Nicoleta
Oprescu este medic specialist cardiologie la Spitalul Clinic
de Urgenţă București
Maria
Dorobanţu este profesor la UMF „Carol Davila” București și șefa
Clinicii de cardiologie din Spitalul Clinic de Urgenţă București.
Este președinta Societăţii Române de Hipertensiune
Bolile
cardiovasculare reprezintă o cauză importantă a mortalității și morbidității în
lume. În cadrul acestora, hipertensiunea arterială primară (HTA) și diabetul
zaharat au un rol central în apariția aterosclerozei și remodelării vasculare.
Definiția și clasificarea hipertensiunii arteriale se bazează pe valorile acesteia,
astfel că la valori mai mari de 140 mm Hg pentru tensiunea arterială (TA)
sistolică și valori mai mari de 90 mm Hg pentru tensiunea diastolică (valori
măsurate în cabinetul medical), putem susține diagnosticul de hipertensiune
arterială. Este de precizat că valorile normale și cele patologice ale TA sunt
diferite în funcție de metoda folosită, monitorizarea ambulatorie automată a TA
(MATA) sau monitorizarea ambulatorie la domiciliu (MDTA). În aceste condiții,
se consideră hipertensiune arterială valoarea TA care, după monitorizarea
automată pe 24 de ore, depășește 130/80 mm Hg sau dacă valorile TA obținute
prin monitorizare la domiciliu sunt mai mari de 135/85 mm Hg. Aceste limite se
mențin și dacă bolnavul este diabetic.
În
ultimul deceniu, prevalența hipertensiunii arteriale a fost estimată la 30–45%
din populația generală, înregistrându-se o creștere considerabilă a afecțiunii
odată cu avansarea în vârstă. Conform Organizației mondiale a sănătății, țările
vest-europene urmează un trend descrescător, în timp ce țările est-europene au
o creștere semnificativă a deceselor prin accidente vasculare cerebrale (AVC)
secundare valorilor mari ale tensiunii arteriale.
Frecvent,
hipertensiunea arterială se asociază cu diabetul zaharat. În România, din cauza
lipsei datelor privind prevalența hipertensiunii arteriale și a altor factori
de risc cardiovascular, au fost inițiate studiile epidemiologice SEPHAR, cu
două etape de desfășurare – prima în 2005, a doua în 2012, cu evaluarea mult
mai precisă a factorilor de risc cardiovascular și evoluția lor pentru perioada
2005–2012. În 2016 se desfășoară studiul SEPHAR III, cu o metodologie mult mai
complexă. Conform studiului SEPHAR II (2012), hipertensiunea s-a înregistrat la
40,4% dintre subiecții investigați, din care doar 28,1% erau cunoscuți
hipertensivi. În cadrul populației hipertensive, s-a constatat prezența
diabetului într-o proporție de 19,4%, cu o medie de 18,7% la populația feminină
și 20,3% la populația masculină. Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat
(DZ) au fost: glicemie à jeun ≥ 126 mg/dl, DZ anterior diagnosticat,
HbA1c ≥ 6,5%. În studiul PREDATORR, desfășurat în 2013, prevalența
hipertensiunii la bolnavii diabetici a fost de 61,7%. Deci, între
hipertensiunea arterială primară și diabetul zaharat există o strânsă
interrelație patogenică, ce explică prevalența mare a hipertensiunii la
pacienții diabetici și a diabetului zaharat la cei hipertensivi.
În
studiile aferente acestor patologii, s-a constat că 60% dintre pacienții
diabetici sunt hipertensivi și 20% dintre pacienții cu hipertensiune sunt
diabetici, aceste asocieri determinând un risc cardiovascular înalt. Boala
cardiovasculară la pacienții hipertensivi și diabetici este multifactorială,
având ca factor comun disfuncția endotelială și inflamația vasculară, existența
unui proces inflamator de intensitate scăzută caracterizând ambele afecțiuni.
Disfuncția endotelială declanșează un răspuns vasomotor inadecvat, cu scăderea
vasodilatației și creșterea contractilității, cu proliferare celulară și
creșterea aderării și agregării plachetare, a permeabilității și a
interacțiunii între leucocite și celulele endoteliale. Astfel, la bolnavul
diabetic, inflamația și stresul oxidativ sunt declanșate de producerea
radicalilor liberi de oxigen și de peroxidarea lipidelor, în special a
LDL-colesterolului, scăderea capacității antioxidante, glicozilarea
neenzimatică și enzimatică a proteinelor, activarea excesivă a căii poliol.
În
HTA, deși mecanismele sunt intricate, angiotensina II declanșează procesul inflamator
prin inducerea stresului oxidativ, stimularea oxidazei NADH/NADPH, activarea
kinazelor: proteinkinaza C (PKC), MAPK, generarea speciilor reactive de oxigen
prin factorul de necroză NF-kB cu consecința apariției leziunii vasculare și a
disfuncției endoteliale. Unul dintre mecanismele comune diabetului și
hipertensiunii arteriale este reprezentat de rezistența la insulină, care
crește riscul apariției afectării subclinice de organe țintă la hipertensivi.
Ca mijloc de contrabalansare, receptorii PPAR (peroxisome
proliferator-activated receptor) mediază scăderea valorilor tensionale,
ameliorează disfuncția endotelială cu efect antioxidant, antiinflamator,
antiproliferativ, antihipertrofic și antifibrotic. PCR și PPARγ au efecte opuse
asupra inflamației și rezistenței la insulină. Activarea PPARγ duce la scăderea
nivelurilor de PCR la pacienții diabetici și blochează progresia către DZ,
determinând ameliorarea disfuncției endoteliale și reducerea albuminuriei.
Glicozilarea enzimatică și neenzimatică a proteinelor conduce la scăderea
catabolismului LDL-C și VLDL-C, la creșterea catabolismului HDL-C și la
creșterea sintezei hepatice de VLDL, toate aceste fenomene favorizând procesul
de aterogeneză.
Alte
modificări secundare glicozilării proteinelor sunt: alterarea structurii și a
funcției proteinelor din vase și din nervi, îngroșarea membranei bazale
glomerulare și îngroșarea pereților capilari, modificări care stau la baza
apariției micro- și macroangiopatiei diabetice și a hipertensiunii arteriale.
Procesul de glicozilare a moleculelor de colagen de la nivelul miocardului este
responsabil de apariția cardiomiopatiei diabetice. În asocierea dintre
hipertensiunea arterială și DZ, suferința aparatului cardiovascular este deci
consecința intricării variabile a fenomenelor de macroangiopatie (ateroscleroza
coronarelor și a vaselor mari), microangiopatie (afectarea arterelor cu
diametrul sub 10 mm), neuropatie diabetică vegetativă (afectarea sistemului
nervos simpatic și parasimpatic). Cardiomiopatia diabetică (o consecință a
glicozilării enzimatice și neenzimatice a structurilor miocardice-colagenice și
a alterării metabolismului energetic celular miocitar) este afectarea
miocardică indusă de diabetul zaharat independent de boală coronariană.
Conform
recomandărilor ghidurilor de diagnostic și tratament european și american,
tratamentul se face în funcție de riscul cardiovascular, pacientul hipertensiv
și diabetic fiind un pacient cu risc înalt sau foarte înalt. La pacienții
hipertensivi și diabetici se recomandă o țintă terapeutică a TA sistolică sub
140 mm Hg și TA diastolică sub 85 mm Hg. Se poate lua în considerare, la
pacienții cu hipertensiune și nefropatie cu proteinurie, o valoare mai mică a
TA sistolice, sub 130 mm Hg. Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate
și pot fi folosite la pacienții diabetici, dar recomandarea unanimă este pentru
inhibitorii enzimei de conversie sau sartani. Recomandarea este ca în alegerea
medicamentului antihipertensiv să se ia în considerare și comorbiditățile
pacientului. Blocanții sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRA) pot fi
preferați în special în prezența proteinuriei sau a microalbuminuriei.
Administrarea simultană a doi blocanți ai SRA nu este recomandată.
Deoarece
pacienții cu DZ au frecvent valori tensionale crescute nocturn, ar trebui luată
în considerare administrarea de antihipertensive la culcare, ideal după
evaluarea profilului tensional pe 24 de ore. Diureticele tiazidice sau
tiazid-like sunt folosite adesea împreună cu blocanții SRA. Antagoniștii de
calciu s-au dovedit utili, în special în combinație cu un blocant al SRA.
Studiul ACCOMPLISH indică faptul că amlodipina este superioară
hidroclorotiazidei în combinație cu un IECA. Betablocantele, deși pot altera
sensibilitatea la insulină, sunt utile pentru controlul TA.
Principalele
medicamente care influențează terapeutic inflamația vasculară și scad rata
evenimentelor cardiovasculare la pacienții hipertensivi și diabetici sunt
inhibitorii enzimei de conversie, blocanții receptorilor de angiotensină II,
statinele și fibrații. Efectele asupra inflamației ale coadministrării
candesartan – pioglitazonă la pacienții cu DZ și HTA sunt favorabile, rezultat
atestat prin monitorizarea VCAM-1, hs-CRP, PAI-1. Același efect favorabil apare
în cazul tratamentului combinat de sensibilizare la insulină cu metformin și
rosiglitazonă.
În
studiul ASCOT–LLA, atorvastatina a redus evenimentele cardiovasculare la
pacienții cu DZ și HTA, efect favorabil obținându-se și în cazul administrării
combinației de simvastatină și ramipril, ca și în cazul fenofibratului, agonist
PPARα. Activatorii PPARα și PPARγ exercită efecte cardiovasculare favorabile,
dincolo de efectele lor metabolice: reducerea TA, efect antioxidant,
antiproliferativ, antihipertrofic, antifibrotic.
În
concluzie, atât în DZ, cât și în HTA, la nivelul endoteliului vascular există
un proces inflamator cronic cu un rol central în progresia bolilor metabolice
și cardiovasculare, precum și în declanșarea evenimentelor cardiovasculare
majore, acest proces putând fi influențat atât farmacologic, cât și
non-farmacologic, prin scădere ponderală, dietă mediteraneană, activitate
fizică.
