Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Cancerul de pancreas și diabetul zaharat

Viața Medicală
Prof. dr. Mircea BEURAN joi, 6 aprilie 2017

Mircea Beuran este profesor și președinte al senatului universitar la UMF „Carol Davila” București, unde conduce Departamentul de chirurgie generală.
Este șeful Clinicii chirurgie din Spitalul Clinic de Urgență București și președintele Societății Române de Chirurgie

 

 

     În pofida progreselor semnificative înregistrate privind tehnicile și abordul chirurgical, anestezia și terapia intensivă, radioterapia și oncologia sau imagistica medicală, cu toate eforturile deosebite din cercetarea fundamentală, cancerul pancreatic rămâne una dintre cele mai agresive malignități umane, cu o rată a supraviețuirii la cinci ani mai mică de 6% (1); 90% dintre pacienți sunt diagnosticați în stadiu avansat de boală, 60% prezentând limfangită carcinomatoasă, 69% invazia plexurilor nervoase extrapancreatice, 88% infiltrarea structurilor retroperitoneale și 33% cu celule tumorale prezente în lichidul peritoneal liber (1).
     Aproximativ 80% dintre pacienții diagnosticați cu cancer pancreatic prezintă concomitent și diabet zaharat (2). Nu este însă clar dacă diabetul zaharat este o consecință a cancerului pancreatic prin secreția de molecule cu efect diabetogen și prin înlocuirea celulelor insulelor pancreatice cu celule neoplazice sau un factor de risc pentru apariția cancerului pancreatic, prin efectul stimulator asupra celulelor insulare (3). Creșterea marcată a prevalenței diabetului zaharat pe parcursul ultimilor ani poate juca un rol în creșterea paralelă a incidenței cancerului de pancreas (4).

 

Prezentare de caz

 

    Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin, în vârstă de 52 de ani, internat la Spitalul Clinic de Urgență București pentru icter sclero-tegumentar, scădere ponderală și astenie. Simptomele au debutat de mai multe luni și s-au accentuat progresiv. Dintre antecedentele personale patologice ale pacientului, reținem diabetul zaharat de tip 2, aflat sub tratament antidiabetic oral (metformin și glimepiridă), și dislipidemia. La examenul clinic general se constată stare generală stabilă clinic, cu indice Karnofsky de 80% și indice ECOG de 1, indice de masă corporală de 23 kg/m2; tegumente și mucoase icterice. La examenul clinic abdominal s-a constatat o discretă sensibilitate la palparea profundă epigastrică, cu o creștere a consistenței la acest nivel. La tușeul rectal, materiile fecale erau decolorate.
    Analizele sanguine au relevat leucocitoză (18.400/mm3), anemie (Hb 9,8 g/dl) și colestază (bilirubina totală 17,3 g/dl, bilirubina directă 13,4 g/dl), markeri tumorali cu valori crescute (ACE 86 ng/ml, CA 19-9 167 UI/ml). Ecografia abdominală transparietală a relevat o formațiune tumorală de 4/3 cm la nivelul capului pancreatic. Tomografia computerizată cu protocol de pancreas (fig. 1) și imagistica prin rezonanță magnetică (fig. 2) au pus în evidență o formațiune tumorală pancreatică cefalică de 4,2/3,5 cm, în contact cu confluentul venos mezenterico-portal, cu păstrarea integrității planului hipodens din jurul arterei mezenterice superioare; un ganglion hepatic comun mărit în dimensiuni; nu au fost evidențiate metastaze. Stadializarea TNM preoperatorie a fost T2N1M0 – stadiul IIB.
     Date fiind valorile crescute ale leucocitelor și valorile crescute ale bilirubinei, s-a decis colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP), care a evidențiat stenoza distală a căii biliare principale, precum și o angulație mediocoledociană. S-a montat un stent la nivelul căii biliare principale. La 72 de ore după ERCP, pacientul a dezvoltat colangită, cu apariția durerilor la nivelul cadranului abdominal superior drept și febră. Reevaluarea ERCP a pus în evidență puroi la nivelul căii biliare. S-a efectuat lavaj abundent al căii biliare, cu înlocuirea stentului existent. Examenul microbiologic a relevat prezența infecției biliare cu Klebsiella, pacientul primind antibioticoterapie cu imipenem/cilastatin 3 g/24 de ore. A treia evaluare ERCP, la 72 de ore, a relevat aspectul limpede al bilei.
     S-a decis intervenția chirurgicală cu viză radicală, efectuându-se duodenopancreatectomie cefalică tip Whipple cu limfadenectomie extinsă (fig. 3, 4). Evoluția postoperatorie a fost fără complicații, pacientul fiind externat după 18 zile. Examenul anatomopatologic a relevat un adenocarcinom pancreatic ductal moderat diferențiat, ce invada țesutul fibroadipos peripancreatic, și invazie perineurală (fig. 5). Metastazele ganglionare au fost prezente în doi din cinci ganglioni peripancreatici, ganglionii interaortico-cavi, de la nivelul ligamentului hepatoduodenal și hepatici comuni prezentând aspect inflamator. Stadializarea pTNM – T3N1M0 – stadiul IIB.

 

Discuții

 

     Prin cazul prezentat, dorim să subliniem asocierea deosebit de frecventă a cancerului pancreatic cu diabetul zaharat, acesta din urmă reprezentând atât o consecință, cât și un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului pancreatic. Cu toate că, în cazul prezentat, evoluția postoperatorie a fost fără complicații, prezența diabetului zaharat crește morbiditatea și mor­talitatea la pacienții cu cancer pancreatic rezecat chirurgical.
     Gullo și colab. au studiat asocierea cancerului pancreatic cu diabetul zaharat comparând 720 de pacienți cu cancer pancreatic cu 720 de pacienți din grupul control (5). Diabetul zaharat a fost întâlnit la 164 de pacienți (22,8%) din grupul de cancer pancreatic și la 60 de pacienți (8,3%) din grupul control. La majoritatea pacienților cu cancer pancreatic (56,1%), diabetul zaharat a fost diagnosticat concomitent sau cu cel mult doi ani anterior patologiei neoplazice (OR 3,04, 95%CI 2,21–4,17). Pe de altă parte, prezența diabetului zaharat pentru mai mult de trei ani nu s-a asociat cu cancerul pancreatic. De aici și concluzia autorilor că diabetul zaharat la pacienții cu cancer pancreatic este caracterizat prin debutul recent, fiind probabil cauzat de dezvoltarea tumorii, în timp ce diabetul nu este un factor de risc pentru cancerul pancreatic (5).
     Privind relația cancerului pancreatic cu diabetul zaharat, o analiză sistematică arată că diabetul zaharat cu o vechime de peste cinci ani crește riscul de cancer pancreatic cu 40–100%, în timp ce diabetul zaharat cu debut recent se asociază cu o creștere a riscului de patru-șapte ori (6). Astfel, 1–2% dintre pacienții cu diabet zaharat debutat recent vor dezvolta cancer pancreatic în următorii trei ani (6).
     Studiul PACIFIC (Pancreatic cancer: investigation into finding causes) este un studiu caz-control ce include 654 de pacienți cu adenocarcinom pancreatic ductal și un grup control de 697 de pacienți (7). În acest studiu a fost observată o asociere semnificativă între istoricul de diabet zaharat la rudele de gradul I și riscul apariției adenocarcinomului pancreatic ductal (OR 1,37; 95%CI 1,1–1.71) (7).
    Pe de altă parte, diabetul zaharat tip 2 are o influență majoră asupra celulelor de adenocarcinom pancreatic, stimulând proliferarea celulelor canceroase, fără inhibarea necrozei sau a apoptozei celulare, în timp ce administrarea de metformin inhibă această creștere (8).
    Nakai și colab. au evaluat impactul diabetului zaharat, al medicației antidiabetice, antihipertensive și hipolipemiante asupra supraviețuirii la pacienții cu cancer pancreatic avansat aflați sub tratament chimioterapic (9). Supraviețuirea globală a fost de 13,3 luni la pacienții diabetici, comparativ cu 10 luni în cazul pacienților non-diabetici (p 0,84). În acest studiu, administrarea statinelor la pacienții diabetici s-a asociat cu o supraviețuire mai bună (9).
    Analiza unui studiu de cohortă întins pe o perioadă de zece ani, ce a inclus 166.850 de pacienți diabetici și un număr similar de pacienți non-diabetici, a demonstrat că riscul apariției cancerului pancreatic este mai mare la pacienții cu diabet zaharat tip 2 și hepatită acută alcoolică (HR 1,36, 95%CI 1,19–1,56), pancreatită acută (HR 1,74, 95%CI 1,23–2,45), colecistită (HR 9,18, 95%CI 7,44–11,33) sau ulcer gastric (HR 2,31, 95%CI 1,98–2,70) (10).
   Hart și colab. au cercetat impactul diabetului zaharat asupra morbidității și mortalității la pacienții cu cancer pancreatic rezecați chirurgical, înregistrați în Mayo Clinic Pancreatic Cancer SPORE Registry (11). Din totalul de 488 de pacienți, diabetul zaharat a fost prezent în 275 de cazuri (56%). Pacienții cu diabet zaharat au prezentat o dimensiune tumorală mai mare (3,6 vs. 3,3 cm, p 0,002), fără ca acest lucru să se coreleze cu diferențe ale stadiului tumoral (p 0,575). Prezența diabetului zaharat nu s-a corelat cu diferențe ale supraviețuirii mediane (24 luni vs. 26 luni, p 0,61) (11). Pe de altă parte, studiul lui Toriola și colab., ce a inclus 62 de pacienți cu diabet zaharat dintr-un total de 504 pacienți cu cancer pancreatic, a arătat că diabetul zaharat se asociază cu o supraviețuire mai redusă la pacienții cu cancer pancreatic (12).

 

Concluzii

 

            Diabetul zaharat și cancerul de pancreas reprezintă două entități strâns interrelaționate, diabetul zaharat cu debut recent reprezentând o consecință, dar și un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului pancreatic. Prezența diabetului zaharat crește semnificativ rata morbidității și mortalității postoperatorii la pacienții cu cancer pancreatic rezecați chirurgical.

  Relația bidirecțională a cancerului pancreatic cu diabetul zaharat

•     Diabetul zaharat cu debut recent, în special la pacienții cu pancreatită cronică, prevestește apariția cancerului;
• Diabetul zaharat cu debut recent dispare frecvent după rezecția cancerului pancreatic;
• Diabetul zaharat cu debut recent este un fenomen paraneoplazic cauzat de produșii secretați de tumoră;
• Diabetul zaharat se asociază cu creșterea ratei complicațiilor postoperatorii la pacienții cu rezecții pentru cancer de pancreas;
• Prezența diabetului se poate asocia cu rate mai scăzute ale supraviețuirii.

(Adaptat după Hart și Chari)

 

 

Bibliografie

1. Beuran M et al. The epithelial to mesenchymal transition in pancreatic cancer: A systematic review. Pancreatology. 2015 May-Jun;15(3):217-25

2. Morrison M. Pancreatic cancer and diabetes. Adv Exp Med Biol. 2012;771:229-39

3. Magruder JT et al. Diabetes and pancreatic cancer: chicken or egg? Pancreas. 2011 Apr;40(3):339-51

4. Cui Y, Andersen DK. Diabetes and pancreatic cancer. Endocr Relat Cancer. 2012 Sep 5;19(5):F9-F26

5. Gullo L et al. Diabetes and the risk of pancreatic cancer. N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):81-4

6. Hart PA, Chari ST. Diabetes mellitus and pancreatic cancer: why the association matters? Pancreas. 2013 Nov;42(8):1207-9

7. Austin MA et al. Family history of diabetes and pancreatic cancer as risk factors for pancreatic cancer: the PACIFIC study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013 Oct;22(10):1913-7

8. Zechner D et al. Impact of diabetes type II and chronic inflammation on pancreatic cancer. BMC Cancer. 2015 Feb 13;15:51

9. Nakai Y et al. Clinical outcomes of chemotherapy for diabetic and nondiabetic patients with pancreatic cancer: better prognosis with statin use in diabetic patients. Pancreas. 2013 Mar;42(2):202-8

10. Lin CC et al. Independent and joint effect of type 2 diabetes and gastric and hepatobiliary diseases on risk of pancreatic cancer risk: 10-year follow-up of population-based cohort. Br J Cancer. 2014 Nov 25;111(11):2180-6

11. Hart PA et al. Impact of diabetes mellitus on clinical outcomes in patients undergoing surgical resection for pancreatic cancer: a retrospective, cohort study. Am J Gastroenterol. 2014 Sep;109(9):1484-92

12. Toriola AT et al. Diabetes and pancreatic cancer survival: a prospective cohort-based study. Br J Cancer. 2014 Jul 8;111(1):181-5

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC