Interviu cu prof. dr. Mario Marzilli, prof.
dr. Gheorghe Andrei Dan şi prof. dr. Dan Dominic Ionescu
–
Pentru mulţi medici, termenii „boală coronariană stabilă“ (BCS) şi „cardiopatie
ischemică stabilă“ (CIS) sunt sinonimi. Vă rog să-i definiţi exact, astfel
încât să nu mai existe confuzii.
Prof.
dr. Gheorghe Andrei Dan: Boala coronariană stabilă se referă, în principal,
la evoluţia cronică a aterosclerozei coronariene, la stabilitatea vaselor
coronare, la lipsa expresiei clinice a vulnerabilităţii plăcilor de aterom sau
a trombozei consecutive ruperii lor. Instabilitatea semnifică existenţa unui
grad de vulnerabilitate a peretelui vascular. Deci boală coronară instabilă
înseamnă, în ultimă instanţă, sindrom coronarian acut, adică riscul de obstrucţie
coronariană completă sau incompletă, de obicei printr-un tromb. Boala cardiacă
ischemică – stabilă şi instabilă – are o conotaţie diferită, se referă la
suferinţa miocardului. În forma stabilă, practic există un prag „fix“ de
ischemie, generat de atingerea momentului de imbalaţă între cererea şi oferta
de oxigen. În forma instabilă, există o depăşire a resurselor miocardice de
compensare, fie bazal, fie la „praguri“ mai mici decât obişnuit. Diferenţierea
termenilor este importantă, ea desprinde ischemia – suferinţa organului – de
una din cauzele principale ale suferinţei organului, boala coronariană.
Boala coronariană şi boala cardiacă ischemică – două entităţi
distincte
– Aceste afecţiuni sunt aşadar diferite, dar se pot
suprapune?
G.A.D.:
Conotaţia fiziopatologică şi conceptul diferă, dar, evident, există o mare arie
de suprapunere. Dacă BCS are o conotaţie mai mult patogenică, ischemia
miocardică are un conţinut predominant clinic şi fiziopatologic.
Prof.
dr. Dan Dominic Ionescu: Privind această suprapunere, aş avea de menţionat
că boala coronariană poate să existe fără ischemie, pe când suferinţa care se
manifestă clinic sau poate fi evidenţiată prin mijloacele paraclinice pe care
le avem la dispoziţie este ischemia miocardică. Deci, boala coronariană poate să
nu fie simptomatică, iar ischemia miocardică poate fi prezentă chiar şi în
absenţa cardiopatiei coronariene.
– Prin
urmare, şi mijloacele terapeutice sunt diferite?
G.A.D.:
În sine, conotaţia pragmatică a diferenţierii acestor două câmpuri ar trebui să
se regăsească în ghiduri, ceea ce, din păcate, nu se întâmplă. Este meritul,
printre alţii, al profesorului Mario Marzilli, cardiolog intervenţionist (!),
de a atrage atenţia, în articolul său din Journal of the American College of
Cardiology*, că puteţi să trataţi boala coronariană, dar ischemia să rămână şi
nu s-a rezolvat problema; în acelaşi timp, dacă boala coronariană persistă şi
reuşim să tratăm ischemia pacientului, rezultatul clinic e pozitiv. Se
stabilesc astfel două domenii distincte de terapie. Sunt foarte mulţi bolnavi
la care trebuie tratate amândouă. Acceptând sinonimia BCS – CIS, ar rezulta că
ischemia este proporţională cu severitatea obstrucţiei aterosclerotice şi,
implicit, rezolvând obstrucţia (farmacologic sau intervenţional), se amendează
corespunzător ischemia miocardică şi prognosticul, lucru inexact şi infirmat de
studii. Multe dovezi, de la studii observaţionale la studii controlate şi
metaanalize, au infirmat această ipoteză simplistă. Sunt foarte mulţi bolnavi
la care tratamentul se adresează practic ischemiei, dincolo de boala coronariană.
Gradul obstrucţiei coronariene nu se corelează necondiţionat cu gravitatea
ischemiei, iar amendarea obstrucţiei adesea nu reuşeşte să înlăture ischemia
miocardică şi să amelioreze prognosticul vital la pacientul cu boală ischemică
miocardică stabilă. Încă o consecinţă importantă: terminologia diferenţiată
ponderează apetitul nejustificat pentru intervenţional, ceea ce numeşte chiar
intervenţionistul „reflexul oculo-stenotic“.
Prof.
dr. Mario Marzilli: În articolul menţionat, am semnalat că există o
acumulare de dovezi ce demonstrează că ischemia miocardică nu e strict legată
de ateroscleroză, cei mai mulţi pacienţi cu ischemie nu au ateroscleroză
coronariană, iar majoritatea celor cu ateroscleroză nu au angină. Boala
coronariană e a vascularizaţiei, boala ischemică e a muşchiului cardiac. Cele
două pot fi asociate, dar cel mai adesea sunt 
distincte. Aceasta e implicaţia
majoră în diagnostic şi tratament. Nu poţi diagnostica boala ischemică doar
uitându-te la coronarografie; chiar dacă vezi stenoză coronariană, nu e
suficient să pui diagnosticul de boală ischemică. Din acelaşi motiv, dacă
pacientul nu are stenoză coronariană, nu e de ajuns să excluzi boala coronariană.
Sunt mulţi pacienţi cu manifestări clinice ale bolii, inclusiv infarct
miocardic, moarte subită, care nu au avut niciodată stenoză coronariană. Din păcate,
în lumea reală, dacă pacientul cu durere în piept, cu test la efort negativ,
are stenoză coronariană, totul devine clar. Multe lucruri trebuie reajustate, să
acceptăm că nu există o asociere directă consistentă între stenoza coronariană şi
ischemia cardiacă. În modelul fiziopatologic actual al cardiopatiei ischemice
cronice (BCI), ischemia miocardică şi angina sunt cauzate de plăci
aterosclerotice obstructive, iar managementul clinic al bolii este centrat pe
identificarea şi eliminarea stenozei. Concluzionând, BCI poate apărea în prezenţa
sau absenţa bolii coronariene obstructive şi ateroscleroza este doar un element
dintr-un proces fiziopatologic multifactorial, complex, care include inflamaţie,
disfuncţie coronariană microvasculară, disfuncţie endotelială, tromboză şi
angiogeneză. În plus, ratele ridicate de recurenţă subliniază faptul că
eliminarea stenozei la pacienţii cu BCI stabilă nu se referă la mecanismele
patologice care stau la baza leziunilor şi conduc la progresia lor. Modelul
propus de noi mută accentul de pe ateroscleroza coronariană epicardică
obstructivă pe microvascularizaţie şi celula miocardică, în cazul ischemiei.
Astfel, pot fi luaţi în considerare toţi potenţialii factori patologici şi pot
fi dezvoltate strategii care protejează cardiomiocitele de leziunile ischemice,
indiferent de mecanismul cauzal.
De la dogme la schimbare de paradigmă
–
Există diferenţe între Europa şi SUA în privinţa ghidurilor clinice pentru
terapia BCS?
G.A.D.:
Nu sunt diferenţe notabile. Dar există o tendinţă mai corectă de separare a
lucrurilor în SUA. De exemplu, ghidul american se numeşte „ghid de boală
ischemică“, cel european – „ghid de boală coronariană“, deci accentul este pus
pe vase şi nu pe miocard. Altfel, recomandările ghidurilor sunt destul de asemănătoare.
Totuşi, ghidul american este mult mai corect privind administrarea
betablocantelor, în sensul că, practic, nu avem niciun fel de dovadă din mari
studii privind beneficiul acestora în boala stabilă – se face doar o
extrapolare de la infarctul miocardic, care este cu totul altă boală; în
consecinţă, greutatea acordată este IIbC. Ghidul european este mai larg în
administrarea betablocantelor, care constituie coloana vertebrală tradiţională
în terapia bolii ischemice stabile, lucru ce nu este chiar în regulă (greutate
IA). E momentul să schimbăm unele din gândirile tradiţionale.
– Care
sunt concepţiile greşite în privinţa bolii coronariene?
G.A.D.:
Aş pomeni trei dogme. Ca toate dogmele, sunt fixiste şi greşite prin gradul lor
de inelasticitate. Prima eroare: „boala cardiacă ischemică egal boală
coronariană“. Repet, sunt două entităţi care se suprapun, dar nu sunt egale.
Doi: „gravitatea obstrucţiei coronariene 
determină gravitatea ischemiei“ –
poate fi cea mai nefericită dogmă, pentru că, în loc să ne uităm la cât suferă
miocardul, ne uităm la cât de obstruată e artera; dacă e în proporţie de 70%
din lumen, acţionezi s-o desobstruezi, daca nu, astepti. Cândva, Peter Libby,
referindu-se la exclusivismul obstrucţiei coronariene în decizia terapeutică,
spunea că aprecierea bolii aterosclerotice după mărimea lumenului vascular este
sinonimă cu aprecierea gustului unui covrig după gaura lui. Există şi a treia
dogmă, derivată din precedenta: „reparând arterele, reparăm miocardul“, lucru
care, din păcate, nu e exact în majoritatea cazurilor de boală cardiacă
ischemică.
– Este
nevoie de o schimbare de paradigmă?
G.A.D.:
Da. Paradigmă este un cuvânt folosit foarte des, dar puţini ştiu ce înseamnă.
S-a născut în Antichitate, ca o soluţie pentru o problemă. El a fost complet
modificat la începutul secolului XX de un laureat al Premiului Nobel pentru
matematică şi reprezintă înlocuirea unei probleme cu o soluţie tipică, un alt
algoritm specific de rezolvare. În cazul nostru, este vorba despre o nouă înţelegere
complexă a terapiei bolii ischemice, care să cuprindă toţi parametrii ce sunt
implicaţi în ischemie, şi nu doar pe cel coronarian.
Tendinţe terapeutice
noi
– Ce
parametri trebuie observaţi, supravegheaţi şi normalizaţi?
D.D.I.: În primul rând, ceea ce contează
din perspectiva pacientului este suferinţa. Are sau nu are angină pectorală.
Dar, atenţie, miocardul ischemic poate avea şi alte manifestări, nu numai
durerea, ischemia respectivă este exprimată nu prin durere, ci prin fenomene de
insuficienţă de pompă, sau, câteodată, numai printr-o tulburare de ritm sau
prin simptome chiar nespecifice. Doar o investigaţie foarte atentă poate atrage
atenţia asupra faptului că ischemia miocardică este cea care provoacă
respectivul simptom, care nu e angină. Deci evaluarea clinică este foarte importantă
înainte de decizia, de pildă, de a face coronarografie sau de a merge direct la
proceduri intervenţionale, chiar operaţie de bypass aorto-coronarian. Sunt
anumite presiuni, nu de natură medicală, ci din afară – presiunea industriei, a
diverselor companii farmaceutice care insistă privind valoarea unui medicament
sau a altuia, fără să se ţină cont de profilul specific individualizat al fiecărui
pacient în parte. Deci, identificarea ischemiei miocardice – ţinta noastră de
tratament – este foarte importantă. Coronarografia ne arată starea mecanică a
unor „conducte“ şi, de regulă, nu spune mare lucru despre ischemia miocardică. Şi
atunci sunt necesare alte tipuri de explorări: biochimică, electrocardiografică
sau ecocardiografică, test de efort, testul la substanţe care stimulează
selectiv simpaticul. Toate acestea aduc informaţii despre existenţa suferinţei
ischemice a miocardului şi o obiectivează. Alegerea pasului următor, dacă este
necesar în investigaţie, precum şi alegerea tratamentului depind de pacient, de
datele care arată dacă este prezentă sau nu ischemia miocardică sau dacă e
numai afectarea coronariană.
G.A.D.: Aş adăuga la acestea următoarea
chestiune teleologică, aplicabilă, prin extrapolare, întregii ştiinţe medicale.
Oamenii au fost confruntaţi de secole cu boala (angina pectorală a fost descrisă
în sec. XVIII). Medicii au încercat să rezolve această afecţiune şi au
descoperit că o sursă importantă a suferinţei ischemice este boala coronariană.
S-a produs astfel un fenomen de suprasimplificare, egalându-se BCS cu CIS. Ne găsim
astăzi în epoca în care ne parcurgem drumul înapoi, de reconstituire a
întregului. Practic, încercarea de a trata bolile focalizându-ne exclusiv pe un
element, chiar dominant, s-a dovedit a fi un eşec. Noua abordare are un dublu
avantaj. În primul rând, ne întoarcem la bolnav, el ne interesează de fapt.
Apoi, permite introducerea unei noi medicaţii: în CIS au apărut tendinţe
terapeutice noi, precum refacerea circulaţiei prin mijloace care stimulează
angiogeneza, cum este shock wave terapy,
terapia genică, terapia celulară, terapia durerii prin stimularea nervoasă (fie
medulară, fie transcutanată sau subcutanată) etc. Apoi am învăţat să acţionăm
asupra unei condiţii de care am uitat: energia miocardică – în definitiv,
ischemia înseamnă depleţie de energie, – cu medicamente specifice care acţionează
pe ţinte enzimatice specifice ale metabolismului miocardic. Există pacienţi cu
suferinţă miocardică la care coronarele de suprafaţă sunt perfect normale, dar
e afectată microcirculaţia, în profunzime.
Abordarea cu un singur medicament nu este posibilă
D.D.I.: Foarte des contează vasele
mici. Disfuncţia microvasculară poate fi separată complet de boala coronariană.
Această disfuncţie microvasculară, să fim oneşti, nu are un tratament în
prezent. Ajungem la faptul că, urmare a complexităţii ischemiei miocardice, nu
există un singur medicament care să combată toate consecinţele şi simptomele
ischemiei miocardice. Asta explică de ce avem partea mecanică – rezolvarea
obstrucţiei coronarelor, revascularizarea miocardului – care poate fi bună,
dar, atenţie, cele mai bune rezultate sunt pentru stările, evenimentele acute.
În formele cronice stabile nu există nicio dovadă că această revascularizare
miocardică are vreun beneficiu pentru calitatea vieţii omului şi pentru speranţa
lui de viaţă, pentru prognostic. Întrucât coagularea sanguină este foarte
importantă, în aproape orice 
moment al evoluţiei, la pacientul cu ischemie
miocardică, avem antiagregante plachetare şi chiar anticoagulante eficiente în
astfel de situaţii, deşi şi aici există nişte discuţii. Avem inflamaţia la
nivelul endoteliului, deci disfuncţie endotelială: pentru ea nu prea avem
medicamente, statinele au un oarecare efect favorabil. Apoi, sistemul nervos
vegetativ cu cele două componente – simpatică şi parasimpatică – are contribuţii
foarte variabile de la un pacient la altul. Depinde ce profil vegetativ are
pacientul, cum reacţionează din punctul de vedere al producţiei sau al descărcării
de catecolamine local, la nivel miocardului; pentru asta avem betablocante, cu
efecte variabile, alegerea lor încă nu e codificată precis, nu e clar de ce
unele fac bine şi altele nu au niciun efect. După aceea, sunt medicamentele
vasodilatatoare coronariene, care însă nu au niciun efect favorabil pe termen
lung asupra ischemiei miocardice, ba poate chiar au efecte negative; aşa cum
sunt nitraţii organici retard, foarte în vogă şi acum, şi în urmă cu 20 de ani.
Şi atunci, vedeţi că abordarea cu un singur medicament a ischemiei nu este
posibilă, ci se face în funcţie de profilul pacientului. Când există ischemie
miocardică, sigur acolo este o disfuncţie metabolică, mai ales o disfuncţie
energetică.
G.A.D.: Vreau să simplific un pic
paradigma, lucrurile practice enunţate. Iată cum explic eu rezidenţilor mei
schimbarea aceasta de gândire de care vorbea profesorul Marzilli, idee care
mi-a venit în timp ce mă plimbam prin Montana. Vedeam câmpuri foarte mari, cu
un sistem de irigaţii alcătuit dintr-o conductă comună, din care pornesc
paralel ramificaţii. Avem două situaţii. Câmpul nu mai primeşte apă pentru că
s-a defectat conducta principală; evident că, în acest caz, ea trebuie reparată
– este exact indicaţia de ghid în care se face coronarografie şi se pune stent,
e vorba de obstrucţia severă a unui vas principal. A doua situaţie este când
sistemul de irigaţie s-a învechit şi toate ţevile sunt mai mult sau mai puţin
ruginite însă permeabile – exact situaţia cea mai frecventă a pacienţilor cu
boală cronică ischemică stabilă, dar pământul are o problemă pentru care nu
rodeşte. Schimbarea sistemului este imposibilă, ineficientă sau costisitoare.
În schimb, poţi să dai îngrăşământ câmpului, să-l faci să se fertilizeze mai uşor.
Acesta e modul în care acţionează medicaţia proprie miocardică, cum e medicaţia
metabolică.
D.D.I.: În ideea că acest câmp nu se
poate adapta şi atunci el trebuie ajutat, în condiţiile date de scădere a
cantităţii aportului de „apă“, el să funcţioneze totuşi normal, să producă ceea
ce te aşteptai de la el să producă.
Tratamentul
trebuie adaptat pacientului
M.M.: Accentuez ideea că tratamentul
trebuie adaptat pacientului. Se fac proceduri nenecesare doar pentru că a fost
observată o stenoză. Cea mai mare daună a acestei concepţii greşite este că, în
ultimii cincizeci de ani, progresul ştiinţific în aria bolii ischemice nu a căutat
un mecanism adiţional şi un tratament adiţional, totul părea simplu: am obstrucţie,
o rezolv; nu am obstrucţie, nu am nimic. Doar recent am început să realizăm că
lucrurile stau complet diferit, descoperim medicamente noi. La cât de complexă
e problema, avem nevoie de răspunsuri complexe.
– Discutăm despre terapia adaptată
pacientului. Ajungem la conceptul de medicină personalizată?
G.A.D.: Medicina a suferit o evoluţie
impusă de necesitate. Întâi a existat tocmai medicină personalizată, în sensul
experienţei personale a medicului. La jumătatea secolului trecut, s-a născut
necesitatea medicinii bazate pe dovezi, care a fost iniţial foarte rău primită
de doctori, fiind considerată un atentat la experienţa personală. Pacientul are
însă dreptul la alternative şi informaţii, iar practica generală atestată de
studii şi dovezi poate diferi de practica individuală, deşi se condiţionează
reciproc. În acest moment, asistăm la pasul următor: există diferenţe geografice,
italienii din sud sunt într-un fel, italienii din nord altfel, românii din
Moldova într-un fel, cei din Transilvania altfel, şi a început să apară tendinţa
de a lua în considerare aceste diferenţe regionale. Am colaborat anul trecut la
o întâlnire a cercetătorilor în acest domeniu. În afară de asta, fiecare
persoană are particularitatea ei. Se va ajunge – nu s-a ajuns încă – la o
medicină care va fi adaptată individului, iar aceasta este o necesitate legică,
dar care implică o importantă transformare a medicinii.
– În cardiologie, cum s-ar traduce
tratamentul personalizat al bolii ischemice stabile?
G.A.D.: S-ar traduce în estimarea
riscului fiecăruia, ca şi a particularităţii de răspuns terapeutic. Există, la
ora actuală, un serios arsenal de metode de a afla riscul.
M.M.: Diagnosticul ischemiei nu se
poate pune privind coronarografia sau CT, e un diagnostic clinic. Pacientul
trebuie tratat în funcţie de profilul ischemiei, care poate fi indusă de efort,
de frig, de mers etc. Recent, am aflat că mutaţiile genetice asociate cu
ischemia sunt total diferite de cele asociate cu ateroscleroza. Un proverb
spune: „Un doctor bun vindecă boala, un doctor mare vindecă pacientul, iar cel
mai bun doctor previne boala“.
Prevenţia:
importantă, dar deseori neglijată
– Se discută mult despre
tratament, dar rolul prevenţiei în această boală nu e adesea neglijat?
G.A.D.:
E un subiect lung, toţi factorii politici discută despre el, dar, la o adică,
nimeni nu aplică. De la Claude Bernard încoace, „Prevenir c’est guerir“. Problema este următoarea: în ce măsură
putem preveni şi ce măsuri de prevenţie ne putem permite la potenţialul
economic pe care îl avem sau la investiţia pe care o facem?
D.D.I.:
Oamenii au început să cântărească raportul risc/beneficii, este motivul pentru
care, practic, aspirina nu mai este recomandată peste vârsta de 80 de ani.
G.A.D.:
Statinele sunt medicamente care se încearcă să fie impuse în prevenţia primară.
Costă prea mult faţă de beneficiul pe care îl dau.
M.M.:
Dacă înţelegem corect mesajul „concentrare pe ischemie, nu pe ateroscleroză“,
totul se simplifică. Ceea numim factori de risc coronarieni prezic, de fapt,
prognosticul aterosclerozei coronariene, nu al bolii ischemice. Am luptat în
ultima jumătate de secol împotriva factorilor ce provoacă ateroscleroza, nu al
celor care provoacă ischemia, aşa s-au irosit o mulţime de bani. În ghidurile
actuale de prevenţie e scris că dai statine, dacă pacientul are risc mare, fără
să măsori colesterolul. Ştim că DZ e probabil cel mai puternic factor de risc
pentru boala cardiovasculară, dar niciunul din agenţii hipoglicemici nu a reuşit
să reducă evenimentele ischemice.
D.D.I.:
Mai este şi o altă problemă, care de obicei ne scapă în practică. Vă dau un
exemplu: avem un bolnav cu ciroză hepatică decompensată portal şi insuficienţă
cardiacă după un infarct miocardic. Întrebarea pe care în mod firesc trebuie să
ne-o punem, la care nimeni nu ştie răspunsul: ce tratăm noi eficient, ciroza
sau insuficienţa cardiacă, pe ce ne centrăm atenţia? Deci, apropo de interferenţele
medicamentoase, de contraindicaţiile de asocieri, trebuie să ţinem cont care
este predicţia estimativă, prognosticul cel mai probabil în privinţa vieţii
acestui pacient şi a calităţii vieţii până atunci. Dacă vorbim de cardiopatie ischemică,
bolnavul respectiv poate să aibă un cancer. Noi de ce ne ocupăm? De cardiopatie
ischemică, la care avem dovezi că tratamentul poate să-i reducă riscul de
deces, sau ne ocupăm extensiv de tratamente scumpe, toxice, pentru cancer, în
urma cărora speranţa de viaţă a pacientului creşte cu trei luni în medie, după
forma de cancer? Vorbim de o medicină din ce în ce mai scumpă, indiferent de
bolile la care ne referim. Ideea este cinică şi întrebarea care se pune în
cadrul acestui cinism: merită, la nivel populaţional, să cheltuim foarte mulţi
bani pentru nişte efecte modeste sau ar fi bine să cheltuim aceşti bani pe
lucruri care ar putea să prelungească viaţa şi să crească şi calitatea vieţii
la alţi pacienţi, fără cancer? România este pe locul al treilea în lume în
privinţa accidentelor vasculare cerebrale. Asta înseamnă fie că tratamentul
hipertensiunii arteriale nu este corect aplicat, fie că fibrilaţia atrială,
frecventă la cei trecuţi de vârsta de 60 de ani, nu este corect abordată din
punctul de vedere al prevenirii evenimentelor. Este evident că trebuie făcut
ceva privind îmbunătăţirea aplicării ghidurilor privind tratamentul HTA şi
profilaxia tromboembolismului din fibrilaţia atrială, pentru că sunt două boli
cu complicaţii severe, frecvente în populaţie.
– Care
este rolul şi locul cardiologiei intervenţionale în tratamentul bolii
ischemice?
M.M.: Să îndepărteze stenoza ce cauzează ischemia, mai ales
în cazurile acute. Rezultatele dezamăgitoare ale procedurilor intervenţionale
apar din cauză că prea multe proceduri au fost realizate pe stenoze care nu
produceau ischemie. Singura cale de a limita intervenţiile inutile este să
evaluăm iniţial clinic corect pacientul. Ghidurile american şi european
prescriu că pacientul trebuie să primească terapia medicală optimă înainte, aşadar
nu alegi între terapia medicală şi cea intervenţională: dacă obţii rezultate
cu terapia medicală, nu ai motive să mai faci procedura.
*Marzilli M, Merz CN,
Boden WE, Bonow RO, Capozza PG, Chilian WM, DeMaria AN, Guarini G, Huqi A,
Morrone D, Patel MR, Weintraub WS. Obstructive coronary atherosclerosis and
ischemic heart disease: an elusive link! J Am Coll Cardiol.
2012 Sep
11;60(11):951-6
