Progrese recente: „Lucrurile se mișcă în
sfârșit”
Ultimii ani au marcat unele mici îmbunătățiri
în cunoștințele despre antibiotice, raportarea rezistenței la antimicrobiene și
a infecțiilor nosocomiale. Potrivit celui mai recent eurobarometru, românii raportaseră
cea mai mare scădere a consumului de antibiotice din Europa, de nouă puncte procentuale
față de 2013, iar proporția celor care le-au primit de la medic a crescut cu patru
p.p. Proporția respondenților care au spus că luaseră ultimul tratament cu antibiotic
pentru răceală a scăzut cu 13 p.p, iar a celor care o făcuseră pentru gripă – cu
11 p.p. Proporția răspunsurilor corecte a crescut semnificativ la fiecare din cele
patru întrebări legate de folosirea corectă a antibioticelor, iar numărul mediu
de răspunsuri corecte a crescut de la 1,5 în 2013 la 2,1 în 2016, românii părăsind
astfel ultimul loc la acest capitol.
Deși nu există deocamdată dovezi concrete, Alexandru
Rafila apreciază că acum chirurgii sunt mai atenți la prescrierea profilactică a
antibioticelor, după ce rezultatele studiului european de prevalență de moment au
dus în 2013 la adoptarea de către minister a unui ghid dedicat18. El
mai subliniază că reprezentativitatea datelor despre nivelul rezistenței la antimicrobiene
este mai bună în ultimii ani, numărul spitalelor participante crescând de la cinci
la 17, iar cel al tulpinilor analizate de la câteva sute la aproape 1.800. „Începem
să avem o imagine mai apropiată de adevăr. Probabil că imaginea adevărată va fi
când vom avea cel puțin 50 de spitale, adică să fie toate județele acoperite, și
să trimitem câteva mii de izolate. Asta presupune ca fiecare spital să aibă anumite
dotări tehnice. Dar lucrurile se mișcă în sfârșit”, spune Rafila.
Într-o conferință de presă cu ocazia Zilei europene
a informării despre antibiotice, Roxana Șerban, coordonatoarea programului de infecții
nosocomiale din cadrul Institutului Național de Sănătate Publică, a arătat că, după
aproape două decenii de scădere a ratei de incidență a infecțiilor nosocomiale raportate,
aceasta înregistrează o ușoară creștere din 2013. În primele nouă luni ale lui 2016,
numărul cazurilor raportate crescuse cu un sfert față de anul precedent, de la 9.402
la 11.829. „Deși nu e un rezultat spectaculos, este totuși îmbucurător, pentru că
denotă faptul că personalul medical a devenit mult mai conștient și mai responsabil
în a recunoaște și a raporta acest tip de infecții. Iar recunoașterea este primul
pas în limitarea acestui fenomen și îmbunătățirea asistenței medicale”, a declarat
Șerban.
Lecțiile unui tragedii: măsuri naționale
La preluarea conducerii Ministerului Sănătății
în mai 2016, Vlad Voiculescu a menționat19 infecțiile nosocomiale printre
cele trei priorități ale scurtului său mandat. În iulie 2016, o echipă de experți
ECDC a efectuat o vizită pe această temă în România, la finalul căreia a identificat
o serie de măsuri pe termen scurt și mediu.
Astfel, potrivit comunicatelor Ministerului
Sănătății20 și ECDC, prima sugestie a fost creșterea gradului de conștientizare
în rândul personalului spitalelor, pacienților, aparținătorilor și publicului general
referitor la infecțiile nosocomiale și măsurile de control al infecțiilor, începând
cu igiena mâinilor. Experții ECDC au recomandat ca spitalele să fie încurajate de
guvern și presă să raporteze infecțiile nosocomiale pentru a-și putea îmbunătăți
situația, iar personalul lor să fie instruit în acest sens. A fost sugerată implementarea
unor sisteme integrate de raportare, care să furnizeze date utile atât pentru acțiuni
la nivel de spital, cât și pentru stabilirea de trenduri la nivel național. O altă
posibilă direcție identificată a fost îmbunătățirea standardelor microbiologice
și a protocoalelor de monitorizare a infecțiilor nosocomiale, ca și stabilirea unei
funcții de referință microbiologică pentru identificarea unor tulpini neobișnuite,
confirmarea profilului de rezistență la antibiotice și caracterizarea tulpinilor
bacteriene implicate în focare de infecții nosocomiale. În fine, echipa ECDC a recomandat
întărirea rolului comitetelor multidisciplinare de control al infecțiilor nosocomiale
la nivel de spital și național și finanțarea adecvată pentru activitățile de control
al infecțiilor.
O bună parte din aceste recomandări par să se
fi regăsit în acțiunile întreprinse de Ministerul Sănătății în ultima parte a anului
2016. Principala măsură administrativă adoptată a fost Ordinul 1.10121,
referitor la normele de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate
asistenței medicale în unitățile sanitare, intrat în vigoare la începutul lunii
octombrie. Ordinul, explică Gabriel Popescu, consilierul fostului ministru, redefinește
compartimentele care se ocupă de aceste activități în spitale și specifică atribuțiile
fiecărui membru al acestei structuri. Pentru prima dată, se prevede că spitalele
multidisciplinare trebuie să angajeze infecționiști, stabilind că la fiecare 400
de paturi ar trebui să existe cel puțin un infecționist și un epidemiolog. Printre
sarcinile infecționistului se numără și elaborarea politicii de utilizare judicioasă
a antibioticelor în spital, care, spune Popescu, nu fusese serios desfășurată până
la această măsură decât în câteva spitale din țară. Ordinul precizează atribuțiile
tuturor celor care intervin în prevenirea transmiterii de germeni și utilizarea
judicioasă a antibioticelor, de la manager până la asistente, urmărindu-se astfel
implicarea întregului personal din spitale în aceste activități, nu doar a nucleului
tehnic. Ordinul mai prevede o raportare săptămânală și mai detaliată a tuturor infecțiilor
nosocomiale, care ar urma să crească eficiența potențialelor intervenții. În fine,
stabilește o serie de precauțiuni față de pacientul colonizat sau infectat.
Răspunzând întrebărilor EPHA, Aurel Marin, redactor
șef al săptămânalului „Viața medicală”, apreciază ca utilă introducerea explicită
a obligației personalului din unitățile sanitare de a preveni infecțiile nosocomiale,
însă crede că aceasta ar permite sancțiuni în cazul că astfel de infecții ar fi
raportate. El mai notează obligativitatea ca fiecare spital să angajeze cel puțin
un epidemiolog, în condițiile în care România are foarte puțini astfel de specialiști;
potrivit lui Alexandru Rafila, în acest moment există circa 150 de epidemiologi,
dintre care unii nici nu lucrează în spitale. Deși salută crearea poziției de responsabil
pentru politica de utilizare judicioasă a antibioticelor, Marin comentează că acesta
„nu are explicit posibilitatea de a aproba sau respinge prescripțiile de antibiotice
ale altor medici” și observă că nu este prevăzută activitatea de raportare periodică
a rezistenței la antimicrobiene. Ordinul prevede că responsabilul cu politica de
utilizare a antibioticelor ar trebui să fie un infecționist sau, în absența acestuia,
un alt clinician care a absolvit un curs de perfecționare în domeniu. Însă jurnalistul
spune că există puțini infecționiști disponibili pentru spitalele mici, iar ordinul
nu precizează că acele cursuri de perfecționare pentru clinicienii eligibili pentru
aceste poziții trebuie organizate de universitățile de medicină, care ar trebui
să fie durata minimă a acestora și cât de des ar trebui actualizate. Marin crede
că stewardshipul antimicrobian ar putea fi asigurat și de specialiști paraclinici
precum epidemiologii, microbiologii și farmacologii, care nu sunt însă incluși în
acest ordin. În fine, jurnalistul comentează că „măsurile nu au fost testate în
niciun studiu pilot și nu se cunoaște cât de eficiente se vor dovedi. În plus, ele
nu rezolvă problemele supraprescrierii de antibiotice în medicina primară, medicii
de familie nefiind în niciun fel vizați de noul ordin. O parte importantă din prescripțiile
de antibiotice, cele de la medicul de familie, rămân nesupravegheate și neverificate”.
Tot în 2016 a fost actualizat un ordin al ministrului
sănătății22 referitor la măsurile de curățenie, dezinfecție și sterilizare
în unitățile medicale. Profesorul Gabriel Popescu spune că acesta pune un accent
mai mare pe educație și pe igienă, inclusiv a mâinilor, ca măsuri de prevenire a
transmiterii germenilor. Aurel Marin notează însă lipsa unui „demers sistematic
de asigurare a igienei mâinilor personalului medical” și importanța acordată produselor
biocide și procedurilor de sterilizare „în absența unor date care să indice clar
unde sunt problemele legate de infecțiile nosocomiale”.
Una dintre măsurile des anunțate în 2016 a fost
schimbarea contractelor de management al spitalelor, în care unul din indicatori
era numărul infecțiilor nosocomiale, ceea ce descuraja raportarea datelor reale.
„Managerul (de spital) poate fi dat afară dacă depășește un anumit nivel al infecțiilor
nosocomiale. Așa încât nimeni nu avea interesul să se raporteze nivelul real”, a
explicat fostul ministru Vlad Voiculescu. Această prevedere nu s-a mai regăsit în
proiectul de ordin privind indicatorii de performanță ai managementului spitalului
public, pus în dezbatere publică la sfârșitul anului 2016. Proiectul menționa doi
indicatori esențiali pentru obținerea unui calificativ final bun: gradul de ocupare
cu personal specializat a serviciului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței
medicale conform ordinului 1.101 și rata spațiilor conforme din punct de vedere
igienico-sanitar. Evaluarea ar mai urma să cuprindă și rata screeningului pentru
germeni cu risc epidemiologic ridicat efectuat pacienților internați în secțiile
ATI, oncologie și hematologie, cantitatea de dezinfectant hidroalcoolic consumată
și conformitatea duratei profilaxiei antibiotice perioperatorii cu ghidul din 2013.
În plus, un indicator va evalua realizarea anuală
a unui studiu de prevalență de moment a infecțiilor nosocomiale și a consumului
de antibiotice, lucru care, spune Gabriel Popescu, „ar putea genera date mult mai
apropiate de realitate”.
Rolul Europei
„Există libera circulație a mărfurilor, capitalului,
persoanelor și serviciilor – dar și cea a microorganismelor rezistente la tratament.
Primele patru sunt reglementate prin directive. Eu cred că ar trebui reglementată
cumva și ultima. Nu aș lăsa totul doar în mâna statelor membre”, crede Marius Geantă.
Cu ocazia Zilei europene de conștientizare asupra
consumului de antibiotice 2016, Amalia Șerban, director în Ministerul Sănătății,
și-a exprimat speranța că în 2017 va fi elaborat planul național de acțiune împotriva
rezistenței la antimicrobiene, solicitat prin concluziile Consiliului UE din iunie
2016. Primul pas pentru adoptarea planului va fi constituirea unui comitet interministerial
printr-o hotărâre de guvern.
Guvernul român a început să ia măsuri pentru
combaterea IAAM, dar experții atrag atenția că este nevoie de schimbări structurale
și strict supravegheate pentru a le asigura eficacitatea, eventual cu sprijin extern
în expertiză și resurse.
Ca parte a unui plan strategic de prevenire
și combatere a infecțiilor nosocomiale în perioada 2016–2018, adoptat în luna aprilie,
în a doua parte a anului s-au întreprins acțiuni de creștere a capacității de testare
de către laboratoare a colonizării cu germeni multirezistenți, explică profesorii
Rafila și Popescu. În cadrul unui training integrat desfășurat în luna decembrie
pentru toți medicii implicați în controlul infecțiilor nosocomiale și utilizarea
prudentă a antibioticelor din cele mai importante 112 spitale din țară, microbiologii
au fost instruiți cu privire la screeningul germenilor multirezistenți și la standardizarea
realizării și interpretării antibiogramelor. În plus, s-au realizat investiții pentru
îmbunătățirea și standardizarea dotării laboratoarelor de microbiologie.
Un alt ordin al ministrului sănătății, intrat
în dezbatere publică la sfârșitul anului 2016, prevede creșterea capacității de
izolare și îngrijire a pacienților colonizați sau infectați cu germeni multirezistenți,
prin înființarea unor secții de boli infecțioase cu saloane, personal și echipamente
dedicate, „în vederea limitării diseminării acestor germeni de la pacientul infectat/colonizat
către ceilalți pacienți internați și a reducerii riscului de trecere a acestor germeni
din mediul spitalicesc către comunitate”.
Aurel Marin apreciază că, deși teoretic binevenite,
acțiunile recente pentru îmbunătățirea capacității de laborator „sunt cel mult simbolice
și nu au un caracter sistematic și permanent”. Referitor la măsurile legate de izolarea
pacienților, el consideră că vor fi greu de implementat de spitalele mici, care
„vor întâmpina dificultăți și în contractarea serviciilor de epidemiologie și boli
infecțioase [și] nu au posibilități reale de realizare a culturilor bacteriene și
a antibiogramelor”. La rândul său, profesorul Rafila atrage atenția că asigurarea
izolării și a personalului dedicat îngrijirii pacienților depistați cu germeni multirezistenți
va presupune costuri care ar putea fi dificil de suportat de unele spitale.
Profesorul Gabriel Popescu crede că pe termen
lung este importantă și educarea noilor generații de medici: „Anul acesta avem pentru
prima dată o materie opțională în anul 4 [de facultate] de rezistență la antibiotice,
utilizarea judicioasă a antibioticelor și prevenirea infecțiilor nosocomiale. Am
propus ca în timpul rezidențiatului să existe pentru toate specialitățile un astfel
de modul”.
Aurel Marin spune însă că „și în prezent, nu
informațiile lipsesc, ci ghidurile de bune practici și protocoalele terapeutice
și profilactice. În plus, ar trebui creată o listă cuprinzătoare a antibioticelor
care nu ar trebui să poată fi prescrise decât cu avizul medicului infecționist sau
farmacolog”. Acesta crede că România are nevoie de „o planificare strategică a calificării
personalului medical, mai ales pe specialitățile deficitare”. El avertizează că,
„în absența specialiștilor, orice fel de norme legislative vor rămâne doar pe hârtie”.
În afară de controlul infecțiilor și educația
personalului medical, măsurile sunt mai complicat de definit și implementat, dar
respondenții au conturat tipul de consiliere care ar fi util și au subliniat în
mod special rolul valoros al ECDC. „Sănătatea nu este un domeniu de reglementare
[europeană], deci n-aș putea să spun că-mi doresc o directivă europeană ca să nu
se mai prescrie colistin decât cu avizul [unui expert], asta nu este posibil”, spune
profesorul Popescu. El apreciază recenta redactare de către ECDC a recomandărilor
pentru utilizarea judicioasă a antibioticelor și consideră că un pas foarte important
înainte pentru România va fi vizita experților europeni din martie 2017. Aceasta
va avea ca teme rezistența la antimicrobiene și utilizarea antibioticelor și este
de așteptat să producă o serie de recomandări, la fel ca cea din iulie 2016, dedicată
infecțiilor nosocomiale.
Jurnalistul medic Aurel Marin consideră de asemenea
importantă asistența tehnică pe care instituții ca ECDC o pot acorda României și
spune că ar fi utilă preluarea strategiilor țărilor care au succes în combaterea
infecțiilor nosocomiale și rezistenței la antimicrobiene, precum Olanda. La rândul
său, Alexandru Rafila crede că „ECDC ar trebui să aibă un rol mai mare și să devină
gestionarul unor programe mai consistente care să se desfășoare în statele membre
pe sectoarele cu probleme”. Pornind de la o evaluare independentă realizată de experții
europeni, aceștia, alături de experții români, ar putea realiza un plan multianual,
cu recomandări de natură legislativă și misiuni periodice de evaluare.
Sandra Alexiu, vicepreședintă SNMF, spune că
accesul medicilor la fonduri europene pentru achiziționarea de teste rapide și microaparatură
de laborator ar putea fi util în combaterea rezistenței la antimicrobiene: „Dacă
văd un copil cu febră și puține alte simptome, [cu astfel de teste] pot afla foarte
repede dacă infecția este bacteriană sau nu, poate jumătate din cazuri nu le-aș
trata cu antibiotic”. Alexiu spune însă că 90% din medicii de familie români sunt
persoane fizice autorizate și nu pot accesa fonduri europene. În plus, fondurile
sunt dificil de accesat și de către organizații, care le-ar putea folosi pentru
susținerea de cursuri și redactarea de ghiduri. În contextul în care, până în 2020,
România ar trebui să construiască trei noi spitale regionale cu un sprijin financiar
european de 150 de milioane de euro, Gabriel Popescu spune că acestea ar trebui
să dispună de spațiile de izolare a pacienților colonizați sau infectați cu germeni
rezistenți pe care spitalele vechi nu le au. Atât Aurel Marin, cât și conferențiarul
Irina Brumboiu cred că ar fi necesară o curriculă europeană pentru cursurile universitare
de combatere a infecțiilor nosocomiale și rezistenței la antimicrobiene, care să
fie obligatorii.
Vlad Mixich, fost vicepreședinte ANM, ar vrea
ca Uniunea Europeană să se implice în instruirea experților care să facă parte dintr-o
unitate profesionistă de politici publice a Ministerului Sănătății – care, spune
el, există în acest moment doar pe hârtie. El acuză partidele politice românești
că au abordat cu inconștiență subiectul infecțiilor nosocomiale, mai întâi ignorându-l,
apoi politizându-l, și crede că semestrul european ar putea ajuta transmițând semnale
„extrem de dure” pe subiectul rezistenței la antimicrobiene și al infecțiilor nosocomiale.
Deși recunoaște că semestrul european a adoptat până acum un limbaj grijuliu în
domeniul sănătății, Mixich crede că acesta este instrumentul potrivit pentru a exercita
presiune pe un stat membru – „dar trebuie ascuțit”.
Moștenirea „Colectiv”: conștientizare și
schimbare
În ultimele luni ale lui 2016, Ministerul Sănătății
a lansat două campanii de informare. Potrivit site-ului instituției, campania „Mâini
curate în spitale” își propune informarea și conștientizarea personalului medical,
a pacienților și a publicului despre cât de importantă este dezinfecția mâinilor
în prevenirea infecțiilor nosocomiale. Pagina de web creată cu această ocazie explică
tehnica spălării corecte a mâinilor și conține informații despre infecțiile nosocomiale
sau rezistența la antibiotice. Un alt scop al campaniei de informare, potrivit MS,
este de a-i determina pe managerii de spitale să investească în achiziționarea de
dispensere cu soluție dezinfectantă.
O altă campanie, „Nu antibiotice la-ntâmplare”,
promovează utilizarea adecvată a antibioticelor „prin informarea medicilor și a
publicului nespecialist privind riscul reprezentat de folosirea excesivă și eronată
a acestora”. Noutatea acțiunii constă în distribuirea a zeci de mii de cutii de
pseudomedicament, conținând informații specifice fiecărui grup căruia i se adresează
– pacienți, medici de familie și medici din spitale. Finanțată de asociația victimelor
incendiului de la Colectiv, campania a fost lansată la exact un an de la moartea
lui Alexandru Iancu.
Recomandări de politici naționale
Cazul românesc demonstrează provocările la adresa
capacității sistemelor de sănătate de a combate RAM. Dacă sunt lăsate nesoluționate
de politici, programe și măsuri eficiente, bacteriile rezistente vor continua să
se dezvolte și să se răspândească. Raportul subliniază în mod clar dificultatea
confruntării cu multiple provocări doar la nivel național.
RAM are o natură transfrontalieră și este o
catastrofă iminentă de securitate sanitară paneuropeană și globală, pe măsură ce
antibioticele actuale devin tot mai puțin eficiente. Este în interesul propriu al
tuturor guvernelor și instituțiilor europene, atât din punct de vedere al sănătății,
cât și economic, să se asigure că plasa noastră de siguranță cuprinde întreaga Europă
și că aceasta va deveni cât mai eficientă posibil în controlul cauzelor și reducerea
prevalenței rezistenței.
Alte recomandări pot fi extrase din raport,
cele mai multe dintre ele fiind relevante atât la nivel european cât și național:
• Introducerea de norme în conformitate cu cele
mai bune practici pentru prescrierea antimicrobienelor în cabinete medicale;
• Actualizarea cu regularitate a ghidurilor
de tratament cu privire la utilizarea judicioasă a antibioticelor în asistența medicală,
a protocoalelor care să sprijine personalul medical și a listelor cu tipurile de
antibiotice care pot fi prescrise în siguranță în condiții definite; actualizarea
cu regularitate a hărților de rezistență la tipurile majore de antibiotice;
• Sprijinirea utilizării de teste de diagnostic
rapid;
• Aplicarea legislației existente, inclusiv
cu privire la eliberarea numai pe bază de prescripție medicală a antimicrobienelor;
• Îmbunătățirea supravegherii epidemiologice,
ca și a colectării și raportării precise a datelor cu privire la rezistența la antimicrobiene,
la infecțiile asociate asistenței medicale (IAAM) și la consumul de antibiotice
(de exemplu, studii de prevalență de moment periodice și indicatori de performanță
semnificativi);
• Consolidarea rolului comisiilor multidisciplinare
de control al IAAM în spitale și la nivel național, precum și finanțarea adecvată
a activităților de control al infecțiilor;
• Asigurarea investițiilor pe termen lung în
educația personalului medical, instructaje, remunerare și retenție pentru a asigura
un număr suficient de funcții de bază și specialiști;
• Înființarea programelor de stewardship antimicrobian
incluzive și multidisciplinare;
• Reglementarea promovării antibioticelor de
industria farmaceutică vizând profesioniștii din domeniul sănătății;
• Intensificarea campaniilor de sensibilizare
cu privire la utilizarea judicioasă a antibioticelor și la măsurile de igienă, inclusiv
educație publică.
Recomandări de politici europene
Pe baza acestui raport, EPHA face următoarele
recomandări de politici pentru UE:
• Implementarea politicilor și a programelor
UE, inclusiv a legislației, pentru a reduce rezistența la tratament, consumul excesiv
de antimicrobiene și a combate alte cauze ale RAM în toate sectoarele relevante
(uman, animal, industrial, de mediu);
• Extinderea misiunii și a resurselor Centrului
european de prevenire și control al bolilor (ECDC), aprofundarea vizitelor de țară
și stabilirea unor obiective și recomandări adaptate pentru statele membre/regiuni;
• Extinderea rolului ECDC în cooperarea tehnică
dintre UE și statele membre privind RAM, inclusiv adoptarea de bune practici;
• Includerea de recomandări în semestrul european
ca instrument de politici pentru a motiva progresul național în privința RAM și
IAAM;
• Proiectarea viitoarelor oportunități de finanțare
și condiționalități ale UE astfel încât să stimuleze politicile naționale și capacitatea
de implementare, să îmbunătățească facilitățile de combatere a RAM și IAAM, de exemplu
utilizarea testelor rapide de diagnostic, modernizarea echipamentului de laborator,
unități de izolare etc.;
• Identificarea de experți UE pentru formarea
unor „campioni RAM” intersectoriali la nivel național;
• Elaborarea unei curricule europene pentru
RAM, care să fie integrată în programele de educație ale lucrătorilor din domeniul
sănătății.
Acest raport al Alianței europene de sănătate publică (EPHA)
a fost coordonat de Sascha Marschang și Nina Renshaw și a fost scris de Mihail Călin.
Publicat la Bruxelles, în martie 2017
