Ars Medici

Chirurgia ptozei palpebrale combinată cu blefaroplastia pleoapei superioare

de Prof. dr. Alina ZUBCOV-IWANTSCHEFF - dec. 11 2015

În evaluarea modificărilor induse de vârstă la nivelul pleoapei trebuie luate în considerare funcția și estetica, cele mai importante aspecte fiind simetria și forma sprâncenelor, precum și simetria marginii pleoapei superioare în raport cu centrul pupilei. Ptoza presupune acoperirea pupilei de marginea uneia dintre pleoapele superioare ori situarea acestei margini mai jos decât cea a pleoapei controlaterale. Diferența de înălțime dintre marginile celor două pleoape superioare devine evidentă pornind de la un mm. Ptoza ușoară unilaterală sau bilaterală este adeseori observată numai după o intervenție pentru blefaroplastia pleoapei superioare. De aceea, orice asimetrie existentă a marginii pleoapei superioare trebuie identificată înainte de blefaroplastia planificată și inclusă în planul de tratament. În funcție de gravitate, pleoapa afectată poate pune probleme de estetică sau poate duce chiar la o diminuare a câmpului vizual al pacientului.

Cauzele ptozei

Blefaroptoza congenitală, prezentă încă de la naștere, reprezintă 80% din cazurile de ptoză, în majoritatea situațiilor fiind de natură neuromiogenică (distrofia mușchiului ridicător al pleoapei) sau paralitică. Uni- sau bilaterală, ptoza congenitală poate fi însoțită de anomalii de motilitate (fibroza congenitală a mușchilor extraoculari). Ptoza bilaterală este foarte subtilă și adeseori diagnosticată târziu, uneori fiind observată în timpul examinării preoperatorii a unei intervenții estetice, ca în cazul blefaroplastiei pentru pleoapa superioară. O examinare neatentă poate duce la ratarea unei blefaroptoze și la observarea ei postchirurgical.

Ptoza dobândită reprezintă 20% din cazuri și se dezvoltă de obicei ca rezultat al modificărilor involuntare la nivelul mușchiului ridicător al pleoapei și al mecanismului de susținere a pleoapei. Aceste modificări pot fi idiopatice sau consecință a solicitării mecanice excesive precum frecarea ochilor, la pacienții cu alergii sau la purtătorii de lentile de contact.

Dintre cauzele ptozei complicate enumerăm afecțiunile neurologice (miastenia gravis, paralizia nervului oculomotor, oftalmoplegia externă progresivă cronică, sindromul Horner), afecțiuni generale sau de origine posttraumatică. Ptozele din afecțiunile neurologice și interne se tratează cu medicație, în timp ce ptoza posttraumatică se poate remite spontan, în decurs de șase luni de la accident. De altfel, pentru a determina cauza ptozei sunt necesare investigații suplimentare oftalmologice, neurologice sau generale.

Examinare și diagnostic

Scopul examinării este de a diferenția ptoza adevărată de o pseudoptoză și de a determina severitatea și cauzele acesteia. În planificarea operației pentru tratarea ptozei în combinație cu blefaroplastia pleoapei superioare, pe lângă examinarea preoperatorie, este esențială și investigarea atentă a istoricului familial și a detaliilor privind durata afecțiunii. Sunt relevante informațiile legate de o eventuală ptoză congenitală sau blefarofimoză. Alte aspecte importante includ purtarea lentilelor de contact, istoricul de traumă, anomaliile neurologice etc, dar și date privind debutul și evoluția ptozei, cum ar fi progresia și variabilitatea ei de-a lungul unei zile. Cauzele pseudoptozei (fig. 1) includ, de exemplu, poziționarea inferioară a unui ochi față de celălalt, enoftalmia posttraumatică, inflamația cronică a marginii pleoapei, dermatochalasis sau exoftalmia controlaterală.

Fig. 1 – Pseudoptoză de 2,5 mm, care nu trebuie abordată chirurgical, la o femeie de 47 de ani, care în antecedente a prezentat, timp de trei ani, umflătura pleoapei superioare drepte, asociată cu keratită herpetică

Examinarea urmărește poziția și activitatea sprâncenelor, funcționalitatea mușchiului ridicător și poziția pleoapei atunci când pacientul privește înainte/în sus/în jos, distanța de la marginea pleoapei la reflexul cornean central (MRD), înălțimea cutei palpebrale, strabismul, legea lui Hering și fenomenul Bell.

Poziția și activitatea sprâncenei trebuie să fie riguros investigată, iar dacă există numeroase linii orizontale la nivelul frunții, contracția excesivă a mușchiului frontal trebuie inhibată, în timpul examinării, prin apăsarea simultană a mușchiului deasupra ambelor sprâncene cu ajutorul celor două police, astfel încât prezența oricărei ptoze devine vizibilă.

Gradul de funcționalitate a mușchiului ridicător al pleoapei (distanța dintre privirea în sus și privirea în jos) are valoarea normală de 12–15 mm.

Fig. 2 – Ptoză ușoară la nivelul ochiului stâng (aprox. 1,5 mm), la o femeie de 48 de ani

În ptoza ușoară (fig. 2), aceasta măsoară 9–11 mm, în ptoza moderată 5–8 mm, iar în ptoza severă 4 mm sau chiar mai puțin (fig. 4).

Fig. 4 – Ptoză severă bilaterală, la o femeie de 85 de ani, cu inervație accentuată a mușchiului frontal hiperactiv

Cazurile grave de ptoză sunt în general congenitale. Întârzierea coborârii pleoapei este observată atunci când pacientul privește în jos (fig. 5) ori după rezecția majoră a ridicătorului pleoapei, fără a reprezenta o complicație postoperatorie.

Fig. 5 – Ptoză congenitală cu întârzierea coborârii pleoapei când pacientul privește în jos, la 10 ani de la operația de corectare a ptozei congenitale cu rezecție bilaterală completă a mușchiului ridicător al pleoapei superioare, realizată la vârsta de 5 ani

În prezența unei ptoze, măsurarea MRD când pacientul privește înainte este importantă; lățimea fantei palpebrale este un parametru inadecvat. Există o bună corelație între funcția mușchiului ridicător al pleoapei și distanța de la marginea superioară a pleoapei până la reflexul cornean central. În mod normal, valoarea MRD este de 4–4,5 mm. Ptoza ușoară prezintă valori ale MRD de 3–4 mm, cea moderată 2–3 mm (fig. 3),

Fig. 3 – Ptoză moderată bilaterală, la o femeie de 60 de ani, purtătoare de lentile de contact

iar o distanță de 2 mm sau mai puțin indică severitatea ptozei. Necesară este și observarea unei eventuale asimetrii a pleoapelor superioare (fig. 6).

Fig. 6 – Asimetria pleoapelor superioare, retracția pleoapei la nivelul ochiului drept, ptoză la nivelul ochiului stâng, la o pacientă cu oftalmopatie endocrină

Scopul operației pentru tratarea ptozei, combinată cu blefaroplastia pleoapei superioare, este obţinerea simetriei marginilor și cutelor celor două pleoape superioare (dacă sunt prezente preoperator), cu pupilă neobstruată și închidere completă a pleoapelor. Pentru a obține acest rezultat, funcția pleoapei (clipitul, ridicarea și coborârea pleoapei) nu trebuie să fie pusă în pericol printr-o rezecție excesivă a pielii, fiind evitate orice neregularități la nivelul pleoapei. Un rezultat optim este adeseori dificil de obținut, iar corecțiile minore ulterioare sunt uneori necesare, aceste lucruri fiind discutate în detaliu cu pacientul, înaintea intervenției.

În ceea ce privește înălțimea cutei palpebrale, poziția normală a cutei palpebrale este situată la o înălțime de 8,5 mm la femei, iar la bărbați mai jos de atât, cu un traseu mai orizontal. Dacă mușchiul ridicător al pleoapei devine dehiscent ca urmare a unui proces involutiv, cuta este ridicată sau sunt observate câteva cute paralele.

În cazul strabismului, dacă preoperator se observă orice fel de aliniere anormală a ochilor sub forma hiper- sau hipotropiei, aceasta va necesita corecție chirurgicală, înaintea procedurii planificate pentru ptoză. În hipertropie, pseudoptoza se va produce pe partea tratată.

Inhibând contracția mușchiului frontal, poziția pleoapei superioare va depinde de gradul de funcționalitate și de inervația mușchiului ridicător al pleoapei și a antagonistului său, mușchiul orbicular al ochiului. Dacă există ptoză bilaterală asimetrică, inervația egală a celor doi mușchi ridicători (legea lui Hering) este determinată de ochiul mai afectat de ptoză, astfel încât orice blefaroptoză mai puțin pronunțată de partea cealaltă poate fi trecută cu vederea. Aceasta poate fi diagnosticată preoperator prin ridicarea pasivă a pleoapei mai ptozate și prin observarea coborârii pleoapei controlaterale, mai puțin afectate.

Prezența fenomenului Bell normal este foarte importantă pentru menținerea irigării corneene postoperatorii. Din acest motiv, poziția postoperatorie a marginii superioare a pleoapei nu trebuie să fie prea înaltă.

Selectarea tehnicii operatorii

Gradul de funcționalitate a mușchiul ridicător al pleoapei și gravitatea ptozei determină alegerea tehnicii operatorii. Dacă gradul de funcționalitate musculară măsoară mai mult de 4 mm, este indicată chirurgia prin abord anterior, cu rezecție musculară sau cu reatașarea aponevrozei, în funcție de descoperirile intraoperatorii. Această tehnică poate fi combinată cu blefaroplastia pleoapei superioare (excizia pielii), vizibilitatea intraoperatorie fiind mai bună decât în cazul abordului posterior. Dacă funcția este mai slabă, respectiv sub 4 mm, tehnica aleasă este suspendarea frontală, pentru această tehnică utilizând fascia lata autologă (grefe de piele) sau plasa de Mersilene^TM. Ptoza severă cu un defect de câmp vizual, însoțită de senzația de tensiune la nivelul frunții, constituie o indicație medicală. În ptoza ușoară, pupila nu este obstruată, indicația fiind de natură estetică.

Înălțimea marginii pleoapei superioare, vizată de o intervenție chirurgicală, depinde de cauza ptozei, vârsta pacientului și de posibilele afecțiuni asociate, precum sindromul ochilor uscați, anomaliile de motilitate și sindromul Bell. Intervenții precum excizia pielii și a grăsimii sunt gestionate la fel ca în operația pentru blefaroplastie. De altfel, examinarea atentă preoperatorie și informarea pacientului, pe lângă alegerea metodei operatorii, reprezintă premisele obligatorii ale unei intervenții chirurgicale de succes.

În dehiscența aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei (pliu palpebral mai înalt) (fig. 7), reatașarea este realizată prin acces anterior, datorită unei vizibilități mai bune. Există, de asemenea, opțiunea combinării acestei proceduri cu blefaroplastia sub sedare intravenoasă, formă de anestezie ce permite pacientului cooperarea în timpul operației. Simetria marginilor pleoapelor superioare poate fi verificată intraoperator, amplificând șansele unui rezultat de succes.

Fig. 7 – Ptoză palpebrală bilaterală, cu dehiscența aponevrozei mușchiului ridicător al ambelor pleoape superioare, la o femeie de 63 de ani, purtătoare de lentile de contact. Gradul de funcționalitate a mușchiului ridicător are valoarea de 12 mm, iar pliul palpebral a fost deplasat în sus

Dacă examinarea unui pacient cu ptoză congenitală arată slăbiciunea mușchiului ridicător al pleoapei (4–10 mm), metoda de elecție este scurtarea mușchiului prin rezecție. Gradul acestei scurtări este determinat intraoperator: pacienții sunt sedați ușor, intravenos, și rugați să deschidă ochii pentru a permite evaluarea poziției marginilor pleoapei superioare. Regula policelui este de a scurta mușchiul cu 3–4 mm pentru fiecare milimetru de ptoză. Corecția chirurgicală a ptozei bilaterale asimetrice reprezintă o provocare aparte (fig. 9), iar în aceste cazuri, poziția marginilor palpebrale necesită evaluarea cu pacientul în poziție șezândă, pentru a permite stabilirea corectă a scurtării mușchiului ridicător.

Fig. 9 – Ptoză palpebrală bilaterală, la o femeie de 68 de ani cu ptoză asimetrică și funcție moderată a mușchiului ridicător al pleoapei superioare, înainte de operație

Atunci când gradul de funcționalitate a mușchiului ridicător este scăzut (sub 4 mm) (fig. 8), se recurge la suspendarea frontală, iar intervenția creează o legătură mecanică între mușchii frontal și ridicător, prin inserția de material autolog sau aloplastic.

Fig. 8 – Ptoza palpebrală bilaterală, la o femeie de 80 de ani cu hipofuncția mușchiului ridicător (sub 4 mm) și inervație accentuată a mușchiului frontal hiperactiv

În sindromul Horner, ptoza unilaterală este cauzată de slăbiciunea mușchiului tarsal Müller și este de obicei subtilă, cu un maximum de 2,5 mm. O posibilă tehnică operatorie constă în scurtarea mușchiului Müller prin acces posterior, însă se poate apela și la rezecția mușchiului ridicător al pleoapei prin abord anterior.

Referitor la rezecția sau reinserția aponevrozei mușchiului ridicător, abordul anterior a devenit o regulă datorită unei vizibilități mai bune și posibilității combinării cu alte proceduri destinate pleoapei. Intraoperator se urmărește supracorecția. În funcție de descoperirile intraoperatorii, chirurgul se poate decide fie pentru reinserția sau rezecția musculară, fie pentru o combinație a celor două. Pașii chirurgicali în cele două metode sunt identici, cu excepția suturii, diferind înălțimea la care firele de sutură sunt trase prin aponevroza mușchiului ridicător. (...)

Acest text este preluat cu acordul autorilor din volumul Illustrated Guide of Eyelid and Periorbital Surgery, apărut în 2015 la editura Quintessence Publishing Co., și care poate fi comandat online de la www.kvm-medizinverlag.de. Orice reproducere ulterioară fără acordul autorilor este interzisă.

Traducere de dr. Mariana Minea și dr. Cristian Teodorescu

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Chirurgia ptozei palpebrale combinată cu blefaroplastia pleoapei superioare

Din aceeași categorie