Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Rolul blocurilor locoregionale în terapia durerii cronice

Viața Medicală
Dr. Dan Sebastian DÎRZU joi, 25 ianuarie 2018

Dan Sebastian Dîrzu este asistent universitar la UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca și medic primar ATI la Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca. Este secretar al European Society of Computing and Technology in Anesthesia and Intensive Care (ESCTAIC) și președintele Asociației Române de Anestezie Regională și Terapia Durerii (ARAR).

 

 

     Majoritatea blocurilor nervoase au fost descrise sub o formă sau alta încă de la începutul secolului XX, dar popularitatea acestora a crescut doar după introducerea în practică a stimulatorului de nerv periferic și, mai recent, a ghidajului ultrasonografic. În prezent, probabil că puține domenii medicale cunosc o dezvoltare la fel de rapidă ca anestezia regională și există preocupări ca tehnicile de anestezie regională să fie folosite și adaptate și pentru tratamentul durerii cronice.

 

Ce este un bloc locoregional?

 

     În general, un bloc locoregional constă în injectarea unui anestezic local sau a unei combinații de anestezic local și soluții adjuvante în jurul unui nerv sau a unui grup de nervi, cu scopul de a produce analgezie. Lista substanțelor adjuvante este lungă, dar, dacă ne referim la blocurile realizate pentru tratamentul durerii cronice, aceasta va include foarte frecvent o substanță antiinflamatoare de tip corticosteroid, în suspensie, cu durată lungă de acțiune. Soluția poate fi injectată în locul în care nervii părăsesc măduva – vorbim atunci de anestezie neuraxială, în jurul componentelor unor plexuri nervoase – anestezie de plex, izolat în jurul nervilor – bloc de nerv periferic și uneori chiar în anumite planuri fasciale care conțin în structura lor traiecte nervoase – blocuri de fascie, sau de „compartiment”. Din păcate, deși pe termen scurt se obține frecvent analgezie produsă de anestezicul local, pe termen lung efectul nu poate fi prezis și poate dura zile, săptămâni, luni sau ani, fără a exista în momentul de față criterii care să permită prezicerea duratei acestui efect, individualizat pentru fiecare pacient în parte. Din acest motiv, este nevoie uneori de mai multe injectări seriate și este posibil ca pentru efect de durată injectarea să se facă cu soluții neurolitice cum sunt fenolul sau alcoolul concentrat.
     Blocurile locoregionale pot fi folosite atât în scop terapeutic, cât și diagnostic sau prognostic. Uneori, unul sau mai multe blocuri seriate realizate în scop diagnostic cu anestezic local, cu sau fără adjuvanți, preced efectuarea unui bloc terapeutic în care se pot injecta substanțe cu efect mai prelungit. Blocurile prognostice sunt folosite pentru a prezice felul în care durerea va răspunde pe termen lung la terapia intervențională.

 

Cine poate efectua blocuri locoregionale?

 

     În unele țări există medici a căror specializare este „terapia durerii”. Este vorba, de fapt, despre o echipă multidisciplinară care include frecvent neurologi, neurochirurgi, anesteziști, ortopezi, oncologi, psihiatri, psihologi, kinetoterapeuți, fizioterapeuți care au preocupări în a trata durerea. În general, aceste preocupări sunt concretizate prin programe certificate de formare, partea intervențională fiind doar una din componentele managementului complex al unui pacient cu durere cronică. În România nu există o astfel de specialitate, dar probabil că medicii anesteziști care au preocupări pentru anestezia regională sunt cei mai în măsură să preia responsabilitatea managementului intervențional al durerii cronice, tehnicile folosite fiind de cele mai multe ori identice cu cele folosite pentru anestezie. Orice specialitate ar avea medicul care realizează blocuri locoregionale pentru controlul durerii, este bine să posede cunoștințe temeinice de anatomie, fiziologie, farmacologie și să dobândească aptitudini practice pentru manipularea acului în siguranță pentru pacient, atât bazat pe repere anatomice, cât și cu ajutorul stimulatorului de nerv sau cu ghidaj ecografic sau fluoroscopic. Multe dintre aceste cunoștințe și aptitudini sunt incluse în formarea de bază a unui anestezist din țara noastră. Pentru celelalte există pe plan internațional mai multe asociații profesionale care oferă training și certificări în ceea ce privește capacitatea de a trata intervențional durerea cronică. Recent înființată, Asociația Română de Anestezie Regională și Terapia Durerii (ARAR) oferă sprijin și încurajează membrii să participe la programe de formare, oferite atât de ARAR, cât și de European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy (ESRA), la care ARAR este afiliată. ESRA oferă de asemenea și certificări ale competenței în anestezie regională (diploma europeană de anestezie regională – EDRA) și în terapia durerii (diploma europeană de terapie a durerii – EDPM). Dacă este sau nu nevoie de o nouă specialitate sau noi competențe naționale este un subiect care cu siguranță va naște controverse și discuții aprinse între cei interesați.

 

Tipuri de blocuri folosite pentru tratamentul durerii cronice

 

     Este dincolo de scopul și posibilitatea acestui material de a realiza o prezentare extensivă a tuturor blocurilor existente pentru a diagnostica sau trata durerea cronică. Ne-am propus în schimb o scurtă trecere în revistă a celor mai frecvent folosite tipuri de blocuri subliniind câteva din aspectele esențiale.

 

Blocurile extremității cefalice

 

     Blocul nervului occipital mare constă în injectarea unei mici cantități de anestezic local împreună cu un antiinflamator steroidian în jurul nervului mare occipital pentru a diagnostica și trata cefaleea produsă de nevralgia occipitală (durere persistentă la baza craniului cu perioade de acutizări brusc instalate însoțite de parestezii). Se poate realiza atât prin tehnică clasică, bazată pe repere anatomice, cât și cu ghidaj ultrasonografic, crescând astfel șansele de succes. Un bloc ineficient, mai ales dacă s-a realizat ghidat ultrasonografic, semnifică cel mai frecvent că cefaleea are o altă cauză decât presupusa nevralgie occipitală.
     Blocurile selective ale rădăcinilor nervilor spinali cervicali sunt indicate pentru diagnosticul și tratarea durerii radiculare cervicale. Realizate clasic cu ghidaj fluoroscopic, în prezent se efectuează din ce în ce mai frecvent cu ghidaj ultrasonografic. Ambele abordări au avantaje și dezavantaje, principala problemă fiind vecinătatea arterei vertebrale și prezența unor artere radiculare uneori imposibil de vizualizat indiferent de tehnica folosită. Injectarea antiinflamatoarelor sub formă de suspensie în aceste vase poate produce complicații grave pacienților, care se pot solda cu paralizii și/sau deces. Ultrasonografia permite vizualizarea arterei pe măsură ce acul progresează și poate permite evitarea acesteia în mâini experimentate, dar nu este posibil întotdeauna să se identifice o injectare accidentală intravasculară utilizând această tehnică. În același timp, fluoroscopia nu poate diagnostica injectarea intravasculară decât după ce aceasta s-a produs. Probabil că cel mai în siguranță pentru pacient ar fi practicarea acestor proceduri cu un ghidaj dublu, ecografic și flouroscopic și evitarea soluțiilor de antiinflamator sub formă de suspensie.
     Blocul plexului cervical superficial, folosit pentru diagnosticul și tratamentul cefaleei cervicogene, este un bloc extrem de ușor de realizat atât prin repere anatomice clasice, cât și prin ghidaj ultrasonografic. Ghidajul ultrasonografic oferă avantajul că urmărește distribuția substanței injectate și este preferat atunci când este disponibil. Un bloc reușit demonstrează implicarea acestui plex în transmiterea durerii și poate asigura analgezie cu durata de până la șase luni.
     Blocul ganglionului stelat sau blocul simpatic cervical este realizat pentru a diagnostica și ameliora durerea produsă de mai multe afecțiuni, cum ar fi sindromul dureros complex regional și anumite patologii vasculare periferice. Sunt descrise mai multe tehnici: „oarbe” bazate pe repere anatomice, ghidate fluoroscopic, ghidate CT, ultrasonografice. Cu singurul dezavantaj al nevoii de training pentru cel care o practică, ultrasonografia are multiple avantaje și este de preferat, permițând vizualizarea țesuturilor moi învecinate și evitarea puncției acestora, reducând cantitatea de anestezic local și incidența complicațiilor.
     Blocul ganglionului trigemen este un bloc diagnostic și prognostic pentru nevralgia trigeminală, care se poate realiza cu ghidaj CT sau fluoroscopic. Un bloc reușit poate indica realizarea unei neurolize pentru controlul pe termen lung al durerii. Fiind un bloc a cărui realizare implică riscuri de complicații severe cum ar fi anestezia spinală totală, injectare intracarotidiană sau stop cardiorespirator, este recomandat a se realiza în centrele cu experiență și doar în prezența echipamentului de resuscitare și a personalului medical calificat.

 

Blocurile neuraxiale

 

     Blocurile se numesc neuraxiale dacă sunt realizate în locul în care nervii părăsesc măduva. Datorită topografiei lor aproape de acest loc, am inclus în această secțiune și blocurile plexurilor simpatice, deși majoritatea tratatelor și literatura de specialitate le descriu separat.
     Blocul de ram medial și al articulației zigapofizare sunt blocuri diagnostice pentru durerea coloanei vertebrale, care se pot realiza la orice nivel. Clasic, sunt efectuate cu ajutorul ghidajului fluoroscopic dar, în prezent, ultrasonografia devine din ce în ce mai populară, probabil și datorită disponibilității și evitării riscurilor produse de expunerea la radiații. Dacă efectuarea blocului produce reducerea semnificativă a durerii, atunci pacientul este candidat la o procedură ulterioară, cu efect mai îndelungat, de obicei ablația prin radiofrecvență a ramului medial.
     Blocul epidural transforaminal poate fi realizat la orice nivel al coloanei pentru a trata durerea radiculară. Clasic se realizează cu ghidaj fluoroscopic, care permite identificarea plasării corecte a acului și reduce incidența complicațiilor. Eficacitatea acestor injectări este un subiect generator de controverse interminabile. Durata perioadelor fără durere poate varia de la pacient la pacient. Probabil că o componentă importantă a succesului pe termen lung este complianța pacientului la recomandarea de a continua terapiile fizice, cei mai mulți pacienți renunțând din păcate la ele odată ce durerea dispare.
     Blocul epidural interlaminar, spre deosebire de anestezie, unde este intens utilizat, având beneficii certe, se folosește din ce în ce mai puțin în tratamentul durerii cronice din cauza lipsei de precizie în răspândirea substanței injectate spre structurile țintă. Totuși, o atenție deosebită o merită plasarea cateterelor epidurale cervicale și ghidarea acestora cu ajutorul fluoroscopiei spre regiunea dorită de injectare, ca alternativă a injectărilor transforaminale, care pot produce complicațiile catastrofale descrise.
     Blocul epidural caudal are rezultate imprevizibile, fiind eficace la doar 40% din pacienții la care se realizează. Utilizarea lui este justificată în durerea care implică rădăcinile sacrate.
     Blocul plexului celiac este un bloc diagnostic realizat cu ghidaj fluoroscopic, util în principal pentru controlul durerii pacienților cu neoplazii pancreatice sau pancreatită cronică. Un bloc cu anestezic local care reduce durerea poate fi o indicație de neuroliză, dar adăugarea de antiinflamator corticoid soluției de anestezic local poate ameliora atât de mult durerea pacientului și pe o durată destul de lungă încât poate fi fezabilă realizarea de astfel de blocuri seriate.
     Blocul plexului lombar este realizat cu ghidaj fluoroscopic pentru durerea cronică a membrelor inferioare produsă de sindromul complex dureros regional, dar poate vindeca și durerea produsă de herpes zoster, distrofia reflexă simpatică și neuropatii periferice. De cele mai multe ori, este nevoie de mai mult de o injectare și au fost descrise cazuri în care au fost folosite și peste zece injectări pentru un control de durată al durerii.
     Blocul hipogastric superior este indicat ca bloc diagnostic și prognostic pentru durerea pelvină produsă de neoplazii, care nu răspunde la analgezie sistemică sau la care analgezia sistemică afectează major calitatea vieții acestor pacienți aflați de obicei în stadii terminale. În cazul unui bloc reușit se indică neuroliza, dar, și în cazul acestui bloc, asocierea medicației antiinflamatoare la anestezicul local injectat poate ameliora semnificativ simptomatologia dureroasă pentru durată mai lungă. Uneori, dacă durerea pacientului implică și perineul, trebuie asociat pentru rezultate optime cu un bloc al ganglionului impar.
     Blocul articulației sacroiliace este un bloc care se realizează în scop diagnostic și terapeutic pentru durerea de spate cu origine în această articulație. Este ușor de realizat și există tehnici descrise atât cu ghidaj ecografic, cât și fluoroscopic. Uneori este nevoie de mai mult de o injectare, iar unii autori preferă realizarea unui bloc de ram medial al acestei articulații și indică ablația cu radiofrecvență în cazul unui bloc reușit. Orice alegere este bună atâta timp cât pacientul nu are durere, dar este esențial ca pacientul să înțeleagă, ca în cazul multor altor intervenții analgezice, că doar continuarea terapiilor fizice va fi în măsură să îi rezolve problemele pe termen lung.

 

Blocurile trunchiului

 

     Blocul paravertebral poate fi folosit pentru a reduce durerea cronică produsă de o serie de afecțiuni care implică cutia toracică. Descrierea recentă a ghidajului ultrasonografic a redus rata complicațiilor, dar cu toate acestea este un bloc dificil de realizat și nu foarte popular. Există controverse în ceea ce privește extinderea analgeziei la o singură injectare și se crede că sunt necesare injectări etajate multiple când regiunea dureroasă cuprinde mai multe dermatoame.
     Blocul intercostal este foarte ușor de realizat, iar siguranța sa a crescut semnificativ odată cu introducerea ghidajului ultrasonografic. Este util în a diagnostica și trata durerea produsă de o serie de afecțiuni care provoacă durere limitată la unul sau câțiva nervi intercostali: traumatisme, nevralgia postherpetică, durerea cronică după intervenții chirurgicale (toracotomie, mastectomie), durerea produsă de metastaze osoase. Este în general folosit pentru durerea care nu cedează la tratament conservator sistemic, date fiind îngrijorările legate de complicații produse prin puncția accidentală a pleurei. Realitatea este că acest risc este extrem de redus prin folosirea ultrasonografiei pentru ghidarea „in plane” a acului de bloc de către un utilizator experimentat.
     Blocul nervilor pectorali (PECs block), unul dintre cele mai recente achiziții ale anesteziei regionale, este un bloc de compartiment ce constă în injectarea anestezicului local între planurile mușchilor cutiei toracice cu scopul de a bloca nervii pectorali, intercostobrahial și intercostalii de la 3 la 6. A fost demonstrat a fi eficace în controlul durerii acute postoperatorii la pacientele cu mastectomie și se pare că previne instalarea durerii cronice după această intervenție. În prezent este studiată eficacitatea lui în tratamentul durerii cronice postmastectomie.
     Blocul nervilor ilioinghinal și iliohipogastric este util în diagnosticul și tratarea durerii cronice apărute după cura chirurgicală a herniei inghinale. Este foarte ușor de realizat cu ghidaj ecografic, cu rezerva că este necesar un transductor de frecvență mare care să producă imagini de înaltă calitate pentru a identifica cu ușurință aceste structuri superficiale.
     Blocul planului mușchiului transvers abdominal (TAP block) este un alt bloc extrem de ușor de realizat, care se bazează pe blocarea nervilor intercostali care inervează senzitiv peretele abdominal. Aceștia sunt prezenți între mușchiul transvers abdominal și oblicul intern. Injectarea de anestezic local în acest spațiu, combinat cu antiinflamator steroidian pentru un efect prelungit în durerea cronică, produce analgezie. Uneori, analgezia obținută nu este de durată, iar în acest caz, după un bloc reușit, considerat a avea valoare diagnostică, unii autori recomandă neuromodulare realizată la acest nivel.

 

Blocurile membrului superior

 

     Blocurile plexului brahial, extrem de utile în anestezie, au indicații limitate în tratamentul durerii cronice. Deși au fost raportate cazuri în care durerea cronică produsă de anumite patologii a fost remisă prin practicarea unor astfel de blocuri, trebuie totuși avut în vedere faptul că invariabil se produce și bloc motor, care afectează semnificativ calitatea vieții pacienților. Efectul blocului se bazează pe efectul anestezicului local în mai mare măsură decât pe efectul antiinflamatoarelor. Utilizarea lor ar trebui rezervată pacienților care beneficiază de îngrijiri paliative la care alte resurse au fost epuizate. În aceste cazuri, plasarea de catetere și infuzia continuă de anestezic local poate fi benefică.
     Blocul nervului suprascapular este o resursă terapeutică valoroasă pentru a controla durerea produsă de o serie de afecțiuni degenerative și inflamatorii ale umărului. Poate fi realizat pe baza reperelor anatomice, cu ajutorul stimulatorului de nerv cu ghidaj ultrasonografic sau prin combinarea tehnicilor pentru a crește șansele de reușită și a scădea rata complicațiilor. Deși are în componență ramuri motorii, beneficiile depășesc neplăcerea unui bloc motor de scurtă durată limitat la umăr. De cele mai multe ori, pacientul nu ar fi folosit oricum membrul afectat din cauza durerii.

 

Blocurile membrului inferior

 

     Blocul nervului cutanat lateral al coapsei este folosit pentru diagnosticul și tratamentul meralgiei parestezice, o afecțiune produsă de prinderea acestui nerv între alte structuri anatomice sau ca urmare a unor traumatisme. Inclusiv traumatismele chirurgicale în chirurgia șoldului sau determinate de plasarea trocarelor pentru cura laparoscopică a herniei inghinale pot cauza afecțiunea. Blocul este ușor de realizat și folosirea ghidajului ultrasonografic crește șansele de succes.
     Blocul de nerv safen poate fi folosit pentru a produce analgezie în o serie de afecțiuni care produc durere pe teritoriul de distribuție a acestui nerv. Poate fi identificat ecografic și blocat la orice nivel pe traiectul său. Un bloc pozitiv are valoare diagnostică și se poate indica, pentru un efect de lungă durată, ablație cu radiofrecvență sau chiar neurotomie în absența acesteia, fiind un nerv senzitiv. A fost raportat a fi eficient în producerea analgeziei de lungă durată la pacienții cu boli degenerative ale genunchiului la care starea generală nu le permite practicarea artroplastiei.
     Blocul de nervi geniculați este un bloc diagnostic și prognostic care se poate folosi pentru durerea produsă de modificările degenerative ale genunchiului. Un bloc pozitiv indică folosirea ablației cu radiofrecvență. Necesitatea de a utiliza trei catetere pentru ablație crește semnificativ costurile, reducând astfel utilizarea clinică.
     Blocul de nerv sciatic și de nerv femural – deși utile în anestezie, au utilitate limitată în tratamentul durerii cronice producând bloc motor, cu limitarea semnificativă a mobilității pacientului și afectare semnificativă a calității vieții. Dacă totuși sunt indicate, la pacienții care beneficiază de tratament paliativ, este util a se lua în calcul plasarea de catetere care să permită infuzia continuă și scăderea concentrației anestezicului local și a volumelor infuzate, în încercarea de a limita efectele adverse.

 

Concluzii

 

     Managementul intervențional în terapia durerii cronice este o preocupare care se dezvoltă din ce în ce mai mult în lume în ultimii ani. Enumerarea de mai sus conține doar o parte din procedurile care se pot realiza pentru a alina suferința pacienților cu durere cronică. În timp ce folosirea ultrasonografiei pentru ghidaj se pare că a dus la o creștere a siguranței realizării unora dintre proceduri și a crescut popularitatea acestor intervenții, altele rămân în continuare a fi efectuate cu ghidaj fluoroscopic. Majoritatea tehnicilor sunt identice cu tehnicile folosite pentru realizarea anesteziei regio­nale sau sunt derivate din acestea, ceea ce permite anestezistului experimentat în realizarea de rutină a blocurilor să se familiarizeze cu ușurință cu acest domeniu atât de necesar. Până la dezvoltarea și în țara noastră a acestei ramuri aflate momentan în stadiu preembrionar, putem doar presupune, în absența unor înregistrări și raportări oficiale, că mulți pacienți cu durere cronică care nu își permit costurile unor consultații și intervenții peste hotare suferă de durere sau de complicații ale medicației morfinice ineficiente.

 


 
Bibliografie

1. Arcila Lotero MA et al. Efficacy and safety of ultrasound-guided saphenous nerve block in patients with chronic knee pain. Colomb J Anesthesiol. 2014;42:166-71

2. Kim YC. Nerve blocks for chronic pain. Korean J Pain. 2004;17:S63

3. Aeschbach A, Mekhail NA. Common nerve blocks in chronic pain management. Anesthesiol Clin North America. 2000 Jun;18(2):429-59

4. Hayek SM, Shah A. Nerve blocks for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 2014 Oct;25(4):809-17

5. Bogduk N. Diagnostic nerve blocks in chronic pain. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2002 Dec;16(4):565-78

6. Kim JH et al. A comparison of femoral/sciatic nerve block with lateral femoral cutaneous nerve block and combined spinal epidural anesthesia for total knee replacement arthroplasty. Korean J Anesthesiol. 2012 May;62(5):448-53

7. Barbosa FT et al. Neuraxial anaesthesia for lower-limb revascularization. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007083

8. Harshe R. Prolonged knee pain relief by saphenous block (new technique). Indian J Pain. 2013;27:36

9. Düger C et al. Anesthetic and analgesic effects in patients undergoing a lumbar laminectomy of spinal, epidural or a combined spinal-epidural block with the addition of morphine. J Clin Neurosci. 2012 Mar;19(3):406-10

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC