Ostin C. Mungiu este profesor universitar, medic primar farmacologie
clinică și explorări funcționale, cu competență în terapia durerii. A fost președintele
Asociației Române pentru Studiul Durerii și este președintele Asociației de Algeziologie
din România.
A fost consilier pentru European Federation of IASP Chapters (EFIC). Director fondator
al Centrului pentru Studiul și Terapia Durerii din cadrul UMF „Gr. T. Popa” Iași.
Substanțele implicate în
combaterea durerii sunt dificil de clasificat deoarece criteriile folosite sunt
diferite și de multe ori pot genera confuzii. Propunem o clasificare sumativă în
funcție de utilizarea clinică și tipul acțiunii analgezice (1).
Coanalgezicele sunt, în general,
acele substanțe care administrate concomitent cu analgezicele determină un efect
aditiv sau de potențare.
Paraanalgezicele sunt substanțe
care au un efect diferit de mecanismele clasice antialgice, dar ca urmare a acțiunii
lor specifice, fenomenul dureros se atenuează sau dispare (1).
Indubitabil, categoriile
prezentate în tabelul de mai sus pot fi supuse oricăror completări sau permutări,
deoarece există numeroase studii clinice care tind să arate că numai în foarte puține
cazuri (de exemplu, în angina pectorală) un singur medicament poate îndepărta durerea.
A devenit un fapt obișnuit astăzi de a se utiliza în durerile moderate sau severe
asociații analgezice, pe principiul că prin asocierea mai multor mecanisme de acțiune
se pot obține efecte aditive sau de potențare, uneori cu reducerea efectelor adverse
(2).
Sunt favorizate, în ultimii
ani, strategiile terapeutice care țintesc specific mecanismele durerii, evident,
în măsura cunoașterii lor (2).
Strategia obișnuită de management
al durerii este utilizarea medicației analgezice, dar și aici există limite ale
cunoașterii, deoarece, în unele cazuri (cum ar fi vârstele extreme), lipsesc studii
clinice controlate care să permită concluzii valabile pentru un tratament optim.
La aceste categorii de vârstă există variabile farmacocinetice și farmacodinamice
care pot genera eșecuri terapeutice, uneori cu consecințe grave (3).
Pentru standardizarea terapiei
diferitelor tipuri de durere, s-au imaginat și implementat o serie de recomandări
și ghiduri.
Clasa
|
Caracteristici |
Anestezice |
generale: |
– inhalatorii;
– intravenoase;
– intrarectale;
– epidurale. |
locale: |
– prin infiltrații sau blocuri;
– intravenoase;
– epidurale;
– intrarahidiene. |
Analgezice propriu-zise |
opioide: |
– naturale;
– semisintetice;
– sintetice. |
neopioide: |
– inhibitori de COX1,2;
– α2 agoniști;
– agoniști serotoninergici;
– antagoniști NMDA. |
Coanalgezice: |
– antidepresive triciclice;
– neuroleptice;
– anticonvulsivante;
– miorelaxante;
– spasmolitice;
– calcitonina;
– adenozina;
– metoclopramid;
– inhibitorii de calciu;
– canabinoizii;
– GABA-agoniștii;
– L-dopa;
– capsaicina;
– antiaritmice;
– antivirale. |
Paraanalgezice: |
– corticoizi (în durerile inflamatorii);
– nitriți (în durerile anginoase);
– antiacide (în durerea ulceroasă);
– acetazolamidă (în durerea glaucomotoasă). |
Scara analgezică OMS constă
în trei trepte: prima treaptă, pacienți cu durere slabă la care se vor prescrie
analgezice non-opioide, la care se pot adăuga coanalgezice; treapta a doua, pacienții
care prezintă durere moderată și la care administrarea de non-opioide nu a avut
efect, vor primi opioide slabe (tramadol sau dihidrocodeină); treapta a treia, pacienți
care prezintă durere severă și la care substanțele de treapta a doua nu au avut
efect – la aceștia se vor administra opioide puternice (de exemplu, morfină sau
oxicodon). Deoarece, de regulă, durerile pacienților au mecanisme asociate, s-a
observat că și pe ultimele două trepte adăugarea de analgezice non-opioide poate
contribui la scăderea în intensitate a durerii (4, 5).
Această scară, gândită inițial
doar pentru reducerea durerii din cancer, a fost apoi socotită utilă pentru toate
tipurile de durere cronică. După ani de experiență, s-a făcut recomandarea ca atunci
când un pacient se prezintă cu dureri severe persistente să nu se mai tatoneze toate
treptele, ci să se treacă direct la medicația prevăzută pentru treapta a treia.
Evident că această terapie nu este lipsită de riscuri și este obligația echipei
de îngrijire a bolnavului să prevină și să monitorizeze atent efectele adverse (mai
ales depresia respiratorie, care poate fi fatală).
În timp, s-a dovedit că și
terapia în trepte are limitele sale, deoarece la unii pacienți aflați pe treapta
a treia de tratament durerea persistă sau chiar se intensifică. În aceste condiții,
au apărut abordări alternative ale scării OMS, susținute de Departamentul de sănătate
al SUA, cunoscute sub denumirea de „Piramida și panglica” (4). În cadrul acestei
abordări, se realizează o ierarhizare a strategiilor de management al durerii prin
introducerea spre vârful piramidei a terapiilor invazive care includ administrarea
epidurală sau intratecală a analgezicelor, blocurile nervoase, neurostimularea cervicală
și chiar chirurgia paliativă sau ablativă. Medicamentele analgezice rămân în continuare
baza piramidei, dar reușita tratamentului este mult mai eficace cu această abordare
complementară.