– Doamnă, totul e în ordine, vă
doresc concediu plăcut!
– Mulțumesc, domnule doctor, dar,
știți, ați uitat rețeta.
– Păi, tocmai v-am dat-o.
– Nu, nu asta, ci cea de
antibiotice.
– Care antibiotice?
– Păi, să am și eu în concediu
pentru copil…
Probabil că mulți medici au avut
parte de un astfel de dialog în cursul carierei lor. Decizia de a
recomanda sau nu antibiotice în astfel de situații poate părea
minoră. În definitiv, nu e decât o poliță de asigurare că
vacanța va fi fără evenimente. Totuși, pacientul dator să se
distreze sau să se simtă pur și simplu bine va recurge la
antibiotic în situații absolut banale. Dacă nu ar avea
antibioticul în geamantan, probabil nici nu i-ar trece prin cap să-l
folosească. „Tratamentul“ anxietății cu antibiotice nu face
decât să grăbească apariția rezistenței bacteriene. O decizie
medicală aparent minoră poate duce prin cumulare la adevărate
probleme de sănătate publică. Periodic și din ce în ce mai des,
media ne anunță că a mai fost găsită o superbacterie rezistentă
la toate antibioticele. Problema însă nu este nouă. În discursul
de acceptare a premiului Nobel, ținut în 1945 în fața Academiei
suedeze, descoperitorul penicilinei, Alexander Fleming, spunea: „Nu
este greu să facem microbii rezistenți la penicilină în laborator
expunându-i la concentrații prea mici ca să-i ucidă. Există
riscul ca oameni ignoranți să subdozeze antibioticul expunând
microbii la doze neletale, ceea ce-i va face rezistenți“.
La
fel de periculoasă ca terorismul
Ca biolog,
Fleming știa că evoluția este inevitabilă și că mai devreme sau
mai târziu bacteriile își vor dezvolta mecanisme de apărare
împotriva antibioticelor. Predicția lui Fleming a fost corectă.
Bacteriile au devenit rezistente la antibiotice mai devreme decât ne
așteptam. Stafilococul rezistent la penicilină a apărut în 1940,
când antibioticul încă nu era pe piață. Tetraciclina a fost
introdusă în terapie în 1950, iar Shigellarezistentă
la tetraciclină a apărut în 1959. Eritromicina a intrat pe piață
în 1953, iar streptococul rezistent a apărut în 1968. Pe măsură
ce antibioticele au devenit mai ieftine și tot mai mulți oameni au
beneficiat de ele, bacteriile și-au dezvoltat rezistența din ce în
ce mai repede. Meticilina a apărut în 1960, iar bacteriile au
devenit rezistente în 1962; levofloxacina a apărut în 1996, iar
rezistența în același an; linezolida în 2000, rezistența în
2001; daptomicina în 2003, rezistența în 2004. Cu cât
antibioticele deveneau inactive mai repede, cu atât vânzările
scădeau, iar producătorii nu reușeau să-și recupereze
cheltuielile făcute cu cercetarea și dezvoltarea, de aproximativ un
miliard de dolari pe produs. Cum era de așteptat, entuziasmul
producătorilor a scăzut, așa că în 2004 erau în curs de
dezvoltare cinci noi antibiotice față de peste cinci sute de
medicamente pentru bolile cronice pentru care rezistența nu e o
problemă. Spre deosebire de antibiotice, care sunt administrate timp
de câteva zile (rareori săptămâni), medicamentele pentru boli
cronice sunt luate zilnic, timp de ani sau decenii și deci vânzările
sunt pe măsură. Așa că avem din ce în ce mai multe bacterii
rezistente și din ce în ce mai puține antibiotice eficiente cu
care să le combatem. De aceea, directorul Centrului american de
control și prevenție a bolior din Atlanta (CDC) a avertizat lumea
că „dacă nu suntem atenți vom ajunge în curând în era
postantibiotice. Unii pacienți și unele bacterii sunt deja acolo“.
Ministrul sănătății din Marea Britanie este și mai tranșant
când susține că rezistența la antibiotice este o amenințare la
fel de periculoasă ca terorismul. Cum ar arăta apocalipsa
postantibiotice, după același autor? Bolnavii cu infecții, chiar
și cele mai banale, ar fi complet izolați în spitale-pușcării
până se vindecă sau mor.
Perspectiva este deprimantă și
tocmai de aceea nu trebuie pierdută din vedere. Deocamdată este la
fel de deprimant să explici unei familii că nu mai ai nimic la
dispoziție ca să le tratezi ruda aflată pe moarte, iar
diagnosticul nu este cancer, ci o infecție pe care în anii trecuți
o tratai la domiciliul pacientului. Absența antibioticelor eficiente
va face ca specialități întregi să devină prea periculoase
pentru a fi practicate. Ce șanse mai au bolnavii de cancer care
primesc citostatice al căror efect secundar este imunodepresia?
Acești pacienți supraviețuiesc datorită antibioticelor cu spectru
larg. Ce facem cu bolnavii dializați purtători de șunt
arterio-venos? Câte sonde, catetere sau simple perfuzii vom mai
putea monta pacienților? Stimulatoarele cardiace, protezele
valvulare vor mai fi sigure? Câte proteze de șold sau de genunchi
vom mai putea monta? Vom mai face transplanturi? Bacteriile pot adera
strâns și se pot multiplica sub forma unui strat unicelular pe
suprafața oricărui dispozitiv medical. De acolo nu le poți scoate
decât cu antibiotice. Medicina intervențională și mai ales
terapia intensivă pur și simplu pot dispărea în absența
antibioticelor eficiente. Dar lăsând la o parte medicina modernă,
ce se va întâmpla cu viața noastră de zi cu zi? Înainte de epoca
antibioticelor, dar după apariția antisepsiei, cinci femei din o
mie mureau infectate la naștere. Trei din zece oameni cu pneumonie
mureau. Otitele banale duceau la surditate, iar faringitele la
insuficiență cardiacă. Un om din nouă cu infecții banale ale
pielii după simple zgârieturi murea. Vom mai putea face sport? Vom
mai putea face excursii în natură? Nu trebuie să facem un efort de
imaginație prea mare pentru că avem deja primele semne. Sportivi
profesioniști care ratează un sezon din cauza unei infecții cu
stafilococ rezistent la meticilină. Tinere desfigurate de infecții
după un tatuaj permanent banal. Și mai ales să nu uităm grozăvia
de la clubul Colectiv când mulți tineri cu arsuri au murit datorită
infecțiilor. Dacă nu facem nimic, oamenii aceia au murit degeaba,
iar noi ne merităm apocalipsa.
Sursele
de rezistență
Ce putem face?
Sarcina depășește cu mult capacitățile autorului acestor
rânduri, cred că trebuie un efort colectiv și bine coordonat și
condus al profesioniștilor medicinii, autorităților și
societății. Dorința mea este doar să aduc subiectul în discuție.
Evident, trebuie început cu identificarea surselor de bacterii
rezistente la antibiotice. O primă sursă este industria alimentară.
Antibioticele sunt folosite în doze mici, mai mult sau mai puțin
legal, pentru a accelera creșterea animalelor și deci producția de
carne. De la vaci până la pești și stridii, niciun animal
comestibil nu scapă. Din totalul antibioticelor vândute pe piață,
în SUA, 80% sunt folosite în agricultură. Dozele mici folosite fac
exact ce spunea Fleming în 1945: duc la apariția rezistenței.
Creșterea intensivă a animalelor presupune și înghesuirea lor în
grajduri și cotețe până la limita supraviețuirii. În aceste
condiții, epidemiile se răspândesc exploziv și tocmai de aceea
aceste animale sunt tratate „preventiv“ cu antibiotice.
Reglementări există, mai ales în Uniunea Europeană, dar dacă
inspectorii din teren nu-și fac treaba, ele rămân literă moartă.
Creșterea animalelor în grajduri largi sau în semi-libertate,
lăsate să se maturizeze în ritmul lor biologic, reprezintă
soluția ideală, dar atunci prețul cărnii crește, vânzarea scade
și unii pierd din profit, iar alții nu-și mai pot permite să
mănânce carne. Mai puțin cunoscut este faptul că antibioticele
sunt folosite și pentru controlul bolilor fructelor. În 2012, a
apărut bacteria gram-negativă (Erwinia
amylovora)
rezistentă la streptomicină. Această bacterie distruge complet
culturile de măr și de păr. Nu este clar doar în ce măsură
aceste bacterii își pot transmite genele de rezistență la
bacteriile patologice pentru om, căci biologic este perfect posibil.
O a doua sursă de bacterii rezistente
la antibiotice, și după unii cea mai importantă, se află în
secțiile de bolnavi septici îngrijiți pe termen lung. Aici
curățenia, sterilizarea și accesul limitat formează cheia de
boltă. Semmelweis ar trebui să aibă o statuie în curtea fiecărui
spital! Reacția presei și a populației la dezvăluirea afacerii
Hexi Pharma este îndreptățită. Fără antiseptice de bună
calitate aplicate corect, fără sterilizare și fără interzicerea
plimbărilor prin secțiile septice ca și a celor sterile, nu avem
nicio șansă. Rudele și prietenii pacienților trebuie să
înțeleagă că evitarea vizitelor în aceste cazuri este în
interesul tuturor. Pentru cei nerăbdători există opțiunea video
la toate telefoanele inteligente!
Uitarea
este uneori benefică
O altă sursă de rezistență este
folosirea abuzivă a antibioticelor. Aș vrea să menționez de la
bun început că limitarea dreptului medicilor de a prescrie
antibiotice sau a farmaciilor de a le deține este pur și simplu o
prostie. Cheia succesului este educația medicală permanentă. Orice
medic practician trebuie să facă măcar o dată la cinci ani un
curs/seminar de actualități în domeniul prescrierii
antibioticelor. De asemenea, cred că atât examenul de licență,
cât și cel de admitere în rezidențiat trebuie să cuprindă măcar
o duzină de întrebări privind antibioticele și vaccinarea.
Medicii trebuie stimulați să utilizeze rațional antibioticele în
ciuda modelor trecătoare. De exemplu, multe kituri comerciale pentru
antibiogramă nu conțin decât antibioticele cele mai recente. Așa
se face că unele antibiotice precum fosfomicina sunt „uitate“
deși sunt eficiente, iar altele sunt recomandate în ciuda
eficienței scăzute. În tratamentul cu antibiotice, uitarea pe
perioade mai lungi este benefică pentru că dispare presiunea de
evoluție selectivă și reapar tulpini sensibile la antibiotice
cunoscute. Problema e că, între timp, ele au dispărut de pe piață.
În plus, pacienții trebuie să înțeleagă că nu trebuie să ia
antibiotice pentru infecții virale limitate, sau pentru orice coș
care le strică imaginea pe Facebook. Pentru asta există Photoshop.
Nu în ultimul
rând, firmele farmaceutice trebuie stimulate să investească în
descoperirea și dezvoltarea de noi antibiotice. Cel puțin
cercetarea în scopul creării de noi antibiotice va trebui stimulată
prin subvenții sau scutiri de taxe. De asemenea, trebuie susținută
public producția de antibiotice eficiente clinic dar nerentabile
comercial. Curiozitatea și dedicarea cercetătorilor deschid
permanent noi perspective în domeniu. De exemplu, recent,
cercetătorii de la Universitatea Tübingen au descoperit o nouă
sursă de antibiotice. Dacă până acum antibioticele erau căutate
în sol și în alte colțuri ale naturii, acum sursa a fost găsită
chiar în corpul uman. Stafilococul auriu, inclusiv cel rezistent la
meticilină, este pur și simplu distrus de Staphylococcus
lugdunensis, care
produce un antibiotic natural împotriva celui auriu. Gena care
conține instrucțiunile sintezei acestui antibiotic a fost numită
lugdunină. Experiențele pe șoareci sunt extrem de încurajatoare,
iar antibioticul e activ și pe enterococ. Competiția evoluționistă
ne rezervă multe surprize plăcute!
Deci, vine sau nu vine apocalipsa
postantibiotice? Eu cred că ingeniozitatea și creativitatea umană
pot să îndepărteze această amenințare. Dar e nevoie de multe
sacrificii, muncă și solidaritate umană pentru a reuși. În rest,
vorba lui Yogi Berra: „E greu să faci previziuni, mai ales despre
viitor!“
Medicii
de familie, dar și cei de alte specialități, interesați să
publice la această rubrică sunt invitați să ne scrie la adresainprimalinie@viata-medicala.ro
