Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Farmacoterapia durerii: principii generale

Viața Medicală
Prof. dr. Ostin C. MUNGIU joi, 18 ianuarie 2018

Ostin C. Mungiu este profesor universitar, medic primar farmacologie clinică și explorări funcționale, cu competență în terapia durerii. A fost președintele Asociației Române pentru Studiul Durerii și este președintele Asociației de Algeziologie din România.
A fost consilier pentru European Federation of IASP Chapters (EFIC). Director fondator al Centrului pentru Studiul și Terapia Durerii din cadrul UMF „Gr. T. Popa” Iași.

 

 

     Substanțele implicate în combaterea durerii sunt dificil de clasificat deoarece criteriile folosite sunt diferite și de multe ori pot genera confuzii. Propunem o clasificare sumativă în funcție de utilizarea clinică și tipul acțiunii analgezice (1).
     Coanalgezicele sunt, în general, acele substanțe care administrate concomitent cu analgezicele determină un efect aditiv sau de potențare.
     Paraanalgezicele sunt substanțe care au un efect diferit de mecanismele clasice antialgice, dar ca urmare a acțiunii lor specifice, fenomenul dureros se atenuează sau dispare (1).
     Indubitabil, categoriile prezentate în tabelul de mai sus pot fi supuse oricăror completări sau permutări, deoarece există numeroase studii clinice care tind să arate că numai în foarte puține cazuri (de exemplu, în angina pectorală) un singur medicament poate îndepărta durerea. A devenit un fapt obișnuit astăzi de a se utiliza în durerile moderate sau severe asociații analgezice, pe principiul că prin asocierea mai multor mecanisme de acțiune se pot obține efecte aditive sau de potențare, uneori cu reducerea efectelor adverse (2).
     Sunt favorizate, în ultimii ani, strategiile terapeutice care țintesc specific mecanismele durerii, evident, în măsura cunoașterii lor (2).
     Strategia obișnuită de management al durerii este utilizarea medicației analgezice, dar și aici există limite ale cunoașterii, deoarece, în unele cazuri (cum ar fi vârstele extreme), lipsesc studii clinice controlate care să permită concluzii valabile pentru un tratament optim. La aceste categorii de vârstă există variabile farmacocinetice și farmacodinamice care pot genera eșecuri terapeutice, uneori cu consecințe grave (3).
     Pentru standardizarea terapiei diferitelor tipuri de durere, s-au imaginat și implementat o serie de recomandări și ghiduri.

 

Clasa

Caracteristici

Anestezice

generale:

– inhalatorii;

– intravenoase;

– intrarectale;

– epidurale.

locale:

– prin infiltrații sau blocuri;

– intravenoase;

– epidurale;

– intrarahidiene.

Analgezice propriu-zise

opioide:

– naturale;

– semisintetice;

– sintetice.

neopioide:

– inhibitori de COX1,2;

α2 agoniști;

– agoniști serotoninergici;

– antagoniști NMDA.

Coanalgezice:

– antidepresive triciclice;

– neuroleptice;

– anticonvulsivante;

– miorelaxante;

– spasmolitice;

– calcitonina;

– adenozina;

– metoclopramid;

– inhibitorii de calciu;

– canabinoizii;

– GABA-agoniștii;

– L-dopa;

– capsaicina;

– antiaritmice;

– antivirale.

Paraanalgezice:

– corticoizi (în durerile inflamatorii);

– nitriți (în durerile anginoase);

– antiacide (în durerea ulceroasă);

– acetazolamidă (în durerea glaucomotoasă).

 

     Scara analgezică OMS constă în trei trepte: prima treaptă, pacienți cu durere slabă la care se vor prescrie analgezice non-opioide, la care se pot adăuga coanalgezice; treapta a doua, pacienții care prezintă durere moderată și la care administrarea de non-opioide nu a avut efect, vor primi opioide slabe (tramadol sau dihidrocodeină); treapta a treia, pacienți care prezintă durere severă și la care substanțele de treapta a doua nu au avut efect – la aceștia se vor administra opioide puternice (de exemplu, morfină sau oxicodon). Deoarece, de regulă, durerile pacienților au mecanisme asociate, s-a observat că și pe ultimele două trepte adăugarea de analgezice non-opioide poate contribui la scăderea în intensitate a durerii (4, 5).
     Această scară, gândită inițial doar pentru reducerea durerii din cancer, a fost apoi socotită utilă pentru toate tipurile de durere cronică. După ani de experiență, s-a făcut recomandarea ca atunci când un pacient se prezintă cu dureri severe persistente să nu se mai tatoneze toate treptele, ci să se treacă direct la medicația prevăzută pentru treapta a treia. Evident că această terapie nu este lipsită de riscuri și este obligația echipei de îngrijire a bolnavului să prevină și să monitorizeze atent efectele adverse (mai ales depresia respiratorie, care poate fi fatală).
     În timp, s-a dovedit că și terapia în trepte are limitele sale, deoarece la unii pacienți aflați pe treapta a treia de tratament durerea persistă sau chiar se intensifică. În aceste condiții, au apărut abordări alternative ale scării OMS, susținute de Departamentul de sănătate al SUA, cunoscute sub denumirea de „Piramida și panglica” (4). În cadrul acestei abordări, se realizează o ierarhizare a strategiilor de management al durerii prin introducerea spre vârful piramidei a terapiilor invazive care includ admi­nistrarea epidurală sau intratecală a analgezicelor, blocurile nervoase, neurostimularea cervicală și chiar chirurgia paliativă sau ablativă. Medicamentele analgezice rămân în continuare baza piramidei, dar reușita tratamentului este mult mai eficace cu această abordare complementară.
Bibliografie

1. Mungiu OC (ed.). Tratat de algeziologie. Polirom, Iași, 2002

2. Mace SE et al. Pain management and sedation. Mcgrraw-Hill, New York, 2006

3. Leon MM, Mungiu OC. Terapia durerii – aspecte actuale. Edit. Gr. T. Popa, Iași, 2014

4. Jaba I, Mungiu OC. Analgezicele opioide – ghid practic. Edit. Gr. T. Popa, Iași, 2007

5. Tamba BI, Mungiu OC. Durerea în cancer – manual pentru asistenți medicali. Edit. Gr. T. Popa, Iași, 2012

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC