Organismul matern suferă o serie de modificări în timpul
sarcinii. Astfel, starea de graviditate determină și numeroase schimbări în
absorbția și acțiunea medicamentelor administrate în această perioadă. Peste
jumătate dintre medicamentele existente nu au studii sau date care să releve
efectele lor asupra mamei sau embrionului/fătului. Totuși, 40–90% din femeile
gravide utilizează medicamente în cursul sarcinii, majoritatea nefiind prescrise
de medicul obstetrician. În anumite situații care pun în pericol viața
gravidei, medicul decide utilizarea unui medicament pentru a trata unele
patologii, luând în calcul raportul risc/beneficiu (1).
Apar o serie de modificări de farmacocinetică în contextul
stării de graviditate: volumul sanguin crește cu 50%, crescând astfel și
volumul în care se distribuie medicamentele, dar și timpul acestora de înjumătățire;
filtrarea glomerulară crește cu 50%, deci va crește și volumul urinar,
vor scădea creatinina și azotul sanguine, iar compoziția urinei se schimbă prin
apariția fenomenului de stază ureterală; crește cantitatea totală de lichide
din corp; scad tonusul și motilitatea gastrointestinală, crescând astfel absorbția
medicamentelor; scade concentrația proteinelor plasmatice; crește cantitatea de
proteine plasmatice; crește greutatea totală, precum și procentul grăsimii
totale din corp, crescând astfel perioada de remanență a medicamentelor în
organism; crește competiția pentru locurile de legare a proteinelor.
Numeroase medicamente pot traversa placenta și pot afecta
embrionul și fetusul, cu efecte teratogene și embriotoxice. În cazul în care
medicamentul cu efect teratogen a fost administrat în perioada embrionară (de
organogeneză), poate determina apariția malformațiile la copilul nenăscut.
Efectele teratogene sunt reprezentate de defectele apărute în perioada de
organogeneză, în săptămânile 2–8 de la concepție (nu de la ultima menstruație).
Perioada fetală se întinde de la 9 săptămâni postconcepție până la momentul nașterii.
Efectele toxice fetale sunt alterări ale structurii ori funcționării unor
organe sau sisteme formate în timpul organogenezei sau sisteme ce se dezvoltă
în timpul perioadei fetale (2).
Tetraciclinele sunt singurele antibiotice cu efecte teratogene
bine cunoscute. Efectul este reprezentat de colorarea galben-maronie a dentiției
de lapte. Efectul este însă tranzitoriu, dentiția definitivă, frecvența
cariilor și creșterea scheletală nefiind influențate în niciun fel de expunerea
mamei la tetracicline în timpul sarcinii (2, 4). Tetraciclina se administrează
în cursul sarcinii doar în infecții precum luesul sau la paciente cu alergie la
peniciline, mai precis doar în situații care pun în pericol viața mamei, în
rest fiind contraindicate în cursul sarcinii din cauza efectelor pe dentiția de
lapte.
Penicilinele sunt considerate sigure de administrat în cursul
sarcinii, în urma unor studii efectuate pe ampicilină, penicilină și
amoxicilină. Excepția o reprezintă pacientele alergice la penicilină.
Penicilinele recent dezvoltate cu spectru larg, precum și cele combinate cu
inhibitori de betalactamază nu au fost încă suficient studiate în cursul
sarcinii, însă un risc semnificativ de efecte adverse grave nu pare a fi
decelabil (1, 3).
Cefalosporinele traversează placenta și creează niveluri
plasmatice în sângele fetal similare cu cele din sângele mamei. Nu există
studii controlate privind riscul administrării acestui tip de antibiotic în
sarcină, însă acesta este uneori administrat în situații grave. Un risc
teoretic a fost identificat la cefalosporinele de generațiile a doua și a treia
care conțin lanțul N-metiltiotetrazol, risc reprezentat de posibilitatea apariției
unei hipoplazii testiculare la animale de laborator, însă această descoperire
nu a fost raportată și la om. Cefoxitin este o cefalosporină de a doua generație,
de elecție atunci când terapia cefalosporinică cu spectru larg este necesară în
timpul sarcinii deoarece nu conține acest lanț (2, 4).
Aminoglicozidele traversează bariera placentară și ating
niveluri aproape terapeutice în sângele fetal. Streptomicina este asociată cu
toxicitate pe nervul cranian VIII (surditate senzorială) la fetușii ai căror
mame au fost tratate cu doze mari, repetate din acest antibiotic. Nu se cunoaște
cu exactitate riscul de ototoxicitate fetală al aminoglicozidelor, dar pare a
fi de 1–2%, de 20 de ori mai mare decât în populația generală.
Eritromicina este un antibiotic din clasa macrolidelor, care nu
traversează placenta pentru a obține niveluri terapeutice în compartimentul
fetal. Aceasta nu este asociată cu efecte adverse fetale sau cu anomalii
congenitale, dar nu poate fi utilizată și pentru tratamentul fătului.
Sulfonamidele și trimetoprimul se administrează combinat, în
special în tratamentul infecției urinare. Sulfonamidele traversează placenta și
pot provoca la fetus hiperbilirubinemie neonatală, iar trimetoprimul este
asociat cu un risc de zece ori mai mare de defect de tub neural decât în populația
generală.
Medicamentele utilizate pentru tratamentul micozelor în cursul
sarcinii includ clotrimazolul, miconazolul și nistatinul. În cadrul a două mari
studii, la nou-născuții din mame care au urmat tratamente cu antifungice în
cursul sarcinii, frecvența anomaliilor congenitale nu a fost crescută față de
cea din populația generală. Fluconazolul este utilizat pentru tratarea infecțiilor
micotice și se administrează oral sau parenteral. Trebuie menționat totuși că
administrarea de doze mari de fluconazol parenteral a fost asociată cu unele
malformații fetale (brahicefalie, facies anormal, palatoschizis și maladii
cardiace congenitale).
Zidovudina este antiviralul de elecție în tratamentul infecției
HIV. În mai multe studii mari nu s-a decelat o frecvență crescută a anomaliilor
congenitale la feții ai căror mame au fost expuse la acest medicament în primul
trimestru de sarcină. Mai mult decât atât, mamele tratate cu acest medicament
au înregistrat o scădere importantă a viremiei, astfel încât riscul
transmiterii verticale a fost simultan minimalizat. Lipsa frecvenței crescute a
anomaliilor congenitale împreună cu efectul asupra unei maladii atât de grave
cum este SIDA ne conduc la concluzia că în acest caz riscul este depășit de
beneficiile tratamentului.
Aciclovirul este antiviralul de elecție în tratamentul infecției
cu virusuri herpetice, atât în cazul herpesului genital primar, cât și în cazul
varicelei. Conform datelor furnizate de producător, în cadrul unui studiu la
600 de femei gravide în primul trimestru expuse la aciclovir nu s-a înregistrat
creșterea frecvenței anomaliilor congenitale la nou-născuți (1, 4). Aciclovirul
se recomandă de rutină în tratamentul herpesului genital și în cazurile grave
de varicelă. Utilizarea în formă topică beneficiază de avantajul absorbției
neglijabile la nivel sistemic și de o concentrație în doză terapeutică la
nivelul tegumentului, iar riscul asupra dezvoltării embrionului/fătului este
nesemnificativ.
Un agent antiparazitar des utilizat este metronidazolul. Acesta
este prescris în special pentru tratamentul tricomoniazei vaginale. Mai multe
studii multicentrice arată că frecvența anomaliilor congenitale nu este mai
crescută la feții ai căror mame au fost expuse la metronidazol în cursul
sarcinii (2, 3). Deși acest medicament este carcinogen la șobolan și mutagen la
bacterii, el pare a fi sigur la administrarea la gravide.
Lindanul este un agent topic utilizat în tratamentul pediculosispubies și al scabiei. Acesta poate fi toxic pentru sistemul nervos
central fetal dacă este absorbit sistemic, însă în cazul aplicării sale topice
acest risc este neglijabil.
Clorochina este un antimalaric de primă linie. În cazul
profilaxiei antimalarice la femeile care călătoresc în zone unde malaria este
endemică, riscul de anomalie congenitală nu este crescut (1, 3, 4). Doza de clorochină
săptămânală profilactică nu pare a avea efect teratogenic. Chinina este
prototipul medicamentului antimalarie și este utilizat în tratamentul malariei
rezistente la clorochine. Nu există studii privind riscurile administrării de
chinină în sarcină, însă au fost raportate cazuri de agenezie otică, defecte
oculare și defecte vestibulare la copiii ale căror mame au fost tratate cu doze
mari de chinină în primul trimestru de sarcină (4).
Riscul utilizării unor medicamente în sarcină
și lactație
|
Medicament |
Perioada embrionară |
Perioada fetală |
Travaliu
|
Lactație |
|
Aminoglicozide |
T |
T |
T |
2 |
|
Cefalosporine |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Ciprofloxacin |
2 |
2 |
2 |
2 |
|
Doxiciclină |
2 |
C |
C |
2 |
|
Eritromicină |
2 |
1 |
1 |
1 |
|
Fluconazol |
2 |
2 |
2 |
2 |
|
Ketokonazol |
2 |
2 |
2 |
2 |
|
Tetraciclină |
2 |
C |
C |
2 |
|
Peniciline |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Rifampicină |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Roxitromicină |
2 |
2 |
2 |
1 |
1 – medicament de elecție, de obicei bine tolerat în sarcină; totuși,
trebuie evaluată necesitatea administrării sale în sarcină;
2 – medicament de a doua alegere, de utilizat numai dacă cel de elecție nu
are efect; unele dintre aceste medicamente nu au studii suficiente privind
sarcina și lactația;
S – doză singulară; dozele mici sau unice par a fi tolerate;
T – toxic sau potențial teratogen; se va utiliza numai dacă raportul
risc/beneficiu este favorabil; utilizarea sa poate necesita efectuarea unor
teste suplimentare ulterioare;
C – contraindicat; medicamente contraindicate în sarcină; în cazul
expunerii la astfel de medicamente se recomandă efectuarea unor teste
suplimentare pentru evaluarea efectului asupra sarcinii.
Atenție! Acest tabel are o valoare orientativă; nu se vor utiliza datele
din el pentru a decide întreruperea cursului sarcinii.
