Algoritmul de
diagnostic al icterului
Algoritmul diagnosticului icterului necesită
parcurgerea etapelor referitoare la: istoric, examenul fizic şi de laborator;
diagnosticul diferenţial; selectarea testelor de specialitate.
Istoricul şi examenul fizic devin importante
în afara cauzei icterului. Cronologia simptomatologiei, ca în triada: durere,
febră, icter, pledează pentru un obstacol biliar cu angiocolită. Vârsta poate
fi alt element de diagnostic, icterele din litiază biliară şi icterele de natură
malignă apar mai frecvent la adulţi decât la tineri. Icterele din hepatitele
acute virale prezintă prodroame, ca: anorexie, stare de rău. Istoricul bine
condus poate releva informaţii privind consumul de alcool, medicamente sau
administrarea prin injectare a unor substanţe nocive. De asemenea, se pot obţine
date despre posibilitatea existenţei unor boli ereditare sau genetice.
Evaluarea datelor clinice în contextul testelor de laborator poate preciza
originea obstructivă sau neobstructivă a icterului.
Diagnosticul icterului obstructiv este
evocat de prezenţa icterului şi a hepatomegaliei. Coloraţia galbenă de
intensitate variabilă a tegumentelor şi mucoaselor se asociază cu semnele de
retenţie biliară, manifestate prin prurit (ce poate să preceadă icterul) şi
prezenţa altor semne: bradicardie, hipertensiune, xantofilie, xantelasme. Se
adaugă culoarea închisă a urinii (volum normal) şi decolorarea scaunelor, care
sunt fetide, cu grăsimi.
Examenul fizic în icterul obstructiv
identifică hepatomegalia de colestază, iar palparea unei vezicule biliare mărite
de volum pledează pentru originea neoplazică a icterului mecanic. Tot în
favoarea obstrucţiei mecanice a căii biliare principale vine şi absenţa
splenomegaliei, a circulaţiei colaterale, a ascitei.
Examenele complementare în sânge, urină,
scaun aduc dovada obstrucţiei mecanice a căii biliare principale. Colestaza
este confirmată de creşterea predominantă a bilirubinei glicuronoconjugate, a
fosfatazei alcaline şi a colesterolului total şi esterificat. În acelaşi timp, în
sânge sunt prezente dovezi de suferinţă hepatică: reacţiile de disproteinemie (în
special timolul), prin tulburările nespecifice de elaborare a proteinelor; creşterea
gamaglobulinelor, prin inflamaţia nespecifică; creşterea TGO şi TGP, prin
hepatocitoliză (dacă există). În acelaşi timp se identifică deficit hepatic
funcţional, alungirea timpului Quick. În urină sunt crescute sărurile biliare şi
pigmenţii biliari. Probele de laborator vor căuta şi efectele litiazei căii
biliare principale asupra altor organe, cum este pancreasul – amilazemia şi
glicemia –, rinichiul – diureza, creatinina, ureea sanguină şi ureea urinară.
Frecvent, la aceşti pacienţi, apare hiperleucocitoză.
Pentru clarificarea originii icterului
obstructiv se apelează la celelalte investigaţii, ca ultrasonografia abdominală,
tomografie computerizată etc.
Diagnosticul diferenţial
al icterului
Diagnosticul diferenţial ia în discuţie
cauza icterului (hemoliză, hepatită sau mecanică).
În icterul hemolitic, tegumentele sunt
palide (anemie) şi subicterice, urinile închise la culoare şi scaunele
pleiocromatice. Examenul fizic identifică splenomegalie cu ficat normal.
Paraclinic: anemie normocromă, activitate crescută a liniei roşii manifestată
prin reticulocitoză sanguină şi eritroblastoză medulară; testele de hemoliză
pozitive, hiperbilirubinemie şi hipersideremie.
În
hepatitele virale, pacienţii prezintă icter franc, frecvent după un episod
pseudogripal, cu scaune complet decolorate. La examenul fizic poate fi
identificat ficatul puţin mărit de volum. Sindromul de retenţie biliară este
incomplet şi disociat. Perturbarea funcţiei hepatice este urmarea insuficienţei
celulare, evidenţiate prin scăderea nivelului protrombinei şi a albuminelor
serice. Se adaugă testele ce evidenţiază inflamaţia, confirmate de
hipergamaglobulinemie şi de testele de floculare, iar existenţa citolizei este
confirmată prin creşterea transaminazelor.
Icterele cauzate de ciroză sunt recunoscute
la un cirotic cunoscut, cu semne ale decompensării hepatice; testele
complementare confirmă alterarea celulară.
Icterele cauzate de hepatita colestatică au
debut frecvent pseudogripal, manifestat prin triada Caroli: migrenă, urticarie,
artralgii, şi au etiologie medicamentoasă, toxică sau infecţioasă.
Icterele mecanice au două cauze importante:
calculul în coledoc şi cancerul de cap de pancreas, la care se adaugă:
pancreatita cronică, tumorile căilor biliare (mai frecvent cancerul ampulei
Vater), cancerul hepatic sau leziunile inflamatorii, precum odditele,
papilitele sau pediculitele. Sunt şi cazuri rare de icter mecanic produs prin
migrarea de paraziţi dintr-un chist hidatic hepatic rupt sau de ascarizi în căile
biliare. Compresiunile extrinseci pe căile biliare pot fi produse de bride
peritoneale, adenopatie inflamatorie sau neoplazică ori de cancer piloric întins.
Nu trebuie uitate stenozele cicatriciale postoperatorii, iar la nou-născuţi,
atrezia căilor biliare.
Obstrucţia căii biliare principale prin
calcul este evocată de triada simptomatică Charcot: durere, febră, icter, şi
apare cel mai frecvent la femei. Starea generală este bună, examenul fizic
identifică vezica biliară mărită de volum (semnul Courvoisier-Terrier) şi evoluţia
icterului este în pusee (tabelul 7). Cancerul capului de pancreas se întâlneşte
la bărbatul vârstnic, fără trecut digestiv. Icterul este franc, intens,
complet, progresiv, fără dureri şi fără febră, dar este precedat de alterarea
stării generale şi de apariţia, uneori, a pruritului. La examenul fizic se
constată stare generală alterată, slăbire intensă, prezenţa unei vezici biliare
mari (semnul Courvoisier-Terrier), cu ficat de colestază şi asociat cu tulburări
digestive. Evoluţia este continuă, icterul devine intens.
