Ecografia abdominală este o metodă utilă pentru evaluarea structurii hepatice, fiind astfel metoda imagistică cea mai folosită pentru depistarea formaţiunilor tumorale hepatice. Dacă ecografia convenţională este o metodă bună de detecţie a tumorilor hepatice, valoarea ei este mult mai mică pentru caracterizarea leziunii și stabilirea unui diagnostic de certitudine, cu excepţia hemangioamelor tipice, a chisturilor simple și a zonelor fără încărcare grasă.

        Tehnicile imagistice secţionale, computer tomografia (CT) și rezonanţa magnetică (IRM), prin evaluarea vascularizaţiei după administrarea de substanţă de contrast, au fost superioare ecografiei convenţionale, oferind o acurateţe diagnostică mai bună. Acest avantaj a fost însă surmontat de ecografie prin introducerea substanţelor de contrast și în această tehnică, în special a substanţelor de contrast de generaţia a II-a.

Imagistică în timp real

        Ecografia cu substanţe de contrast de generaţia a II-a (CEUS) permite caracterizarea unei tumori hepatice prin evaluarea patternului vascularizaţiei tumorale, ajutînd astfel la formularea unui diagnostic pozitiv, similar imagisticii prin CT sau IRM cu substanţă de contrast, și, în plus, ameliorează detecţia leziunilor, în special în cazul metastazelor hepatice. Comparativ cu imagistica secţională, este însă o imagistică în timp real, ceea ce îi conferă anumite avantaje, în special în cazul leziunilor cu o încărcare arterială extrem de rapidă.

Încă de la intrarea în practică, metoda a fost larg utilizată, fiind facilă, prelungind o examinare ecografică în medie cu 5-10 minute, dar cu avantajul de a avea informaţii suplimentare în urma examinării cu contrast. Utilitatea, principalele avantaje și indicaţii sunt prezentate sistematic de ghidurile Societăţilor Europene și Mondiale de Ultrasonografie în Medicină și Biologie, EFSUMB și, respectiv, WFUMB, dar și de ghidul Societăţii Române de Ultrasonografie în Medicină și Biologie (SRUMB).

Substanţa de contrast de generaţia a II-a cel mai larg folosită în Europa și în România este SonoVue^® (Bracco SpA, Milan, Italy), examinarea necesitând existenţa în ecograf a unui software dedicat ce permite examinarea cu indice mecanic scăzut. Astfel, după examinarea ecografică în modul B (convenţională), se injectează agentul de contrast i.v., în vena cubitală, 1/2-1/3 dintr-o fiolă, în funcţie de echipamentul folosit, urmat de 10 ml de soluţie salină, și se urmărește comportamentul formaţiunii tumorale în cei 3 timpi vasculari: faza arterială (până la 30 de secunde după bolusul de contrast), faza portală (30-120 secunde) și faza tardivă (>120 de secunde) (4). Astfel, în funcţie de comportamentul leziunii în cele 3 faze vasculare, în cazul în care patternul este tipic pentru un tip de leziune se poate stabili diagnosticul pozitiv doar folosind această metodă. Pentru un rezultat cât mai bun al examinării, medicul examinator trebuie să cunoască cât mai multe date despre pacient: date demografice, istoricul clinic, toate studiile imagistice anterioare, alte investigaţii disponibile și, nu în ultimul rând, dacă leziunea descoperită este în contextul unui ficat normal sau pe fondul unei ciroze hepatice. Toate aceste informaţii vor veni să întregească diagnosticul final.

Elemente de diagnostic

Primul element pe care se va baza diferenţierea leziunii va fi faza tardivă. Astfel, formaţiunile maligne sunt în general hipocaptante în faza tardivă, ca urmare a fenomenului de washout, în timp ce leziunile benigne sunt iso- sau hipercaptante, putând face astfel o primă diferenţiere în leziuni maligne vs. benigne.

Folosim apoi patternul leziunii în faza arterială pentru a putea stabili ce tip de tumoră este: încărcarea nodulară din periferie spre centru este caracteristică hemangioamelor (Fig. 1).

Încărcarea rapidă din centru spre periferie în spiţă de roată – hiperplaziei nodulare focale. Încărcarea rapidă cu vase în coșuleţ a unui nodul apărut pe un ficat cirotic este specifică hepatocarcinomului (Fig. 2).

Încărcarea periferică inelară cu washout rapid este caracteristică metastazelor hipervasculare (Fig. 3).

Indicaţiile și validarea metodei

Între indicaţiile metodei regăsim: leziuni descoperite întâmplător la o ecografie de rutină; leziune suspectă depistată la ecografie la pacienţii cu antecedente cunoscute de malignitate; ca alternativă la CT sau IRM, atunci când este necesară o evaluare cu contrast, iar contrastul CT și IRM sunt contraindicate; în caz de leziuni neconcludente la IRM/CT, pentru caracterizarea unui nodul nou apărut pe un ficat cirotic.

Validarea metodei a fost relizată prin studii multicentrice mari și metaanalize. Primul a fost studiul multicentric german realizat sub egida Societăţii Germane de Ultrasonografie (DEGUM) între 2004 şi 2006, incluzând un număr de 1.349 de pacienţi cu leziuni hepatice descoperite ecografic, la care ecografia convenţională nu a putut clarifica diagnosticul (s-au exclus chisturile biliare, hemangioamele tipice etc.). Diagnosticul final al leziunilor (considerat „gold standard”) a fost stabilit histologic (în >75% din leziuni) sau prin intermediul CT spiral sau IRM, iar acurateţea diagnostică a CEUS în diagnosticul leziunilor hepatice a fost de 90,3%.

Cel de-al doilea studiu, apărut în 2008, este un studiu multicentric francez (studiul STIC), care a inclus 874 pacienţi cu 1.034 formaţiuni tumorale. Metodele considerate a fi „gold standard” pentru diagnosticul final au fost CT spiral, IRM cu contrast sau biopsia leziunii. Pentru diferenţierea între benign şi malign, CEUS a avut o sensibilitate de 79,4%, cu o specificitate de 88,1%. Când aceste date au fost împărţite pe cele mai frecvente leziuni – hemangiom, HFN, metastaze şi hepatocarcinom –, sensibilitatea a fost de 85,4%, 82,5%, 79,3% şi 69,8%, iar specificitatea a fost de 93,7%, 94,3%, 92,5% şi respectiv 94,7%.

Rezultate similare au fost demonstrate și în studiul multicentric efectuat în România și coordonat de SRUMB. Acesta a arătat că CEUS a putut stabili diagnosticul de leziune (examinare concluzivă) în 89,3 % din cazuri, având, pentru diferenţierea benign vs. malign, o sensibilitate (Se) de 85,7%, specificitate (Sp) de 85,9%, valoare predictivă pozitivă (PPV) 91,6%, valoare predictivă negativă (NPV) 77,1% și acurateţe (Ac) 85,8%. Pentru diagnosticul pozitiv al leziunilor maligne, valorile au fost Se 83,9%, Sp 97,8%, PPV 98,1%, NPV 82,2% și Ac de 89,9%, iar pentru diagnosticul pozitiv al leziunilor benigne – Se 97,8%, Sp 83,9%, PPV 82,2%, VNV 98,1% și Ac 89,9%

Valoarea CEUS pentru caracterizarea formaţiunilor tumorale hepatice a fost demonstrată și în metaanalize, prima publicată în 2011, care a inclus 25 de studii, și a arătat rezultate similare pentru CEUS, CT cu contrast și IRM cu contrast, sensibilitatea globală pentru caracterizarea leziunilor circumscrise hepatice fiind pentru cele trei tehnici 0,87, 0,86, 0,85, iar specificitatea, 0,89, 0,82, 0,87. O altă metaanaliză, care a inclus 45 de studii cu 8.147 de formaţiuni circumscrise hepatice, a arătat că CEUS a avut o sensibilitate de 0,93 și o specificitate de 0,90 pentru diferenţierea între leziunile maligne și benigne, rezultate confirmate și de ultima metaanaliză publicată pe această temă.

Ecografia cu substanţă de contrast este o metodă ce permite evaluarea imediată a formaţiunilor, permite diferenţierea benign vs. malign cu acurateţe foarte bună, nu este costisitoare, este o metodă sigură, fiind neiradiantă, iar substanţa de contrast are efecte secundare foarte rare și nu este nefrotoxică.

Material preluat din volumul „Gastroenterologie 2020 - Metode moderne de diagnostic și tratament”, publicat de Viaţa Medicală