Apendicita este una din cele mai frecvente
probleme chirurgicale, considerându-se că una din 2.000 de persoane suferă o
operaţie de apendicectomie în timpul vieţii. Prezenţa apendicelui vermiform la
nivelul fosei iliace drepte a fost consemnată încă din cele mai vechi timpuri,
menţionată încă din anul 2000 î.Hr., de egipteni, fiind prezervat post-mortem împreună
cu alte viscere în cadrul procesului de mumificare. Apendicita a fost
recunoscută ca entitate patologică începând cu secolul XVI, sub denumirea de
„peritiflită“ (1). Primele schiţe ce prezintă apendicele îi aparţin lui
Leonardo da Vinci, realizate în 1492; primele ilustraţii sunt consemnate în
volumul al cincilea al lucrării De Humani
Corporis Fabrica, al lui Andreas Vesalius, în anul 1543 (1).
În mod clasic, apendicectomia se realizează
printr-o incizie la nivelul fosei iliace drepte. Prima apendicetomie a fost
efectuată de Claudius Amyand, în 1735, termenul „apendicetomie“ fiind stabilit
ulterior, de anatomopatologul Reginald Heber Fitz, în secolul XIX, tot el fiind
primul care a descris semnele şi simptomele caracteristice apendicitei acute
(3). Chirurgul Charles Mc Burney, contemporan cu Reginald Fitz, a descris
punctul dureros din fosa iliacă dreaptă caracteristic apendicitei acute, împreună
cu incizia ce îi poartă numele (4). Prima apendicectomie laparoscopică a fost
efectuată la 30 mai 1980 de Kurt Semm, un ginecolog german (5).
Etiopatogenie
Apendicita acută este determinată, de
obicei, de obstrucţia lumenului apendicular (coproliţi, corpi străini, viermi
intestinali) sau de hipertrofia ţesutului limfoid submucos (6). Obstrucţia
lumenului apendicular determină un cerc vicios cu inflamaţia urmată de ulceraţia
mucoasei şi extinderea procesului inflamator la nivelul întregului perete
apendicular. Staza exacerbează flora microbiană aerobă şi anaerobă. Distensia
progresivă, consecutivă obstrucţiei şi stazei, poate determina leziuni
vasculare, cu infarctizarea peretelui apendicular, perforaţie şi peritonită
secundară (6).
Semne şi simptome
Simptomatologia tipică include durere în
fosa iliacă dreaptă, febră şi greaţă. Debutul durerii poate fi nespecific, în
epigastru sau periombilical,
urmând să se localizeze în fosa iliacă dreaptă, pe
măsură ce inflamaţia apendicelui evoluează. Paraclinic, poate fi înregistrată
leucocitoză (11.000–18.000/mmc), iar examenele ecografic şi computer
tomografic pot pune în evidenţă modificările inflamatorii apendiculare (7).
Indicaţii şi contraindicaţii
În prezent, abordul laparoscopic poate fi
utilizat pentru toate formele de apendicită acută. Menţionăm principalele indicaţii (8):
• în scop diagnostic, la pacienţii cu
sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă sau sindrom dureros abdominal ce ridică
suspiciunea de apendicită acută;
• pacienţi obezi;
• apendice ectopic (retrocecal,
subhepatic);
• apendicită acută cu peritonită
apendiculară localizată sau generalizată;
• la pacienţii în activitate şi sportivii
de performanţă;
• la cererea bolnavilor.
Contraindicaţiile
relative ale apendicectomiei laparoscopice sunt reprezentate de (9):
• intervenţii chirurgicale abdominale în
antecedente;
• hipertensiune portală decompensată;
• patologie cardiopulmonară invalidantă, ce
contraindică instituirea pneumoperitoneului;
• hipocoagulopatie refractară severă.
Contraindicaţiile
absolute pentru abordul laparoscopic sunt apendicita acută cu peritonită şi
instabilitate hemodinamică, respectiv intoleranţa anesteziei generale.
Pregătire preoperatorie
Pacientului diagnosticat sau la care se
ridică suspiciunea de apendicită acută i se va explica necesitatea intervenţiei
chirurgicale, avantajele şi dezavantajele abordului laparoscopic, posibilitatea
conversiei, atitudinea în eventualitatea evidenţierii intraoperatorii a unui
apendice normal macroscopic, consimţământul informat al pacientului fiind
obligatoriu. Operaţia se va efectua sub anestezie generală cu intubaţie
oro-traheală, se 
va introduce o sondă nazo-gastrică pentru decompresia
stomacului în scopul evitării leziunilor gastrice ce pot surveni la
introducerea trocarului optic, sonda urinară va fi montată obligatoriu la femei
pentru evitarea leziunilor iatrogene vezicale şi va fi scoasă imediat
postoperator, se va institui antibioticoterapia profilactică intravenoasă, cu
cefalosporine administrate la inducţia anestezică.
Tehnica operatorie
Pacientul va fi poziţionat în decubit
dorsal, operatorul se va situa la stânga pacientului, cu ajutorul de partea sa
dreaptă sau în faţa chirurgului, la dreapta pacientului. Monitorul TV va fi aşezat
la dreapta pacientului, în axul vizual al operatorului.
Pneumoperitoneul cu CO2 se poate efectua „închis“,
pe ac Veress, ce poate fi introdus fie în hipocondrul stâng, sub rebordul costal,
pe linia medioclaviculară, fie supra- sau subombilical, sau prin metoda „open“,
ce constă în introducerea la vedere a canulei trocarului optic în cavitatea
peritoneală, după o miniincizie supra- sau subombilicală şi disocierea
straturilor parietale, urmată de insuflarea cu CO2 şi crearea spaţiului de
lucru. Această metodă este recomandată cu predilecţie în abdomenul cicatriceal.
Presiunea de lucru va fi în mod obişnuit de 12 mm Hg, mai scăzută la pacienţii
cu patologie cardiacă (respectiv 10 mm Hg).
După instituirea capnoperitoneului, se
introduce primul trocar, denumit trocarul optic (dacă nu a fost deja introdus
prin metoda „open“), supra- sau subombilical, destinat laparoscopului; se
procedează la explorarea cavităţii peritoneale, centrată pe fosa iliacă dreaptă
şi pelvis, realizându-se bilanţul lezional complet; pacientul se aşază în poziţie
Trendelenburg la 15–20 de grade şi lateral stânga la 5–10 grade; al doilea
trocar de 5 mm va fi introdus fie în flancul stâng (punctul în care linia
spino-ombilicală intersectează marginea muşchiului drept abdominal), fie în
fosa iliacă stângă, în afara vaselor epigastrice; al treilea trocar (de 5 sau
10 mm) va fi introdus în hipogastru, suprapubian, pe linia mediană, sau în fosa
iliacă dreaptă. În situaţiile complicate, poate fi necesară amplasarea unui al
patrulea trocar, în flancul drept. Poziţionarea trocarelor trebuie să respecte
principiul triangulaţiei şi să nu permită crosetajul instrumentelor introduse
prin canule; dacă explorarea evidenţiază lichid în cavitatea peritoneală, se
recoltează o probă pentru examenul bacteriologic, urmată de aspirarea
lichidului din toată cavitatea peritoneală şi lavajul acesteia cu ser
fiziologic. Se efectuează liza eventualelor aderenţe apendiculare, urmată de
prehensiunea vârfului apendicelui cu o pensă atraumatică (fig. 1, 2).
Se secţionează mezoapendicele, razant cu
apendicele, dinspre vârf spre bază, cu ajutorul electrodului cârlig sau
folosind pensa bipolară şi foarfecele; o altă variantă presupune aplicarea
pensei bipolare pe mezoapendice la cel puţin 1 cm de cec, urmată de secţiune cu
foarfeca până la baza apendicelui; se poate aplica, eventual, un clip la baza
mezoapendicelui înainte de secţionare, pentru o siguranţă crescută. Dacă după
secţionare bontul mezoapendicelui sângerează, se poate aplica pe el un nod
Roeder pentru hemostază; mezoapendicele poate fi coagulat/secţionat şi cu pensa
de coagulare optimizată LigaSure sau
cu bisturiul cu ultrasunete.
Baza apendicelui va fi ligaturată (fig. 3) cu fir cu resorbţie lentă,
utilizând un laţ preînnodat (endoloop),
un nod extracorporal (Roeder, Meltzer, Tayside) sau un nod intracorporal cât
mai aproape de cec. Se poate utiliza şi dubla ligatură a bontului, dar, în
marea majoritate a cazurilor, o singură ligatură este suficientă. Distal de
această ligatură, se poate aplica un clip de titan, pentru a împiedica
scurgerea conţinutului apendicular după secţionarea sa.
Apendicele se secţionează cu foarfecele la
5 mm de ligatura distală (fig. 4),
iar mucoasa bontului apendicular se poate cauteriza uşor cu foarfeca branşată
la electrocoagulare sau cu ajutorul electrodului cârlig monopolar, urmată de
badijonarea cu iod-povidonă, fie prin intermediul unui fragment de compresă,
fie prin introducerea soluţiei cu ajutorul unei seringi şi a unui ac
laparoscopic de puncţie, la nivelul bontului apendicular.
Apendicele şi mezoapendicele pot fi
agrafate şi secţionate împreună sau separat, folosindu-se staplere liniare Endo GIA laparoscopice, variante
mai
costisitoare indicate în special în apendicitele gangrenoase sau/şi perforate.
Extragerea apendicelui din cavitatea
peritoneală (fig. 5) se poate face
prin canula de trocar localizată suprapubian (de 10 sau 12 mm), cu ajutorul
unui sac special (Endobag) sau după
introducerea sa într-un deget de mănuşă. Apendicele trebuie manevrat cât mai puţin
în cavitatea peritoneală şi, de asemenea, este necesară evitarea contactului cu
peretele abdominal la extragere, preîntâmpinând astfel o eventuală supuraţie
parietală postoperatorie. Extragerea apendicelui se mai poate face şi prin
canula de trocar optic, folosind fie o pensă introdusă prin trocarul
suprapubian, ce prehensionează apendicele şi îl exteriorizează prin trocarul
optic retrăgând progresiv laparoscopul, fie ligaturându-l cu nod extracorporal
situat la 0,5 cm de ligatura de la baza apendicelui, cu exteriorizarea firului
prin trocarul scopic şi extragerea apendicelui după secţionare, tracţionând de
firul mai sus-menţionat concomitent cu retragerea laparoscopului.
Masa de operaţie se orizontalizează, se
aspiră eventualele revărsate lichidiene, se lavează fosa iliacă dreaptă şi
pelvisul, se verifica hemostaza şi bontul apendicular, se introduce – dacă se
consideră necesar – un tub de dren în fundul de sac Douglas, se scot canulele
de trocar. Inciziile de la nivelul pielii se dezinfectează şi se suturează.
Variante tehnice
O primă variantă este reprezentată de
apendicectomia asistată laparoscopic, în care mezoapendicele este tratat laparoscopic,
apendicele este exteriorizat, ligaturat şi secţionat, cu înfundarea eventuală a
bontului în bursa cecală, urmată de reintroducerea cecului în cavitatea
peritoneală.
A doua variantă o constituie apendicectomia
extraabdominală, care se poate efectua la bolnavii slabi şi presupune exteriorizarea
apendicelui, ligaturarea şi secţionarea mezoapendicelui şi a apendicelui,
eventual înfundarea bontului în bursa cecală şi reintroducerea lui în abdomen,
urmată de un ultim control laparoscopic al cavităţii peritoneale.
A treia variantă reprezintă o combinaţie a
celor două tehnici amintite mai sus şi constă în tratarea mezoapendicelui pe
cale laparoscopică, exteriorizarea apendicelui prin trocarul de 10 mm din fosa
iliacă dreaptă, ligatura simplă sau dublă la bază, reintroducerea apendicelui în
abdomen, urmată de secţionarea şi extragerea lui prin canula de trocar de 10 mm
din fosa iliacă dreaptă.
Apendicectomia cu un singur trocar este
fezabilă, dar mai laborioasă, cu avantaje cosmetice evidente. Apendicectomia
transgastrică sau transvaginală (NOTES) nu a intrat în practica obişnuită
deocamdată.
Câteva aspecte ar trebui menţionate cu
privire la anumite situaţii particulare:
• apendicele situat retrocecal,
latero-cecal sau subhepatic poate implica o disecţie mai dificilă, cu introducerea
de trocare suplimentare, uneori fiind necesară apendicectomia retrogradă, cu
ligaturarea iniţială a bazei apendicelui, secţionarea lui, urmată de tratarea
secvenţială a mezoapendicelui;
• apendicita acută gangrenoasă şi/sau
perforată, cu peritonită localizată sau generalizată, cu sau fără abces, impune
un lavaj minuţios al cavităţii peritoneale, atât la începutul, cât şi la sfârşitul
operaţiei, în special pericecal, subhepatic, interhepatofrenic şi al fundului
de sac Douglas. Unii autori contestă lavajul abundent al cavităţii peritoneale,
susţinând că ar putea favoriza abcesul intraperitoneal postoperator (10). Nu
este recomandat lavajul cu soluţii antiseptice şi antibiotice, care au şi efect
toxic, iar drenajul cu un tub de dren al fundului de sac Douglas este necesar în
aceste situaţii;
• atitudinea în cazul plastronului
apendicular este diferită, în funcţie de condiţiile locale. Fie se poate face
disecţie minuţioasă şi atentă, cu identificarea, eliberarea şi ablaţia
apendicelui, fie, mai corect, se efectuează lavajul cavităţii peritoneale,
drenajul cu tub şi, la distanta de procesul acut (şase-opt săptămâni),
apendicectomia. Unii autori nu mai recomandă apendicectomia de principiu după
remisia fenomenelor acute, întrucât apendicele apare atrofic la apendicectomie
(11). Plastronul apendicular abcedat necesită evacuare şi drenaj;
• apendicectomia laparoscopică la gravide
este recomandată în toate stadiile de evoluţie ale sarcinii; spaţiul de lucru
este mult diminuat în trimestrul III, dar rata complicaţiilor este aceeaşi ca
la apendicectomia clasică (12).
Incidente şi accidente intraoperatorii
Incidentele şi accidente intraoperatorii se
împart în două categorii:
• generale, comune abordului laparoscopic:
insuflare deficitară, leziuni iatrogene viscerale sau vasculare la introducerea
trocarelor;
• specifice apendicectomiei laparoscopice:
hemoragice, leziuni ale cecului sau ileonului terminal, contaminarea
peritoneului cu conţinut apendicular.
Îngrijiri postoperatorii
Îngrijirea postoperatorie nu diferă de
apendicectomia clasică: continuarea antibioticoterapiei la nevoie,
administrarea de antalgice, profilaxia bolii tromboembolice, reluarea treptată
a alimentaţiei. Externarea se poate face la 24–48 de ore postoperator în
cazurile simple, cele complicate prelungind spitalizarea.
Complicaţii postoperatorii
Pot fi generale (infecţii, leziuni
viscerale, arteriale şi venoase) sau specifice (hemoragie din artera
apendiculară, deraparea ligaturii de pe bontul apendicular, cu peritonită
secundară).
Concluzii
Apendicectomia
laparoscopică este o tehnică sigură şi fezabilă, prezentând mai multe avantaje,
în comparaţie cu intervenţia deschisă: diagnostic cert şi tratarea altor afecţiuni
responsabile de sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă, toaleta completă
intraabdominală în cazurile cu peritonită, intensitate redusă a durerii
postoperatorii, perioadă de spitalizare diminuată, cu recuperare rapidă, scăderea
complicaţiilor parietale imediate şi la distanţă, beneficiu cosmetic cert.
Dezavantajele tehnicii sunt reprezentate de necesarul unei dotări corespunzătoare
şi a unui personal competent, de complicaţiile specifice laparoscopiei, de
durata relativ mai mare a intervenţiilor laparoscopice şi de costul mai ridicat
al acestora.
