Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Actualităţi în tratamentul ortopedico-chirurgical al morbului Pott

Viața Medicală
Prof. dr. Dan V. POENARU vineri, 27 aprilie 2012
Viața Medicală
Dr. Iulian POPA vineri, 27 aprilie 2012
Viața Medicală
Dr. Dan NEGOESCU vineri, 27 aprilie 2012
Viața Medicală
Dr. Bogdan HOGEA vineri, 27 aprilie 2012

Tuberculoza osteoarticulară reprezintă 10–15% din tuberculozele extrapulmonare. Cele mai frecvente sedii ale infecţiei sunt coloana vertebrală, genunchiul şi şoldul. Despre tratamentul şi complicaţiile tuberculozei vertebrale, cea mai gravă leziune tuberculoasă de la nivelul scheletului, ne scriu dnii dr. Iulian Popa, dr. Dan Negoescu, prof. dr. Dan V. Poenaru şi dr. Bogdan Hogea.

 

   Tuberculoza osteoarticulară (morbul lui Pott) reprezintă 10–15% din tuberculozele extrapulmonare. Orice os, articulaţie sau bursă pot fi infectate, însă coloana vertebrală, şoldul şi genunchiul sunt localizările predominante ale infecţiei, reprezentând 70–80% din totalul cazurilor. Tuberculoza vertebrală este cea mai frecvent întâlnită şi cea mai gravă leziune tuberculoasă de la nivelul scheletului.

   Dacă pacienţii sunt diagnosticaţi precoce, ei pot fi trataţi conservator. Diagnosticarea precoce şi punerea în practică în timp util a tratamentului antituberculos este crucială în aceste cazuri, deoarece orice întârziere duce la deteriorarea ireversibilă a articulaţiei şi la impotenţă funcţională. Diagnosticarea tuberculozei osteoarticulare este adesea întârziată din cauza caracterului insidios al bolii. Diagnosticarea clinică şi radiologică a tuberculozei nu este suficient de sensibilă sau specifică. Metodele microbiologice clasice precum coloraţia Ziehl-Neelsen pentru bacilii acido-rezistenţi şi însămânţarea de Myco­bac­terium tuberculosis pe mediu Lowenstein Jensen au o sensibilitate şi o specificitate mult mai scăzută, dată fiind natura paucibacilară a tuber­culozei extrapul­monare. Pentru un rezul­tat Ziehl-Neelsen pozitiv sunt necesari 5.000–10.000 de bacili/ml, dar majori­tatea mostrelor extrapul­monare nu prezintă o concentraţie mare de bacili. În plus, însămânţarea de M. tuberculosis este o metodă prin care se pierde timp preţios, creşterii fiindu-i necesare între şase şi opt săptămâni. Astfel, în general, diagnosticarea tuberculozei depinde de rezultatele histologice, acestea putând fi totuşi neconcludente, şi, în plus, necesită o bogată experienţă din partea examinatorului. Din cauza acestei dificultăţi în diagnosticarea precoce a afecţiunii, o parte din pacienţi sunt trataţi cu antiinflamatorii non-steroidiene, fizioterapie, purtarea unui corset înaintea stabilirii unui diagnostic corect.
   Testele de amplificare a acidului nucleic reprezintă un progres major în diagnosticarea tuberculozei. Cu ajutorul sistemelor de amplificare, secvenţele de acid nucleic unice pentru M. tuberculosis pot fi detectate direct din probele biologice, oferind o mai bună acurateţe comparativ cu testul Ziehl-Neelsen şi o durată mai mică de timp decât însămânţările pe medii de cultură. Metodele moleculare avansate precum PCR şi un tip de sistem de amplificare a acidului nucleic au evidenţiat rezultate promiţătoare pentru diagnosticarea precoce şi rapidă a bolii, limita detecţiei coborând la 1–10 bacili în diverse mostre.
   Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) şi tomografia computerizată (CT) au facilitat diagnosticarea preoperatorie a tuberculozei vertebrale, însă diagnosticul histopatologic rămâne esenţial. De asemenea, biopsia ghidată CT şi drenajul abcesului pot fi utile în stabilirea diagnosticului. Datorită acestor tehnici avansate, cazurile cu deformări severe şi complicaţii (gibozitate, paraplegie) sunt din ce în ce mai rar întâlnite in practică.
   Ideea unei clasificări a tuberculozei vertebrale care să poată orienta tratamentul este fascinantă. Tratamentul chirurgical agresiv a fost indicaţia de elecţie înainte de apariţia antibioticoterapiei. Odată cu apariţia bactericidelor eficiente şi dovedirea succesului chimioterapiei asociate, indicaţiile pentru tratamentul chirurgical al tuberculozei vertebrale au scăzut. Rolul tratamentului chirurgical diferă în diverse regiuni ale lumii, iar indicaţiile specifice fiecărui caz în parte rămân controversate. În general, indicaţiile se bazează pe resursele disponibile şi pe pregătirea medicului. Intervenţiile chirurgicale sunt pretenţioase din punct de vedere tehnic şi impun tratament medical intensiv postoperator. Filosofia tratamentului chirurgical diferă, de la decompresia de rutină cu fuziune (tehnica Hong Kong), la „calea de mijloc“ a lui Tuli, până la chimioterapie fără tratament chirurgical, acolo unde resursele pentru chirurgia spinală lipsesc. „Calea de mijloc“ a lui Tuli rezervă chirurgia complicaţiilor bolii şi este larg folosită în serviciile cu resurse limitate, cu o rată bună de succes. Pacienţii încep tratamentul tuberculostatic şi sunt puşi în repaus la pat. Pentru monitorizarea evoluţiei se efectuează radiografii şi se determină probe inflamatorii sanguine (VSH) la interval de trei şi şase luni. Pacienţii se mobilizează în corset odată ce simptomele se remit şi se continuă purtarea corsetului pentru o perioada de 18–24 luni. Abcesele subcutanate se drenează şi se poate instila local 1 g de streptomicină. Traseele fistuloase pot fi excizate dacă rămân după 12 săptămâni de chimioterapie. Tratamentul chirurgical este indicat pentru abcesele paravertebrale care cresc în dimensiuni în ciuda chimioterapiei adecvate, afectării elementelor posterioare, lipsei de răspuns la tratament după trei-patru săptămâni de chimioterapie, recurenţei bolii, instabilităţii mecanice sau unui diagnostic incert.
   Regimurile chimioterapeutice de scurtă durată duc deseori la eradicarea infecţiei. British Medical Research Council a coordonat studii controlate randomizate asupra pacienţilor cu tuberculoză vertebrală, comparând tratamentul chirurgical cu cel conservator. Aripa Hong Kong a studiului a arătat un mic – dar semnificativ statistic – avantaj al tratamentului chirurgical asupra chimioterapiei în prevenirea progresiei cifozei, dar aripa Madras nu a putut demonstra un avantaj al tratamentului chirurgical asupra chimioterapiei după urmărirea pe o durată de zece ani a pacienţilor. Ideea drenajului abceselor reci nu este agreată. S-a demonstrat că abcesele reci regresează după tratamentul medicamentos, iar drenajul poate fi necesar doar în abcesele mari ce nu răspund la chimioterapie. Vindecarea spontană uniformă a fistulelor a fost şi ea dovedită şi prin urmare nu toate fistulele necesită chiuretaj. Studii recente confirmă această concluzie. Bhojraj şi colab., în două studii independente pe pacienţi cu tuberculoză toracică, lombară şi lombosacrată, cu diverse prezentări, inclusiv abcese, au ajuns la concluzia că tuberculoza vertebrală la adulţi poate fi tratată cu terapia tuberculostatică.
   În pofida numeroaselor studii care sprijină ideea unui tip de tratament sau a altuia, încă nu s-a stabilit cu precizie ce metodă şi în ce caz trebuie folosită. În literatura de specialitate sunt consemnate două clasificări ale tuberculozei vertebrale. Niciuna dintre acestea nu este adecvată în vederea stabilirii unui consens privind managementul tuberculozei vertebrale. Recent, a fost publicat un nou sistem de clasificare a tuberculozei vertebrale, care se bazează pe criterii obiec­tive, cum ar fi prezenţa ab­ceselor şi a deficitului neuro­logic, gradul cifozei, degene­rarea discului, prezenta instabilităţii, indexul sagital etc., ce poate fi utilizat ca ghid pentru tratament. Stu­diile imagistice (IRM şi CT) sunt considerate esenţiale în procesul de evaluare a pacienţilor, atât în perioada dinaintea începerii tratamentului, cât şi în perioada de urmărire. Acest sistem de clasificare a fost realizat folosind analiza retrospectivă a 76 de cazuri tratate medical şi chirurgical în cadrul departamentului de ortopedie şi traumatologie al Academiei Medicale Militare Gülhane. Sistemul se bazează pe şapte criterii clinice şi radiologice (prezenţa abceselor, degenerarea discului, colapsul vertebral, cifoză, indexul sagital, instabilitatea şi deficitul neurologic). De asemenea, acest sistem clasifică tuberculoza în trei tipuri şi recomandă tehnici specifice fiecărui tip (v. tabelul).

Clasificarea GATA pentru tuberculoza vertebrală

 

Tipul I

   Se observă degenerare discală la un nivel şi infiltrarea ţesutului moale, fără abces şi fără colaps sau deficit neurologic.
   A. Leziunea se limitează la vertebră (tratamentul medicamentos este suficient, însă cazurile necesită o monitorizare periodică.
   B. Este evidentă formarea de abces, care nu se limitează doar la vertebră, însă nu există colaps, instabilitate sau deficit neurologic (fig. 1). Sunt suficiente drenajul abcesului şi debridarea, drenajul putând fi realizat anterior, posterior (fig. 2) sau utilizând metode endoscopice.
 
Tipul II

   Se observă degenerare discală la unul sau două niveluri, formarea unui abces evident, precum şi o cifoză uşoară (fig. 3), corectabilă prin intermediul chirurgiei anterioare. Indexul sagital (IS) este mai mic de 20°. Există posibilitatea apariţiei unui deficit neurologic ca urmare a formării abcesului. Nu se observă instabilitate în aceste cazuri. Este necesară debridarea prin abord anterior şi fuziune cu grefa osoasă tricorticală sau substitut osos. În cazul apariţiei unui deficit neurologic, este necesară efectuarea decompresiei. Timp de patru luni, se indica purtarea unui corset.

Tipul III

   Se observă degenerare discală la unul sau două niveluri, formarea abceselor, instabilitate şi o deformare care nu poate fi corectată fără instrumentaţie (fig. 4). Indexul sagital este mai mare de 20°. În cazul apariţiei deficitului neurologic, pe lângă fuziune şi debridarea anterioară, este necesară efectuarea decompresiei. Deformarea necesită corecţie şi stabilizare prin fixare internă. Stabilizarea poate fi efectuată fie prin abord anterolateral sau posterior, fie prin ambele modalităţi. În aceste cazuri, se recomandă fuziunea şi debridarea anterioară cu autogrefă tricorticală (creastă iliacă sau coastă) sau, de preferat, cu un substitut osos cu rol de transportor de antibiotic încărcat extemporaneu cu rifampicină, decompresie posterioară, fuziune şi instrumentaţie în aceeaşi şedinţă chirugicală (fig. 5 şi 6). Un corset postoperator este aplicat pentru o perioadă de doar două luni.

Discuţii

   Întârzierea diagnosticului este o problemă uzuală în cazul tuberculozei vertebrale. Este necesară o anamneză detaliată a pacientului, precum şi investigaţii clinice şi radiologice în scopul evitării acestei probleme. Tehnicile de imagistică prin rezonanţă magnetică au făcut posibilă detectarea localizării leziunii, a afectării discale şi a corpurilor vertebrale, a formării abceselor şi evaluarea efectelor lor compresive asupra măduvei spinării. Cu toate acestea, tuberculoza vertebrală avansează lent şi insidios iar un diagnostic precoce înainte de apariţia abcesului şi degenerarea discală este dificil. Din acest motiv, un istoric detaliat al pacientului este extrem de important. În stadiile iniţiale, degenerarea discală la un singur nivel poate fi detectată prin IRM. În cazul existenţei unui istoric de tuberculoză (al pacientului sau al unui membru de familie), transpiraţii nocturne şi scădere în greutate legate de leziunea propriu-zisă, sunt necesare investigaţii IRM amănunţite, pentru stabilirea unui diagnostic precoce şi a unui tratament medical adecvat. În cazul acestor pacienţi, efectuarea unei biopsii recoltate din regiunea distrusă din centrul corpului vertebral şi ghidate CT este tehnica standard pentru diagnosticarea histopatologică precoce.
   Dacă există un abces rece, terapia cu antibiotice şi analgezice, repausul la pat sau folosirea unui corset ortopedic nu pot preveni distrugerea generalizată a corpului vertebral şi a discului. Consecutiv abcesului rece şi a degenerării a două niveluri discale, drenajul imediat, analiza microbiologică şi histopatologică a abcesului împreună cu terapia medicală pot proteja pacienţii de colapsul vertebral şi pot preveni o întârziere a diagnosticului. Localizarea abceselor este foarte importantă. Abcesele pot fi observate paraspinal sau epidural (fig. 7). Abcesele epidurale pot cauza probleme neurologice grave din cauza compresiei pe măduva spinării. Am observat că acestea sunt mult mai pronunţate în regiunea toracică decât în regiunea lombară. Astfel, pacienţii ce prezintă abcese epidurale au prioritate în vederea efectuării tratamentului. Meningita este o altă complicaţie, iar implicarea cervicală este un alt teren propice pentru această afecţiune. În cazuistica noastră nu am avut cazuri cu afectarea coloanei cervicale sau meningită.
   Cu toate acestea, numeroase cazuri de tuberculoză vertebrală sunt diagnosticate după evoluţia procesului degenerativ. Aceste cazuri pot fi tratate doar chirurgical. Se pot folosi câteva tehnici chirurgicale: drenarea abcesului, grefarea osoasă anterioară, instrumentarea anterioară, instrumentarea posterioară, combinarea stabilizării anterioare cu cea posterioară, precum şi procedurile chirurgicale spinale toracoscopice videoasistate, minim invazive. În absenţa colapsului vertebral, grefarea nu este necesară. În cazul colapsului vertebral şi al cifozei, este necesară chiuretarea şi grefarea osului afectat. Dacă apare instabilitate şi cifoză severă (index sagital mai mare de 20°), este necesară efectuarea fuziunii şi a instrumentării. Se poate discuta de rezultate pozitive obţinute în alte studii, unde s-a utilizat instrumentaţia anterioară, însă noi am efectuat-o pe cea posterioară. Acest procedeu poate fi efectuat atunci când calitatea osului este bună şi infecţia permite fuziunea anterioară.
   Întârzierea diagnosticului şi a intervenţiei chirurgicale poate duce la o patologie degenerativă, deformări şi paraplegie totală, mai ales în cazurile cu deficit neurologic incomplet. Aceşti pacienţi ar trebui să fie imobilizaţi imediat, internaţi în spital, tratamentul chirurgical urmând să fie efectuat cât mai curând posibil.
   Tratamentul chirurgical este de departe cel mai indicat. Pe scurt, drenarea abcesului şi debridarea amplifică tratamentul medicamentos; biopsiile pot fi folosite eficient pentru diagnosticul histopatologic; instabilitatea locală şi degenerarea discului sunt tratate prin fuziune, fapt ce previne apariţia durerii şi dezvoltarea consecutivă a deformării; decompresia se foloseşte în cazurile cu probleme neurologice; în cazul existenţei unei deformări, aceasta poate fi corectată; tratamentul chirurgical duce la o recuperare rapidă şi o mobilizare precoce.
   Cu cât tratamentul chirurgical este efectuat mai precoce, cu atât mai rapid este procesul de vindecare. În cazul în care se amână intervenţia chirurgicală, riscul apariţiei paraplegiei este crescut.
   Considerăm că această nouă clasificare (GATA) poate fi folosită ca ghid practic în orientarea tratamentului tuberculozei vertebrale.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC