Manifestare tradiţională ce are loc în anul
dintre două congrese de chirurgie, Conferinţa naţională de chirurgie şi-a desfăşurat
lucrările la Sinaia în perioada 30 mai – 1 iunie a.c. Tema principală a
reuniunii organizate de Societatea Română de Chirurgie, Colegiul Medicilor din
România, Academia de Ştiinţe Medicale, UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi şi UMF din
Craiova a fost chirurgia pancreasului. Cursurile preconferinţă au vizat:
chirurgia minim invazivă şi iatrogenia în abdomenul acut chirurgical, chirurgia
peretelui abdominal şi a organelor intraabdominale; etiopatogenia, clinica,
diagnosticul şi tratamentul pancreatitei acute; chirurgia capului de pancreas
(elemente de anatomie chirurgicală şi anatomie patologică, evaluarea
preoperatorie, indicaţiile tratamentului chirurgical, complicaţiile
postoperatorii, abordul minim invaziv şi prognosticul); diagnosticul,
stadializarea şi tratamentul multimodal al cancerului de rect; diagnosticul şi
tratamentul traumatismelor pancreasului; chirurgia căilor biliare şi a
pancreatitei cronice.
Subiectele dominante ale conferinţelor au
fost pancreatita – acută şi cronică. A fost prezentată clasificarea revizuită a
pancreatitei acute, care elimină majoritatea confuziilor vechii clasificări
Atlanta 1992, şi definiţiile consensului internaţional din 2012, ce încorporează
concepte moderne ale bolii, considerată a avea o evoluţie dinamică, cu o fază
precoce, manifestată clinic prin sindromul răspunsului inflamator sistemic, a cărui
persistenţă sau creştere în intensitate generează insuficienţa organelor.
Prezenţa acestei insuficienţe defineşte severitatea bolii. Pancreatita acută se
clasifică în: edematoasă şi necrotică. Complicaţiile sunt locale, sistemice şi
insuficienţa organelor. Dintre complicaţiile locale, colecţiile lichidiene
pancreatice/peripancreatice sunt redefinite pe baza noilor date ale etiologiei,
fiziopatologiei, severităţii, confirmate şi prin tomografia computerizată, înlăturând
confuziile persistente în vechea clasificare. Clasificarea colecţiilor
lichidiene pancreatice/peripancreatice diferenţiază colecţii acute
peripancreatice şi pseudochistul de pancreas, ce apar în primele două săptămâni
de evoluţie după debutul pancreatitei acute, şi colecţii acute necrotice şi
necroze cu perete format, care apar după patru săptămâni de la debut. Complicaţiile
sistemice se referă la exacerbarea comorbidităţii existente. Insuficienţa
organelor este definită prin scorul modificat Marshall sau în sistemul SOFA.
Severitatea pancreatitei acute cuprinde trei grade: uşoară, în care lipsesc
complicaţiile locale şi sistemice, în absenţa insuficienţei organelor; moderată,
în care insuficienţa organelor este tranzitorie, sub 48 de ore, dar există complicaţii
locale sau sistemice; severă, persistă
insuficienţa unuia sau mai multor organe (respiratorie, cardiovasculară, renală)
peste 48 de ore. Infecţia colecţiilor peripancreatice creşte mortalitatea şi
morbiditatea. Au mai fost prezentate o sinteză a radiochimioterapiei în
cancerele digestive, conceptele moderne de diagnostic şi tratament în cancerul
de pancreas, problemele puse de pancreatita cronică.
La mesele rotunde, majoritatea discuţiilor
au avut ca subiect supuraţiile pancreatice, cancerul de pancreas şi restabilirea
tranzitului digestiv după duodenopancreatectomia cefalică. În problema supravieţuirilor
pancreatice, s-a discutat despre stabilirea momentului operator, căile de acces
şi metodele de tratament postdebridare. În ceea ce priveşte duodenopancreatectomia
cefalică, au fost trecute în revistă rezecţiile vasculare, evidarea limfatică şi
limitele rezecţiilor complexe de organe vecine pancreasului. Alte subiecte au
fost diagnosticul pozitiv şi diferenţial, precum şi tratamentul modern al
herniilor congenitale diafragmatice.
Patologia benignă a pancreasului a fost
prezentată în comunicări orale, în patru sesiuni ştiinţifice. Etiologia şi
diagnosticul pancreatitei acute au fost trecute în revistă, cu referiri la
originea biliară (cea mai frecventă cauză), dar şi la alte etiologii – alcoolică,
cu incidenţă în creştere, postoperatorie, posttraumatică, după
colangiopancrearografie retrogradă endoscopică, secundară dializei peritoneale şi
hemodializei. Creşterea severităţii pancreatitei acute, confirmată clinic,
biologic, tomografic, prin scoruri de severitate, histologic, se însoţeşte de
creşterea morbidităţii şi mortalităţii. Tratamentul chirurgical, adaptat fiecărui
caz în parte, restrictiv în faza acută, dar asociat tratamentului agresiv
efectuat în serviciul de terapie intensivă, şi antibioticoterapia rămân
indicate în formele complicate ale bolii, iar necrozectomia este principalul
procedeu în necroza infectată. Supuraţiile pancreatice pot necesita drenajul
bursei omentale, care frecvent se soldează cu reintervenţii repetate. La
pancreatita acută complicată, ce necesită intervenţii seriate, este preferabil
abordul laparoscopic, folosit cu frecvenţă în creştere în rezolvarea complicaţiilor
necrotice şi purulente. În pseudochistul de pancreas cu diametrul mai mare de 6
cm, pseudochisturile multiple sau complicate, eşecurile tratamentului
endoscopic, rămâne indicată chirurgia necesitând derivaţii interne. Procedeele
clasice chirurgicale, impuse de complicaţiile pancreatitei acute tind să fie
înlocuite de tehnicile laparoscopice.
Tumorile benigne ale pancreasului exocrin
(chistadenom seros sau mucos, limfangiom chistic, schwannom, adenom papilar
mucos intracanalicular) sau endocrin (insulinom, gastrinom, carcinom, tumori
nesecretante) sunt rare, dificil de diagnosticat şi cu potenţial malign. Este
posibil tratamentul conservator sau se poate impune rezecţie parţială
pancreatică, în funcţie de localizarea exactă a tumorii. Insulinoamele sunt
cauza cea mai frecventă a hipoglicemiilor organice. Tumorile pseudopapilare, deşi
rare, sunt mai frecvente la femei şi mai frecvent localizate în pancreasul
caudal, ceea ce permite pancreatectomia parţială. Cancerul pancreatic, diagnosticat
tardiv şi frecvent tratat cu metode paliative, are supravieţuire redusă,
aproximativ 10%.
Sesiunea dedicată chirurgiei de urgenţă a
inclus peritonitele difuze, sindroamele ocluzive, traumatismele abdominale şi
importanţa diagnosticului leziunilor intraabdominale la politraumatizaţii cu
leziuni craniocerebrale şi calcularea scorurilor de severitate. Alte două
sesiuni ştiinţifice au dezbătut cancerul colorectal, în care evoluţia
postoperatorie depinde de complicaţiile postoperatorii şi prezenţa
metastazelor, iar în intervenţia efectuată în urgenţă, de complicaţiile
survenite în absenţa metastazelor; supravieţuirea la cinci ani este mai bună în
cancerul vegetant localizat pe colonul stâng, cu forma histologică tubulară.
Supravieţuirea la cinci ani în cancerul de rect este redusă dacă există invazie
perineurală. În boala Crohn, localizată distal de colonul transvers,
anastomozele primare trebuie evitate, fiind indicate rezecţiile colonice
majore. În chirurgia colorectală după abordul laparoscopic, evoluţia
postoperatorie este mult îmbunătăţită.
Intervenţiile laparoscopice au constituit
subiectul unei sesiuni ştiinţifice care a scos în evidenţă rezultatele
superioare ale acestei tehnici, comparativ cu abordul clasic, în toate
domeniile chirurgicale – chirurgie abdominală, ginecologică sau paravertebrală.
În chirurgia biliară, apariţia tehnicilor endoscopice şi laparoscopice a făcut
ca chirurgia clasică să fie folosită doar în insuccesele sau complicaţiile
metodelor minim invazive. Coledocoscopia în icterul obstructiv permite
vizualizarea peretelui şi a conţinutului căii biliare principale, cu efectuarea
biopsiei şi efectuarea papilosfincterotomiei şi extracţia calculilor
coledocieni.
Alte sesiuni ştiinţifice au dezbătut
probleme referitoare la chirurgia sânului, toracelui, chirurgia esogastrică,
hepatică, a peretelui abdominal şi endocrină. Probleme interesante au fost făcute
cunoscute în sesiunile poster – dificultăţi de diagnostic, varietatea formelor
clinice întâlnite în practică, particularităţile rezolvării chirurgicale sau
minim invazive.
La simpozionul Asociaţiei Române pentru
Chirurgie Endoscopică (ARCE) s-a insistat pe abordul minim invaziv în chirurgia
pancreatică, leziunile căilor biliare extrahepatice şi colecistectomia
laparoscopică, iar tematica simpozionului Asociaţiei Române de Chirurgie
Hepato-Bilio-Pancreatică şi Transplant Hepatic a vizat leziunile căilor
biliare, complicaţiile apărute după duodenopancreatectomia pentru leziuni
maligne periampulare, tratamentul adjuvant în cancerul de pancreas şi
atitudinea terapeutică în metastazele hepatice din cancerul colorectal.
La succesul lucrărilor au contribuit cei 38
de lectori invitaţi din România şi din străinătate şi cei peste 1.000 de
participanţi, din care numeroşi medici tineri.
