Etiologie

   Originea GIST este la nivelul celulei interstiţiale descrisă de Cajal: celula pacemaker intestinal, care generează unde electrice lente şi este dispusă intercalat între neuronii intramurali şi celulele musculare netede ale tubului digestiv. Se asociază cu mutaţii la nivelul genelor KIT sau PDGFRA (alfa receptorul pentru factorul de creştere derivat din trombocite), gene care codifică tirozin-kinaza tipul III; unele dintre acestea sunt consecinţa radioterapiei altor tumori din etajul abdominal inferior.

Diagnostic

   Diagnosticul se bazează pe explorări imagistice de tipul tranzit baritat eso-gastric, eco-endoscopie (fig.1), examen CT abdominal şi pelvin (cu substanţă de contrast), IRM, precum şi PET-scan. Diagnosticul de certitudine este histopatologic şi se obţine prin prelevarea de biopsii în timpul examinărilor endoscopice.

   În cazul formaţiunilor tumorale esofagiene, gastrice sau duodenale sub 2 cm, biopsia endoscopică (care poate fi dificilă) şi excizia laparoscopică sau laparotomia reprezintă singurele modalitaţi pentru stabilirea diagnosticului histopatologic. Deoarece de cele mai multe ori aceste formaţiuni sunt GIST cu risc scăzut de malignitate sau reprezintă o entitate a cărei semnificaţie clinică rămâne neclară, se optează pentru urmărirea clinică şi imagistică (eco-endoscopie la 3–6 luni). Excizia este rezervată pacienţilor ale căror tumori au crescut în dimensiuni, au devenit simptomatice sau când diagnosticul de GIST este confirmat histopatologic.

   CD 117/c-Kit este un marker diagnostic definitoriu pozitiv în 95% din GIST (fig. 3). DOG 1 este un nou marker utilizat în diagnosticul GIST, cu sensibilitate şi specificitate înalte. Alţi markeri pozitivi frecvent în GIST sunt: CD 34 – marker specific pentru celula mezenchimală sau celula precursoare hematopoietică (pozitiv în 60%–70% din GIST) (fig. 4), actina –  specifică muşchiului neted (pozitivă  în 15%–60% din cazuri), proteina S-100 – proteină identificată la nivelul tumorilor cu originea în celulele mezenchimale şi în celulele derivate din creasta neurală (pozitivă în 10% din GIST), desmina – proteină a filamentelor intermediare prezente în celula musculară, este rareori exprimată în GIST; Ki67 – proteină nucleară, marker al proliferării celulare, identificată la nivelul celulelor neoplazice cu multiplicare intensă, este utilă în evaluarea prognosticului şi în monitorizare (fig. 5).

   Deoarece aceste tumori au un comportament imprevizibil, Miettinen şi Lasota, în 2006, au alcătuit un tabel de risc (tabelul 1), bazat pe localizarea tumorii, mărimea (diametrul maxim exprimat în cm) şi rata mitotică (numărul de celule aflate în diviziune pe 50 HPF – high power field). În acest tabel, GIST au fost incluse în mai multe categorii de risc. Riscul trebuie menţionat în buletinul histopatologic, fiind important pentru stabilirea managementului terapeutic.

Diagnosticul diferenţial

   Diagnosticul diferenţial al tumorilor stromale gastrointestinale include tumorile cu origine musculară (leiomiomul şi leiomiosarcomul), tumorile cu origine neurală (schwanomul), tumorile fibroblastice (fibromatoza – tumora desmoidă, tumora inflamatorie miofibroblastică, tumora fibroasă solitară), melanomul malign, carcinomul sarcomatoid, neuroendocrin şi angiosarcomul.

Tratament

   Chirurgia reprezintă singurul tratament cu potenţial curativ în cadrul tumorilor gastrointestinale stromale rezecabile, fiind utilă şi în cazul prezenţei metastazelor.

   Imatinib mesilat, inhibitor de tirozin-kinază, este utilizat ca:

   - prima linie terapeutică în cazul tumorilor avansate inoperabile sau recurente nerezecabile (400 mg/zi), până la apariţia intoleranţei sau rezistenţei;

   - terapie adjuvantă: după rezecţia completă (margini de rezecţie negative) în cazul tumorilor cu un risc semnificativ de recurenţă – pentru cel puţin un an.

   Sunitinib, inhibitor de tirozin-kinază, poate fi utilizat după eşecul terapiei cu imatinib mesilat din cauza rezistenţei sau intoleranţei.

   Chimioembolizarea arterială hepatică poate reprezenta o opţiune terapeutică eficientă în cazul pacienţilor cu metastaze hepatice.

   Ablaţia prin radiofrecvenţă reprezintă o procedură pentru tratamentul metastazelor hepatice.

Prognostic
   Riscul de recurenţă sau metastaze postchirurgie este dat de clasa de risc (tabelul 2)