Un
studiu* al Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OECD) a
analizat în 2008 diferitele metode de remunerare a medicilor generalişti şi
specialişti din 14 state membre. În cazul medicilor de familie, raportul arată
că tipul de remunerare nu explică mare parte din variaţia nivelului veniturilor
de la o ţară la alta: deşi sistemele sunt asemănătoare, există mari diferenţe
între retribuţiile doctorilor. Pentru medicii specialişti, metoda de remunerare
pare să fie asociată cu variaţia între ţări a nivelului veniturilor, care sunt
în general mai mari la cei liber-profesionişti plătiţi pe serviciu, comparativ
cu cei din ţări unde predomină plata prin salarii.
În Franţa, majoritatea medicilor generalişti
sunt liber-profesionişti plătiţi pe baza serviciilor prestate. De 15 ani, ei se
pot înscrie în sistemul de gatekeeping (prin
care pacienţii ar trebui să fie mai întâi consultaţi de aceştia înainte de a fi
trimişi la specialist), în care consultaţiile sunt plătite semnificativ mai
mult decât în mod obişnuit (în ciuda stimulentelor financiare, în 2004, doar
10% din medici şi 1% din populaţie participa la acest sistem). Unii generalişti
sunt salariaţi, activând în spitale, servicii de prevenţie sau în centre de sănătate;
medicii salariaţi desfăşoară şi activităţi private în spitale, pentru care sunt
plătiţi de acestea pentru serviciile prestate, după reţinerea cheltuielilor
legate de folosirea spaţiului şi a echipamentelor.
Aproximativ
jumătate din specialişti sunt în principal angajaţi salariaţi. La salariul
bazat pe vechime se adaugă plăţi pentru timpul lucrat în gardă. În anumite
împrejurări, specialiştii salariaţi pot desfăşura în timpul orelor de program
din spitale activităţi private, remunerate în funcţie de serviciu, dar care nu
pot depăşi 30% din totalul veniturilor. Medicii din spitalele universitare sunt
angajaţi ai statului care primesc salarii pentru activitatea didactică şi sunt
plătiţi pe serviciu pentru tratarea pacienţilor. Specialiştii liber-profesionişti
sunt plătiţi în funcţie de servicii. Unii din ei desfăşoară activităţi şi în
spitalele publice, primind salarii în funcţie de numărul de ore şi indemnizaţii
pentru gărzi.
Majoritatea
medicilor de familie din Germania
sunt liber-profesionişti şi plătiţi pe baza serviciilor, cu anumite plafoane.
Asociaţiile regionale ale medicilor negociază cu fondurile de asigurări sociale
de sănătate suma totală care va fi distribuită pentru serviciile acoperite.
Asigurările sociale de sănătate varsă aceste sume asociaţiilor, care apoi le
distribuie generaliştilor în baza unui sistem de puncte. Pentru servicii
oferite pacienţilor privaţi, medicii sunt plătiţi de asigurările private şi de
pacienţi, pe serviciu. Unii generalişti sunt angajaţi salariaţi care lucrează
în spitale şi pot trata şi factura pacienţi privaţi, rambursând unităţile
sanitare pentru folosirea spaţiului şi echipamentelor. Medicii specialişti
germani sunt remuneraţi după reguli asemănătoare.
Cea
mai mare parte a medicilor de familie britanici
sunt plătiţi de Sistemul Naţional de Sănătate (NHS) în baza unui contract
negociat cu Departamentul Sănătăţii. În mod tradiţional, generaliştii au fost
plătiţi printr-o combinaţie între capitaţie (reprezentând cea mai mare parte),
indemnizaţii fixe (pentru înfiinţarea şi întreţinerea serviciului) şi plată pe
serviciu (pentru anumite activităţi de promovare a sănătăţii, precum imunizările).
Până în 2004, contractele prevedeau un „venit mediu net proiectat“ (un etalon ex ante al nivelului anual de
remunerare) care includea un sistem complex de alocaţii, dar care putea diferi
de suma plătită de fapt în final. Din 2004, „venitul mediu net proiectat“ a
fost limitat la categorii restrânse de generalişti plătiţi prin salariu.
Medicii din zone defavorizate primesc plăţi suplimentare. Medicii de familie
sunt plătiţi suplimentar şi pentru calitatea serviciilor oferite în domenii
precum sănătatea mamei şi copilului, planificare familială şi boli cronice (în
special cardiopatie ischemică, diabet şi cancer). Plata în funcţie de performanţă
se realizează şi pentru gestiunea datelor sau comunicarea cu pacienţii.
Majoritatea
specialiştilor din Marea Britanie sunt angajaţi salariaţi; până în 2003–2004,
aceştia primeau un salariu pe baza anilor de experinţă şi plăţi pentru orele
suplimentare. Specialiştii cu normă întreagă aveau şi permisiunea de a obţine
10% din venituri din activităţi private, pentru care erau plătiţi pe baza
serviciilor. De la introducerea noilor contracte, munca suplimentară efectuată
de specialişti pentru NHS este mai bine remunerată, iar progresia veniturilor
se bazează pe îndeplinirea unor obiective referitoare la calitatea şi eficienţa
serviciilor oferite, standardele clinice şi rezultate, managementul resurselor
sau munca în echipe multidisciplinare. Pentru a avea activităţi private
suplimentare, specialiştilor li se cere să adere la un cod de conduită: spre
exemplu, în Anglia şi Scoţia, specialiştii trebuie să lucreze patru ore în plus
pe săptămână pentru NHS pentru a oferi servicii private.
În Danemarca, majoritatea medicilor de
familie sunt plătiţi printr-un sistem combinat per capita (reprezentând circa o treime din remuneraţie; numărul
pacienţilor este limitat) şi pe serviciu (de pildă, pentru consultaţie,
examinare sau vizite la domiciliu). Ei primesc stimulente financiare pentru
consultaţii destinate încetării fumatului, obiceiurilor alimentare şi
controlului greutăţii. Unii medici generalişti sunt salariaţi şi lucrează în
spitale publice.
Cei
mai mulţi specialişti danezi lucrează în spitale publice şi primesc salarii. Un
număr mic dintre aceştia pot oferi servicii private în spital timp de trei ore
pe săptămână, pentru care sunt plătiţi pe serviciu. Nu există limite pentru numărul
de ore pentru activităţile private desfăşurate în afara spitalului, dar puţini
sunt cei care au astfel de activităţi. Unii specialişti sunt liber-profesionişti,
iar cei autorizaţi de districte sunt plătiţi din fondurile de asigurări de sănătate
pe serviciu. Puţini specialişti fără astfel de autorizaţie activează privat,
iar veniturile le sunt asigurate prin plăţi directe de la pacienţi.
Medicii
de familie din Ungaria sunt în
majoritate liber-profesionişti în contract cu Administraţia Fondului Asigurărilor
Naţionale de Sănătate, fiind plătiţi per
capita (într-un sistem plafonat pe puncte) pentru pacienţii înregistraţi şi
pe serviciu pentru cei neînregistraţi. Ei primesc şi o sumă forfetară. Sub 10%
din medicii generalişti sunt angajaţi salariaţi şi lucrează în sectorul public.
Serviciile private sunt permise în regim de normă parţială.
Cei
mai mulţi specialişti sunt funcţionari publici salariaţi, lucrând în spitale.
Salariul se bazează pe calificări şi anii de experienţă. Mulţi dintre aceştia
au activităţi private şi operează în afara sistemului naţional de asigurări de
sănătate, fiind plătiţi direct de pacienţi sau pe serviciu. Puţini specialişti
sunt liber-profesionişti şi plătiţi în funcţie de serviciu. Plăţile informale
sunt obişnuite şi pot reprezenta o parte importantă din veniturile totale ale
medicilor generalişti sau specialişti.
Dr. Vincenzo Costigliola, preşedintele Asociaţiei
Medicale Europene, a opinat, contactat de „Viaţa medicală”, că o comparaţie
riguroasă între veniturile medicilor din diverse ţări este dificilă, în condiţiile
în care, în afara serviciului la stat, lucrează şi în privat, iar în unele ţări
primesc şi plăţi informale. De altfel, asemenea comparaţii sunt simpliste şi
pot împinge medicii să migreze spre alte ţări. Discuţia ar trebui, spune dsa, să
se concentreze pe designul sistemelor, fiecare reflectând condiţiile economice şi
culturale ale ţării respective. Iar reorganizarea sistemului trebuie făcută ţinând
cont, în ordine, de drepturile pacienţilor, de cele ale medicilor, de politica şi
priorităţile guvernului şi de poziţia asiguratorilor.
*The
remuneration of general practitioners and specialists in 14 OECD countries:
what are the factors influencing variations across countries?
