Cancerul
este în prezent a doua cauză de mortalitate la nivel global, Organizația
Mondială a Sănătății estimând că în 2030 numărul de decese va depăși 11
milioane. Aproape două treimi dintre pacienții care suferă de această afecțiune
vor avea nevoie de radioterapie, majoritatea cu intenție curativă. Evoluția
tehnologică rapidă din acest domeniu face necesară permanenta instruire a celor
implicați în tratarea pacienților.
A
59-a întâlnire anuală a Societății americane de radioterapie s-a desfășurat la
San Diego, California, evenimentul fiind centrat în jurul a trei elemente:
progresele tehnologice menite să îmbunătățească prognosticul și calitatea
vieții; implementarea măsurilor de calitate și siguranță și respectiv
evidențierea rolului radioterapiei din perspectiva pacienților, medicilor și a
opiniei publice.
Rezultatele
obținute de peste 2.000 de echipe de cercetători din întreaga lume au fost
selectate pentru a fi prezentate fie în cadrul sesiunilor orale, fie sub formă
de poster.
Cancerul
mamar, o preocupare constantă
Radioterapia
celui mai frecvent cancer la femei, cel de sân, va fi probabil influențată în
următoarea perioadă de rezultatele prezentate de un grup de cercetători din
China. Concluzia acestui studiu a fost că administrarea unei doze mai mici și
pe o perioadă mai scurtă de timp (43,5 Gy/15 fracțiuni) poate fi folosită cu
succes și în cazul pacientelor mastectomizate, nu doar după intervenția
chirurgicală conservatoare, abordare ce se află deja în procedura curentă.
La
pacientele HER2 pozitive cu tumori mici (sub 3 cm), fără afectare ganglionară
axilară (sau cel mult cu metastaze microscopice), tratate adjuvant cu
trastuzumab și paclitaxel, a fost constatată o rată mică a recurenței
loco-regionale, atât în cazul pacientelor cu chirurgie conservatoare și
radioterapie adjuvantă, cât și pentru cele care au beneficiat doar de
mastectomie, fără radioterapie. Aceste rezultate sugerează rolul important al
terapiei sistemice în controlul bolii și posibilitatea ca această categorie de
paciente să beneficieze de scăderea dozei administrate.
În
cazul pacientelor cu cancer mamar metastazat cerebral, care au fost tratate cu
procedee de radiochirurgie (Gamma Knife), a fost raportat un control local mai
slab la pacientele HER2 pozitive, indiferent de statusul receptorilor de
estrogen. Rezultatele sugerează necesitatea escaladării dozei sau administrarea
de terapie sistemică concomitentă pentru
acest subgrup de paciente.
Un
alt studiu, care a analizat cauzele omiterii radioterapiei într-un lot de
paciente vârstnice (137 din 951 diagnosticate), a constatat că principalul
motiv a fost faptul că radioterapia nu a fost recomandată de medic (de cele mai
multe ori medicul fiind chirurg) sau pentru că decizia a fost lăsată la
latitudinea pacientei. Nu atât comorbiditățile, cât vârsta și statusul hormonal
au cântărit mai mult în luarea acestei decizii. Omiterea radioterapiei a fost
asociată de asemenea cu omiterea hormonoterapiei adjuvante.
Tehnici
noi folosite în combaterea tumorilor maligne bronhopulmonare
În
ceea ce privește cancerul pulmonar, au fost comunicate rezultate care arată
triplarea intervalului în care boala nu progresează la pacienți cu cancer
pulmonar (tip „non-small cell”) și boală metastatică limitată, la care este administrată
radioterapie stereotactică înaintea chimioterapiei de menținere, comparativ cu
cei care au primit doar chimioterapie adjuvantă. Au fost de asemenea prezentate
rezultate parțiale ale studiului de fază III – PACIFIC, care au arătat că
mediana supraviețuirii, fără progresie a bolii a fost semnificativ mai lungă cu
durvalumab comparativ cu placebo la pacienți cu cancer de tip „non-small cell”,
local avansat, nerezecabil.
Un
studiu prospectiv care a evaluat, pentru pacienții cu cancer pulmonar localizat,
ADN-ul tumoral circulant (ctDNA) la jumătatea perioadei de tratament
(chimioterapie/radioterapie), a constatat că acest element poate fi considerat
un factor predictiv al prognosticului. Cercetătorii au folosit CAPP-seq (CAncer Personalized Profiling by
deep Sequencing) și au constatat că pacienții cu boală minimă reziduală (ctDNA)
au avut supraviețuire semnificativ mai scăzută. La finalul perioadei de
urmărire, toți cei cu ctDNA decedaseră, iar toți cei fără ctDNA (cu o singură
excepție) erau în viață.
Pacienții
cu tumori pulmonare (primitive sau metastatice) cu dimensiuni sub 5 cm au fost
înrolați într-un studiu prospectiv de fază II și tratați cu radioterapie
stereotactică (SBRT) în trei fracțiuni, urmată de ablație cu radiofrecvență, la
zece zile de la ultima fracțiune SBRT. Rata de control local la unu și la doi
ani a fost de 92%, respectiv 80%.
În
cazul pacienților cu boală avansată, un alt studiu, de fază II, a comparat
diferitele variante în ceea ce privește ordinea aplicării tratamentelor (imunoterapia
prima vs iradiere în primă fază vs administrare concomitentă), precum și doza
și organul în care este administrată radioterapia (plămân, respectiv ficat).
S-a observat că asocierea ipilimumab și radioterapie stereotactică ablativă au
avut toxicitate acceptabilă, la 12 luni supraviețuirea globală și cea liberă de
boală fiind superioare în cazul pacienților cu tratament secvențial la nivel
pulmonar, comparativ cu cei cu leziuni la nivel hepatic.
Noutăți
în cancerele ginecologice și de prostată
În
cazul femeilor cu cancer endometrial cu risc înalt, brahiterapia urmată de
chimioterapie a produs o toxicitate mai importantă și mai multe eșecuri la
nivelul ganglionilor lombo-aortici, susținând abordarea actuală, de iradiere
postoperatorie la nivelul pelvisului, conform unui studiu randomizat de fază
III în care au fost incluse 601 paciente. Pentru cancerul de col uterin, patru
fracțiuni a câte 7 Gy administrate prin brahiterapie HDR au oferit un rezultat
superior regimului de două fracțiuni a câte 9 Gy la pacientele cu cancer de col
uterin, care au beneficiat și de radioterapie externă, conform rezultatelor
unui studiu multicentric.
Un
alt studiu prospectiv care a analizat 9.326 de probe tumorale obținute în urma prostatectomiei radicale a
constatat că un conținut crescut de celule imune a fost un factor predictiv
negativ pentru recurență, metastazare și supraviețuire. Predominanța
diferitelor tipuri de celule imune au avut semnificații diferite. Un nivel
înalt de macrofage și celule T au fost asociate cu un risc crescut de
metastazare, în timp ce mastocitele, celulele NK și celulele dendritice au fost
asociate cu un risc scăzut. PD-L1 nu a avut semnificație prognostică, iar PD-L2
a fost mai intens exprimat și a reprezentat un factor de prognostic negativ.
Efectele
adverse tardive gastrointestinale și genitourinare după brahiterapia de salvarelow dose rate pentru cancerul de prostată au fost evaluate într-un
studiu prospectiv multicentric de fază II, constatându-se că 14% dintre
pacienți au avut toxicități de gradul 3, marea majoritate fiind urinare. Nu au
existat toxicități de gradele 4 sau 5. Doza mai mare a fost legată de riscul
apariției efectelor nedorite și de intervalul la care au apărut. Nicio
variabilă pretratament nu le-a influențat, incluzând aici radioterapia externă
(ca doză sau interval între cele două tipuri de terapie).
Terapii
inovative în cancerele sistemului nervos
Pacienții
diagnosticați cu glioblastom care au beneficiat de un nou dispozitiv care
utilizează radiație non-ionizantă plus chimioterapie cu temozolomid au avut un
prognostic mai bun în cadrul unui trial de fază III, prezentat de Roger Stupp.
Purtarea acestui dispozitiv (generator de Tumor Treatment Fields – TTFields)
timp de câteva ore pe zi nu a influențat negativ calitatea vieții, cu excepția
senzației de prurit asociate, rezultatele încurajând includerea acestei metode
în standardul de tratament.
Date
cu privire la 179 de pacienți pediatrici cu ependimoame intracraniene tratați
într-un centru din Florida au confirmat atât importanța rezecției totale, cât
și obținerea unui control local prin terapia cu protoni similar radioterapiei
convenționale, însă cu toxicitate mai mică.
Tot
în cazul copiilor a fost aplicată terapia cu protoni, de data aceasta pentru
craniofaringiom (94 de cazuri), la trei ani supraviețuirea liberă de boală
fiind estimată la 97,8%. Pentru terapia conformațională 3D și IMRT aceasta este
de 96%, dar efectele de natură endocrină, neurologică și cognitivă urmează a fi
evaluate în timp pentru a stabili beneficiile acestei noi terapii, mai
costisitoare și mai greu accesibile.
Deși
suntem departe de a sărbători victoria împotriva cancerului, fiecare zi
câștigată de pacienți, cu o calitate bună a vieții, înseamnă încă o zi alături
de cei dragi și o victorie pentru toți cei care sunt alături de ei. Manifestări
de o asemenea anvergură precum cea de la San Diego ne fac să conștientizăm
eforturile continue și crescânde pentru a-i sprijini pe cei care se confruntă
cu această boală și ne fac să privim viitorul cu mai multă speranță.
