Tratamentul
anticoagulant oral este larg răspândit în rândul pacienților cu patologie
cardiovasculară, fie că este vorba de prevenția evenimentelor tromboembolice la
pacienții cu fibrilație atrială sau cu proteze valvulare ori de tratamentul și
prevenția tromboembolismului venos. Deși beneficiile sunt certe, efectele
secundare nu sunt de neglijat. Pe primul loc se situează riscul hemoragic, de
la hemoragii minore la hemoragii cerebrale sau digestive amenințătoare de
viață. În cazul tratamentului cu derivați cumarinici se recomandă evaluarea
periodică a valorilor INR (cu indicația de menținere între 2 și 3, uneori
limita superioară 2,5–3,5 în cazul pacienților cu proteze valvulare) pentru
asigurarea unui bun echilibru între eficacitate și riscul hemoragic.
Anticoagulantele noi prezintă avantajul prezicerii efectului terapeutic fără a
fi necesară monitorizarea printr-un test de coagulare, precum și un profil
eficiență/siguranță superior antagoniștilor de vitamină K.
Prezentarea cazului
Pacientă în vârstă de 63 de ani, cu factori de risc
cardiovascular (hipertensivă – TAs max 190 mm Hg, dislipidemică, obeză – IMC
30,5 kg/m2), diagnosticată de la vârsta de 22 de ani cu
cardiomiopatie hipertrofică (CMH) forma neobstructivă, cu angor funcțional
(coronare epicardice permeabile – în urmă cu trei ani) se prezintă pentru dispnee
de efort cu prag mic, fatigabilitate și hipotensiune arterială invalidantă în
contextul unor episoade recurente de fibrilație atrială și flutter atrial cu AV
rapidă.
Pacienta se afla în tratament cu metoprolol 100 mg/zi, furosemid
40 mg/zi, spironolactonă 25 mg/zi, aspirină 75 mg/zi, nitrat retard 20 mg/zi,
alopurinol 200 mg/zi, rosuvastatină 10 mg/zi, acenocumarol 1 mg/zi. De
menționat că pacienta și-a autoadministrat la domiciliu și inhibitor de enzimă
de conversie (perindopril 10 mg/zi), medicație întreruptă cu ocazia ultimei
evaluări în condițiile valorilor tensionale la limita inferioară a normalului.
Examenul obiectiv la internare a evidențiat o pacientă
conștientă, cooperantă, cu o stare generală mediocră, tegumente și mucoase
normal colorate, stetacustic pulmonar normal, zgomote cardiace aritmice, fără
sufluri cardiace/vasculare audibile, artere periferice pulsatile bilateral, TA
80/55 mm Hg, AV 87/min, abdomen nedureros spontan sau la palpare, ficat cu
marginea inferioară la rebordul costal, splină nepalpabilă, loje renale
nedureroase la percuție, fără semne neurologice de focar.
Electrocardiograma de la internare înregistra fibrilație
atrială, cu AV 112/min, BRD major și HBAS cu modificări de repolarizare
secundare tulburării de conducere. Pe trasee ulterioare s-a înregistrat flutter
atrial cu AV 150/min (fig. 1).
Fig. 1 – ECG: flutter atrial cu AV 150/min, bloc bifascicular (BRD + HBAS)
Biologic s-a remarcat sindrom de retenție azotată ușoară
(creatinină 1,39 mg/dl, uree 68 mg/dl), hiperuricemie (9,7 mg/dl), BNP 945
mg/dl și INR 5,13 (pacienta fiind în tratament cu anticoagulant oral de tipul
acenocumarol). De menționat, valorile în limite normale ale hormonilor
tiroidieni.
La ecocardiografia transtoracică s-a confirmat diagnosticul de
cardiomiopatie hipertrofică neobstructivă cu hipertrofie ventriculară stângă
(HVS) asimetrică, predominant septală, funcție sistolică VS păstrată, fără
tulburări de cinetică segmentară, disfuncție diastolică VS, regurgitare mitrală
ușoară, dilatare importantă biatrială (fig. 2, 3) și hipertrofie de
perete liber ventricular drept (HVD).
Fig. 3 – Ecocardiografie transtoracică, secțiune apicală patru camere: atriu stâng sever dilatat
Am interpretat simptomatologia pacientei în contextul reducerii
debitului cardiac, pe de o parte, și al creșterii presiunilor de umplere VS, pe
de altă parte, precipitate de fibrilația atrială cu AV rapidă la pacientă cu
CMH neobstructivă cu HVS importantă. S-a luat în discuție cardioversia
electrică.
Fig. 4 – Ecocardiografie transesofagiană: a) urechiușa stângă cu tromb; b) contrast spontan la nivelul atriului stâng
Valorile INR înregistrate lunar în ambulatoriu fiind extrem de
variabile (de la 1,46 la 5,89) și necunoscându-se eficiența anticoagulării, s-a
decis efectuarea prealabilă a ecocardiografiei transesofagiene, care a
evidențiat un atriu stâng sever dilatat, cu tromb în urechiușa stângă și
contrast spontan intens în atriul stâng, contraindicând efectuarea
cardioversiei la momentul respectiv (fig. 4).
Astfel, s-a optat pentru controlarea alurii ventriculare prin
creșterea dozei de betablocant la 300 mg/zi și s-a reiterat recomandarea de
scoatere a inhibitorului de enzimă de conversie din schema terapeutică.
Evoluția pacientei a fost favorabilă, cu scăderea AV și creșterea valorilor TA.
Pacienta prezintă indicație
de anticoagulare, cu un scor CHA2DS2-VASc de 2 și scor
HAS-BLED de 4. Având în vedere dificultățile întâmpinate în menținerea
valorilor INR în zona de confort risc-beneficiu sub tratament cu acenocumarol
și formarea de tromb intracavitar în prezența asocierii antiagregantului
plachetar la anticoagulantul oral, am decis înlocuirea derivatului cumarinic cu
un anticoagulant oral nou – apixaban.
Pacienta a revenit la control periodic (la o lună și la trei
luni) cu stare generală bună, fără acuze și fără evenimente noi
cardiovasculare. La reevaluarea de la șase luni, pe electrocardiograma de
control s-a observat prezența ritmului sinusal. În aceste condiții, s-a optat
pentru continuarea tratamentului betablocant și inițierea profilaxiei
antiaritmice cu amiodaronă.
Discuții
Pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică prezintă un risc
crescut pentru apariția fibrilației atriale. S-a observat că aproximativ 20–25%
dezvoltă, pe parcursul evoluției bolii, fibrilație atrială – determinantul
major al deteriorării clinice (1).
O cincime din cazurile de accidente vasculare cerebrale au drept
cauză prezența fibrilației atriale, urechiușa stângă fiind sursa principală de
emboli în cazul fibrilației atriale non-valvulare (mai mult de 90% din cazuri)
(1). Stratificarea riscului de accident vascular cerebral tromboembolic la
pacienți cu fibrilație atrială se face în funcție de o serie de factori
predispozanți care au fost incluși în scorul CHA2DS2-VASc,
pacienții cu un scor ≥ 2 având recomandarea de anticoagulare orală cronică.
Anticoagularea scade riscul de accidente vasculare ischemice și de alte
evenimente embolice cu peste 60% (2).
Utilizarea agenților de tip cumarinic prezintă dezavantajul
variabilității eficienței anticoagulării din motive genetice (fiind recunoscut
polimorfismul genetic pentru CYP2C9 și VKORC1) (3), ca urmare a numeroaselor
interacțiuni medicamentoase și alimentare sau din cauza unor afecțiuni
hepatice, fiind necesară monitorizarea prin INR (limite terapeutice în general
între 2 și 3). Situarea în afara limitelor poate avea multiple consecințe,
dintre care cele mai importante sunt hemoragiile și trombozele.
Anticoagularea cu agenți cumarinici este rezonabilă în cazul
pacienților care s-au obișnuit cu evaluarea prin INR, cu un control facil și
care se află cel puțin în 70% din timp în limitele terapeutice (2). Folosirea
anticoagulantelor noi presupune, de asemenea, înțelegerea de către pacient a
importanței anticoagulării și complianța acestuia la tratament, având în vedere
timpul de înjumătățire plasmatic mai scurt. Astfel, ratarea administrării a mai
mult de o doză ar expune pacientul la un eveniment tromboembolic (4).
În cazul pacientei prezentate, valorile INR au fost extrem de
variabile (între 1,46 și 5,89) sub doze mici de acenocumarol (0,5–1 mg)
asociate medicației antiagregante plachetare. Mai mult decât atât, evaluarea
prin ecocardiografie transesofagiană, efectuată în vederea cardioversiei
electrice, a arătat prezența unui tromb în urechiușa stângă și contrast spontan
intens în atriul stâng. Cum ghidul Societății europene de cardiologie pentru
managementul fibrilației atriale recomandă cardioversia electrică sau
farmacologică în cazul pacienților cu cardiomiopatie hipertrofică în absența
trombilor intracavitari (recomandare clasa I, nivel de evidență B) (1), s-a
optimizat tratamentul medicamentos și s-a optat pentru trecerea pe un
anticoagulant oral nou (apixaban), medicament cu un grad mai mare de
predictibilitate a efectului terapeutic, care s-a dovedit, în cazul pacienților
cu fibrilație atrială, superior warfarinei în prevenirea accidentelor vasculare
cerebrale și a emboliilor sistemice, a determinat mai puține sângerări și a
redus semnificativ mortalitatea de cauză cardiovasculară (5).
În literatură există încă puține date referitoare la evoluția
pacienților cu tromboză intracardiacă tratați cu anticoagulante noi. Kawakami
și colab. au raportat în 2013 cazul unui pacient cu tromboză auriculară stângă
la un bărbat de 72 de ani cu rezoluție completă după 16 zile de tratament cu
apixaban (6).
Concluzii
Ne aflăm în fața unei paciente cu cardiomiopatie hipertrofică
forma neobstructivă, cu tulburări de ritm atrial, intens simptomatică, la care
nu s-a putut efectua cardioversia electrică din cauza prezenței de tromb
intracavitar. Decizia de trecere de la acenocumarol la apixaban a fost
justificată de ineficiența documentată a tratamentului anticoagulant. Evoluția
pacientei a fost favorabilă după optimizarea schemei terapeutice și controlul
alurii ventriculare, cu convertire la ritm sinusal șase luni mai târziu.
Notă autor:
Bibliografie
1. European Heart Rhythm Association et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429
2. Manning WJ et al. Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent embolization. www.uptodate.com
3. Lou Y et al. Impact of six genetic polymorphisms on Warfarin maintenance dose variation in Chinese Han population. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. 2014 Jun;31(3):367-71
4. Camm AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47
5. Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92
6. Kawakami T et al. Resolution of left atrial appendage thrombus with apixaban. Thromb J. 2013 Dec 20;11(1):26
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
