Daciana
Toma
este medic primar medicină de familie și coordonatoarea grupului de
diabet, boli de nutriţie și metabolism al Societăţii Naţionale
de Medicina Familiei
Rodica
Tănăsescu
este medic primar medicină de familie și președinta Societăţii
Naţionale de Medicina Familiei
Neuropatia diabetică autonomă poate
afecta toate funcțiile controlate de sistemul nervos vegetativ și
se întâlnește la aproximativ 30% din pacienții cu DZ. Rareori
este izolată, de obicei pacientul prezintă și modificări
specifice neuropatiei somatice. Manifestările sunt variate,
nespecifice și, prin urmare, diagnosticul va fi unul de excludere.
NDA
cardiovasculară
NDA cardiovasculară reprezintă un
factor de risc cardiovascular independent, asociat cu risc crescut de
mortalitate; este frecvent asimptomatică. Tahicardia „fixă” de
repaus este o manifestare precoce, neinfluențată de activitățile
cotidiene. Pacienții prezintă scăderea toleranței la efort,
hipotensiune ortostatică, instabilitate perioperatorie și creșterea
riscului anestezic, putând ajunge până la infarcte miocardice
nedureroase, ischemie miocardică silențioasă, moarte subită.
Teste folosite pentru diagnosticarea
NDA cardiovasculară:
– Frecvența cardiacă în repaus
(valori anormale peste 100 bpm);
– Variația frecvenței cardiace la
respirație profundă: se urmărește variația frecvenței cardiace
în timp ce subiectul execută respirații ample și profunde la un
ritm respirator de 6/min. Se calculează media diferențelor între
cea mai mare și cea mai mică dintre frecvențele cardiace
înregistrate în inspir față de expir pentru fiecare ciclu (valori
anormale: diferența sub 10/min sau raportul duratei R-R expir/inspir
> 1,17);
– Frecvența cardiacă ortostatică
– trecerea la postura verticală produce importante modificări
hemodinamice în primele 30 de secunde, și anume cardioaccelerare la
3 și 12 secunde, urmată de bradicardie reflexă la 20 de secunde;
intervalul R-R la bătaia 30/intervalul R-R la bătaia 15 (raportul
30:15) este considerat indexul afectării cardiovagale (valori
anormale pentru raportul 30:15 > 1,03);
– Frecvența cardiacă în timpul
manevrei Valsalva (RV); pacientul expiră forțat într-un manometru
și menține coloana de mercur la o presiune de 40 mm Hg, timp de 15
secunde (valori anormale – raportul dintre cel mai lung și cel mai
scurt interval R-R < 1,2);
– Variația TA la trecerea în
ortostatism; se măsoară TA în clinostatism și la două minute
după trecerea în ortostatism (valori anormale – scădere TAs >
20 mm Hg, respectiv TAd > 10 mm Hg la trecerea din clino- în
ortostatism);
– Variația TAd la efort izometric;
la contracția susținută a mâinii timp de trei minute la 30% din
efortul maximal; normal – creșterea TA cu minimum 17 mm Hg (valori
anormale – creștere sub 16 mm Hg) la brațul controlateral;
– EKG – interval QT > 440 ms.
Intervenții: betablocant
cardioselectiv pentru tahicardia sinusală; măsuri non-farmacologice
(creșterea aportului de sare, aport hidric adecvat, mișcări ușoare
ale membrelor inferioare înainte de schimbarea poziției corpului,
trunchi ridicat în pat, ridicare lentă din pat, în etape, bandaje
elastice la nivelul membrelor inferioare) sau farmacologice
(midodrină) pentru hipotensiunea ortostatică.
NDA
gastrointestinală
NDA
gastrointestinală poate interesa orice segment al tractului
gastrointestinal. Simptome: regurgitări,disfagie,
durere abdominală, grețuri, vărsături, malabsorbție, diaree,
incontinența fecală, constipație.
Disfuncția
esofagiană – alterarea activității peristaltice și/sau
diminuarea tonusului sfincterului esofagian – este manifestă
clinic la aproximativ 30% din pacienții cu DZ; se măsoară timpul
de tranzit prin scintigrafie esofagiană și manometrie esofagiană
(în laboratoare specializate).
Gastropareza este prezentă la
aproximativ 25% din pacienții cu DZ. Poate fi asimptomatică, dar
poate avea manifestări severe. Simptome: senzație de sațietate
precoce, greață, vărsături, senzație de balonare, durere,
scăderea apetitului. Investigații de specialitate: test respirator
de golire a stomacului, scintigrafie.
Diareea (prevalență 20%) are drept
cauze staza intestinală cu suprainfecție bacteriană, scăderea
secreției pancreatice exocrine și este frecvent nocturnă,
explozivă. Diagnosticul diferențial se face cu diareea de alte
cauze (secundară ingestiei de medicamente, pancreatită,
malabsorbție, boală celiacă, infecții, boala Crohn, neoplasm,
parazitoze).
Constipația (25%) este cea mai
frecventă formă de NDA gastrointestinală. Necesită diagnostic
diferențial cu neoplasmul de colon.
Incontinența fecală este o altă
manifestare de NDA gastrointestinală.
Intervenții: pentru gastropareză –
agenți prokinetici, mese mici și dese, cu reducerea consumului de
grăsimi și a aportului de fibre; pentru diaree – opioizi de
sinteză (loperamid), clonidină, enzime pancreatice; pentru
constipație – creșterea aportului de fibre, exercițiu fizic,
laxative osmotice (lactuloză), prokinetice.
NDA
genitourinară
Disfuncția
sexuală este prezentă atât la bărbați, cât și la femei.
Disfuncția erectilă (DE) afectează aproximativ 50% din pacienții
cu o vechime de mai mult de zece ani a DZ. Etiologia DE în DZ e
multifactorială: NDA, angiopatie, control metabolic precar,
tulburări endocrine, factori psihologici, medicamente. La femei –
scăderea libidoului și reducerea lubrifierii vaginale (20% din
paciente) până la dispareunii.
Ejacularea retrogradă apare la 32%
din bărbații cu DZ și poate afecta fertilitatea.
Cistopatia (vezica diabetică) este o
afectare a fibrelor aferente, cu scăderea sensibilității VU la
presiunea intravezicală. Volumul VU poate crește semnificativ (de
până la trei ori), fără ca pacientul să simtă disconfort.
Simptome: diminuarea frecvenței micțiunilor și evacuarea
incompletă a VU, retenție de urină (parțială/completă),
incontinență urinară, poliurie nocturnă. Consecințe: infecții
urinare repetate, refluxul vezico-ureteral care poate duce în timp
la afectare renală. Diagnosticul se face cu urocultură, ecografie
postmicțională (reziduu vezical), evaluarea funcției renale,
cistometrie.
Intervenții: pentru DE, vor fi
evitate medicamentele care afectează funcția erectilă și se vor
administra inhibitori de 5-fosfo-diesterază (sildenafil, tadalafil,
vardenafil); pentru cistopatie – cateterism, parasimpaticomimetice
(carbacol, distigmină).
Disfuncția
sudorală
Se manifestă prin hiperhidroză în
partea superioară a corpului, reducerea secreției sudorale până
la anhidroză în jumătatea inferioară a corpului (piele uscată,
risc de fisuri, risc de ulcerații), intoleranță la căldură.
