Profilaxia morţii subite cardiace de cauză aritmică
Terapia non-farmacologică a aritmiilor
Tratamentul
farmacologic (cu medicaţie antiaritmică sistemică) al aritmiilor cardiace îşi
dovedeşte în prezent tot mai pregnant limitele, eficienţa sa fiind redusă, iar
efectele secundare (în particular proaritmiile şi toxicitatea) fiind
remarcabile. Acest lucru, ca şi demonstrarea existenţei unei/unor arii limitate
miocardice implicate în geneza aritmiilor cardiace au dus în prezent la o
schimbare de paradigmă în tratamentul acestora în general: de la ,,otrăvuri“
sistemice pentru controlarea unor aritmii ce au mecanisme locale cardiace la
livrarea focalizată (intracardiacă) de terapii non-farmacologice, care au
capacitatea fie de a rezolva ritmurile rare (stimulatoarele cardiace), fie de a
termina aritmiile ventriculare maligne (defibrilatorul automat implantabil –
DAI). Unele dispozitive implantabile ameliorează (uneori chiar normalizează)
condiţia hemodinamică la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică (ICC) şi
bloc de ramură stângă (BRS) livrând aşa-numita terapie de resincronizare
cardiacă (TRC), cu suport de defibrilare concomitent (TRC-D) sau fără suport de
defibrilare (TRC-P). De asemenea, există metode non-farmacologice care pot
preveni recidivele tahiaritmiilor prin eliminarea/modificarea substratului sau
a declanşatorilor acestora (ablaţia transcateter percutană şi, în cazuri selecţionate,
chiar ablaţia chirurgicală).
Numeroase
studii clinice şi datele din registrele multicentrice dedicate acestor terapii
non-farmacologice au demonstrat superioritatea faţă de tratamentul farmacologic
în condiţiile unui raport cost-eficienţă excelent, fapt ce a dus la includerea
acestor metode cu indicaţie de clasa I (acord general asupra utilităţii
metodei) sau IIa (majoritatea specialiştilor consideră metoda utilă) în
ghidurile de bună practică în domeniu.
În ţările
UE (în special în cele vestice), tratamentul non-farmacologic al aritmiilor
reprezintă standardul de calitate, fapt reflectat de numărul mare de pacienţi
ce beneficiază de el. Astfel, în UE, numărul de stimulatoare cardiace
permanente cu indicaţie de tratament antibradicardic este în medie de
aproximativ 200/milion/an, numărul de dispozitive cu funcţie de resincronizare
cardiacă (TRC) este de aproximativ 100/milion/an, cel al DAI – 75/milion/an.
Numărul mediu de ablaţii transcateter în UE este de cel puţin 350/milion/an.
Datele se găsesc în EHRA White Book,
document editat anual de Societatea Europeană de Aritmologie.
În
România, aceste terapii cu potenţial înalt curativ sunt cronic şi sever
subfinanţate de sistemul public de sănătate. Dacă în cazul stimulatoarelor
cardiace permanente implantate pentru tratamentul bradiaritmiilor, lucrurile
s-au ameliorat (numărul de noi implanturi crescând de la mai puţin de
50/milion/an în urmă cu câţiva ani la peste 100/milion/an în 2013), situaţia
celorlalte metode de tratament antiaritmic non-farmacologic este la limita
subzistenţei. Astfel, în 2013, numărul de DAI finanţate de la buget a fost de
cca 90 de dispozitive (o rată a implantului cu puţin peste 4/milion/an, adică
de cca 20 de ori mai puţin decât media europeană), numărul de dispozitive
dedicate TRC (exclusiv de tip TRC-P) a fost de cca 150 (o rată a implantului cu
puţin peste 7/milion/an, adica de 14 ori mai puţin decât media europeană), iar
numărul de ablaţii a fost de cca 1.200, din care doar aproximativ 300 au fost
finanţate de la buget (15/milion/an, adică de 24 de ori mai puţin decât media
europeană). Numărul acestora nu a crescut deloc în ultimii ani (în unele situaţii,
numărul procedurilor finanţate de la buget chiar a scăzut). Dacă discutăm de
unele metode de diagnostic invaziv (dispozitivele de monitorizare a ritmului
implantabile – implantable loop recorder,
ILR) sau de tratament (ablaţia aritmiilor complexe pe cord cu sau fără
afectare structurală semnificativă) ele nu sunt deloc finanţate.
Numărul
centrelor care efectuează acest tip de proceduri a crescut foarte puţin (au apărut
mai ales centre noi care efectuează proceduri mai simple, cum ar fi implantul
de dispozitive antibradicardice în unele spitale judeţene). Explicaţia este
foarte simplă: finanţarea limitată nu acoperă cu suficiente proceduri nici măcar
specialiştii existenţi din centrele tradiţionale. În plus, numărul insignifiant
de proceduri complexe nu îi încurajează pe aceştia din urmă să renunţe la
procedurile ,,simple“ în favoarea centrelor judeţene. Au apărut şi câteva
centre private care efectuează acest tip de proceduri, unele fiind capabile
chiar de ablaţii complexe, adresabilitatea la nivelul lor fiind redusă din
cauza preţului relativ mare care trebuie suportat direct de pacienţi (asigurările
private de sănătate eschivându-se când vine vorba de aceste tratamente).
Frustrarea
majoră a specialiştilor în domeniu o reprezintă imposibilitatea de a oferi
tratamentele necesare pe fondul subfinanţării cronice (cu atât mai dureroasă cu
cât majoritatea au atins un nivel de performanţă similar cu al colegilor din
Europa de Vest, instruindu-se în străinătate perioade lungi, cel mai frecvent
prin eforturi proprii, inclusiv financiare). O problemă importantă suplimentară
care creează o presiune nedorită şi nemeritată din partea pacienţilor asupra
centrelor ce efectuează aceste proceduri o reprezintă escamotarea situaţiei
reale de către factorii politici de decizie, în continuare aceştia susţinând că
sistemul public de sănătate din România poate oferi orice tip de tratament în
cantitate suficientă, în cadrul asigurării medicale de bază.
Ameliorarea
reală a situaţiei ar presupune o finanţare mai aproape de standardele UE, care
ar trebui de asemenea distribuită centrelor în funcţie de nivelul de competenţă
şi performanţă. Evident că în condiţiile unei finanţări corecte, într-o etapă
ulterioară ar trebui crescut numărul de centre/specialişti, precum şi nivelul
de competenţă al unora dintre centre.
O firavă rază de speranţă este apariţia
programului MS destinat profilaxiei morţii subite cardiace de cauză aritmică
(AP-MSC) cu ajutorul defibrilatoarelor implantabile. Prin acest program (funcţional
din iunie 2014) sunt finanţate DAI în special pentru profilaxie secundară
(pacienţi cu istoric de aritmii ventriculare maligne sau stop cardiac
resuscitat), dar şi profilaxie primară (post-IMA, boli genetice structurale sau
electrice cu risc înalt, pacienţi cu ICC şi BRS care au nevoie de dispozitive
de tip TRC-D). Deşi numărul de dispozitive finanţate suplimentar prin acest
program în 2014 (cca 250) reprezintă o creştere majoră (250%), în realitate
suntem încă departe de necesarul minim anual al României (care ar fi de minimum
2.500 de dispozitive de tip DAI sau TRC-D).
Speranţa specialiştilor români în domeniul
aritmologiei este că acest program poate deschide drumul şi către alte
tratamente care în acest moment sunt complet ignorate de factorii decidenţi din
sistemul de sănătate.
Dr. Radu VĂTĂŞESCU,
preşedintele Grupului de lucru
Aritmii cardiace al Societăţii Române de Cardiologie |
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe