de deces.

 

Tratament

 

   Metodele terapeutice utilizate sunt atât de tip conservator, cât şi chirurgicale.
   Se consideră că aproximativ două treimi din fistulele LCR se remit spontan în şapte-zece zile de la apariţie cu tratament conservator. Tratamentul trebuie făcut progresiv utilizând de la metodele cel mai puţin invazive eficiente la metodele invazive.
   Metodele terapeutice conservatoare includ repaus la pat, evitarea manevrelor care cresc presiunea intracraniană (manevre Valsalva, tuse, strănut), evitarea eforturilor de defecaţie prin utilizarea de laxative şi stimulante ale tranzitului intestinal. Tot în cadrul soluţiilor terapeutice conservatoare, care sunt de utilizat dacă metodele non-invazive nu sunt eficiente, sunt incluse şi metodele de drenaj extern al LCR prin puncţii lombare repetate sau cu montarea de sisteme de drenaj la nivel lombar pentru a asigura o scădere a presiunii LCR şi a favoriza procesul de cicatrizare la nivelul soluţiei de continuitate.
   Metodele chirurgicale utilizate constau, în mod esenţial, în plombarea defectului osos decelat cu muşchi, fascie, grăsime sau substituţia artificială de dura mater şi includ aborduri atât extracraniene, cât şi intracraniene. Abordurile extracraniene sunt limitate la abordarea sinusurilor aerice paranazale, de cele mai multe ori prin tehnici endoscopice. Un dezavantaj important al acestor tehnici, deşi minim invazive, îl reprezintă rata mai redusă de menţinere a ocluziei rezultate, presiunea intracraniană având tendinţa naturală de a îndepărta materialul de ocluzie aplicat.
   Abordurile intracraniene, deşi cu o invazivitate şi un risc de morbiditate ceva mai mare, au avantajul unei ocluzionări mai persistente cu rată mică de recidivă a fistulei, întrucât materialele de ocluzie de tip fascie sau substituenţi de dură sunt aplicate pe o suprafaţă mai mare decât defectul osos, iar presiunea intracraniană şi substanţa cerebrală tind să le aplice şi să le fixeze la defectul dural şi osos, de cele mai multe ori fără a fi necesare soluţii de tip fibrin-glue.

 

Prezentare de caz

 

   Un pacient în vârstă de 32 ani a fost victima unui politraumatism prin accident rutier (motociclist) cu traumatism cranio-facial, petrecut cu aproximativ zece luni anterior prezentării în clinică. Pacientul afirma că începând de la câteva zile după traumatism a remarcat exteriorizarea la nivelul fosei nazale stângi a unei secreţii apoase în cantitate mică, însă persistentă în timp. La aproximativ o lună după traumatism, a avut un episod infecţios meningeal sever pentru care a fost internat şi tratat cu antibioticoterapie şi puncţii lombare repetate timp de două săptămâni.
   Investigaţiile imagistice efectuate atât în Bolivia, cât şi în ţară, au cuprins examinări CT cerebral, inclusiv cu reconstrucţie 3D şi examen IRM cerebral.
   Până la momentul prezentării pacientului în clinică, exteriorizarea de LCR la nivel nazal a persistat cu un debit mic zilnic, constant. Pe examinările CT s-a observat prezenţa unei opacifieri cu caracter lichidian la nivelul regiunii etmoidale de partea stângă, deviaţie de sept nazal posttraumatică (fig. 2) şi un traiect de fractură la nivelul lamei cribriforme etmoidale de partea stângă (fig. 3). Mai mult de atât, soluţia de continuitate de la nivel etmoidal permitea, fapt vizibil pe examinarea IRM (fig. 4) şi un mic grad de herniere ţesutului cerebral adiacent.
   Pacientul a afirmat că nu a avut certitudinea unui rezultat favorabil al efectuării intervenţiei chirurgicale adresate fistulei în ţara de adopţie şi a preferat să se adreseze unui serviciu de neurochirurgie din România.
   Evaluarea ORL efectuată a concluzionat că debitul fistulei şi dimensiunile defectelor osos şi dural decelate fac improbabilă soluţionarea pe cale endoscopică transnazală a fistulei LCR.
   La 24 noiembrie 2014 s-a intervenit chirurgical pe cale endocraniană, practicându-se un abord intradural fronto-bazal de partea stângă cu evidenţierea unui focar de fractură la nivel etmoidal stâng, care a fost plombat cu substituent dural şi materiale de tip fibrin-glue. Intervenţia s-a efectuat sub microscop operator, ceea ce a permis vizualizarea în condiţii optime a zonei de fractură a osului etmoidal şi a soluţiei de continuitate durale şi efectuarea în condiţii de siguranţă, fără incidente, a închiderii comunicării spaţiului intradural cu cavitatea nazală.
   Examinarea CT cerebrală efectuată la mai puţin de 24 de ore postoperator a evidenţiat închiderea fistulei, cu absenţa opacifierii de tip lichidian la nivelul celulelor etmoidale (fig. 5).
   Evoluţia postoperatorie a pacientului a fost favorabilă, fără exteriorizare ulterioară de LCR la nivel nazal, pacientul fiind mobilizat complet în decursul primelor 24 de ore postoperator.
   Evaluarea clinică la o lună postoperator (fig. 6) a relevat lipsa completă a exteriorizării de LCR la nivel nazal, instalată imediat postoperator şi persistentă până la momentul evaluării şi pacient perfect conştient, fără deficite neurologice. El este în prezent apt de a-şi relua activitatea profesională la parametrii anteriori evenimentului traumatic.

 

Concluzii

 

Prezenţa unei fistule LCR reprezintă o condiţie patologică cu implicaţii importante, potenţial fatale, dominate de riscul de complicaţii infecţioase meningeale cu floră polimorfă, frecvent multirezistentă, de la nivelul sinusurilor aerice faciale. Aceste complicaţii infecţioase necesită o atitudine terapeutică complexă, iar în evoluţie pot determina sechele importante funcţionale neurologice pentru pacient.
Pentru managementul fistulelor LCR este necesară o abordare chirugicală care să aibă la bază o bună cunoaştere a anatomiei bazei craniului şi, important, o dotare deosebită atât din punct de vedere al tehnologiei şi instrumentarului neurochirurgical, cât şi al materialelor utilizate pentru închiderea fistulei.
Bibliografie

1. Schmidek HH, Roberts DW. Schmidek and Sweet’s Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results. 5th ed. Elsevier, 2006

2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. 2nd ed. McGraw Hill, 1996

3. Kerr JT, Chu FW, Bayles SW. Cerebrospinal fluid rhinorrhea: diagnosis and management. Otolaryngol Clin North Am. 2005 Aug;38(4):597-611

4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 5th ed. Greenberg Graphics, 2001

5. Kaye AH, Black P. Operative Neurosurgery. Churchill Livingstone, 2000

6. Mark SG. CSF Fistula. In: Handbook of Neurosurgery, 6th ed. Thieme, 2006

7. Prosser et al. Traumatic cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Clin North Am. 2011 Aug;44(4): 857–73

8. Epstein NE. A review article on the diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid fistulas and dural tears occurring during spinal surgery. Surg Neurol Int. 2013 May 6;4(Suppl 5):S301-17

9. Pappas DG Jr, Hammerschlag PE, Hammerschlag M. Cerebrospinal fluid rhinorrhea and recurrent meningitis. Clin Infect Dis. 1993 Sep;17(3):364-8

10. Nandapalan V, Watson ID, Swift AC. Beta-2-transferrin and cerebrospinal fluid rhinorrhoea. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1996 Jun;21(3):259-64

11. Arseni C, Oprescu I. Neurotraumatologie. Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983

12. Ciurea AV, Davidescu HB. Traumatologie craniocerebrală. Ed. Universitară „Carol Davila“, Bucureşti, 2006

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.