Ministerul Sănătății a lansat recent Planul național multianual
integrat de control al cancerului pentru perioada 2016–2020. Acesta face parte
din proiectul european CanCon (Cancer Control Joint Action) al Comisiei
Europene. Una din componentele planului este dedicată screeningului. Deoarece
experiența noastră cu programele de screening în asistența primară este mai
degrabă nefericită, aș dori să atrag atenția asupra unor idei preconcepute și
greșeli de concepție.
Screeningul (to screen – a cerne) este un proces prin
care indivizi asimptomatici sunt testați pentru a se detecta o boală încă
asimptomatică. Asta presupune că boala: are o istorie naturală cunoscută; poate
fi identificată în stadii incipiente; are tratament mai eficient pentru
stadiile inițiale decât pentru cele tardive; este suficient de frecventă în
populație ca să merite căutată. În plus, testul pe care îl folosești este:
sensibil și specific; acceptabil pentru populație; sigur și ieftin. Dacă toate
aceste elemente sunt prezente, începi să te gândești serios la un program de
screening. Nu poți totuși să justifici un program de screening comparând
rezultatul evoluției bolii la o populație testată, cu alta cu boală
simptomatică. Pur și simplu sunt erori de judecată care înclină balanța în
favoarea detectării prin screening.
În primul rând, este eroarea indusă de timp. Să presupunem că
boala căutată duce la deces în zece ani. Simptomatic, o pot detecta cu cinci
ani înainte de deces, deci pacientul va trăi cu povara bolii încă cinci ani.
Prin testul de screening, pot depista boala cu doi ani înainte de a fi
simptomatică. Asta nu înseamnă că pacientul va trăi mai mult. Va trăi tot zece
ani, dar va trăi cu povara bolii șapte ani. Din păcate, multe studii au ales ca
obiectiv supraviețuirea după diagnostic și de aici eroarea, deoarece
supraviețuirea după diagnostic este mai lungă, indiferent dacă pacientul
urmează sau nu un tratament. Screeningul are valoare numai dacă poți demonstra
că îmbunătățește curba de supraviețuire la populația testată față de cea
netestată. Aici mai intervin însă și alți factori, precum existența și
eficiența rețelei de oncologie. Deci degeaba testezi și cerni pacienți dacă tot
ce poți să le oferi este un tratament depășit, administrat întâmplător și, în
final, o operație mutilantă.
În al doilea rând, este eroarea dată de tipul de cancer. De
exemplu, este mult mai probabil să diagnostichezi prin screening tumorile cu
evoluție lentă și să le scapi pe cele cu creștere rapidă, care prezintă
simptome înainte să te fi gândit să faci un screening. Așadar, tumorile
detectate prin screening sunt mai puțin agresive și cu un prognostic relativ
mai bun.
În al treilea rând, este eroarea de selecție. Recrutarea
indivizilor pentru screening este extrem de importantă. Totuși, doar unii vor
accepta invitația și, de obicei, aceștia sunt educați, conștienți de valoarea
sănătății și deci cu șanse mai mari să trăiască mai mult, indiferent de boala
pe care o au. În plus, mai intervine și o complicație psihologică: un om bolnav
care solicită ajutor medical acceptă ce i se oferă; un om sănătos, invitat la
testare și declarat bolnav are pretenția doar la ce e mai bun și mai modern.
Orice program de screening poate face mai mult rău decât bine
dacă e prost condus și nu este asigurată calitatea recoltării, păstrării și
citirii probelor. De aceea, programul trebuie condus cu fermitate și cam o dată
la trei ani trebuie evaluat public, pentru a se vedea rezultatele și erorile. Din
păcate, unele erori sunt intrinseci testului folosit. Știm cu toții că nu
există test sută la sută specific și sută la sută sensibil. Ce câștigi ca
sensibilitate pierzi ca specificitate și invers. Asta înseamnă că vei avea
rezultate fals negative (iar pacientul să aibă boala) și fals pozitive (iar
pacientul să nu aibă boala). În acest din urmă caz intervine și o problemă
etică: declari bolnav un om sănătos și îi provoci suferințe psihice
considerabile și cheltuieli suplimentare inutile. De aceea, orice program de
screening este un fel de mers pe sârmă: cum să faci bine la cât mai mulți și
rău la cât mai puțini, cum să cheltuiești pe termen scurt ca să economisești pe
termen lung.
Răul făcut de un program de screening apare imediat, binele
apare mai târziu. Deci, primul efect al unui astfel de program este să afecteze
sănătatea populației. Publicul este în general excesiv de optimist în privința
screeningului, medicii care știu din câte foi e făcută plăcinta sunt excesiv de
pesimiști.
Sper ca experții din comisia ministerului să consulte toate
părțile interesate și să găsească soluții înainte de a lansa programele
specifice de screening. E bine să discernem înainte să începem să cernem.