Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Ventilația mecanică invazivă și non-invazivă

Viața Medicală
Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN luni, 21 martie 2016

     Educația joacă un rol important în toate specialitățile medicale, fie ele mai mult sau mai puțin solicitante pentru cei care le practică; medicii trebuie să fie permanent la curent cu cele mai recente descoperiri și cu cele mai noi aparate create pentru a le ușura munca sau a îmbunătăți confortul pacientului. Pentru medicii anesteziști s-a desfășurat de curând, la București, Simpozionul de ventilație mecanică, continuând educația medicală a specialiștilor care se confruntă cu cele mai grave cazuri în medicină.

 

Fiziologia respirației

 

     Printre noțiunile avansate pentru specialiști și-au făcut loc, în prima zi a simpozionului, și sesiuni dedicate mai mult rezidenților, în care s-au discutat elementele de bază ale fiziologiei respirației. Prof. dr. Șerban Bubenek (București) a prezentat mecanismele schimburilor gazoase pulmonare, care trebuie să aibă loc pe o suprafață alveolară umedă, subțire și relativ mare în raport cu talia. La nivel alveolar, presiunea oxigenului este de 104 mm Hg, pentru ca mai apoi să scadă la 100 mm Hg în sângele arterial și să ajungă la mai puțin de 40 mm Hg în sângele venos. Presiunea dioxidului de carbon este de 45 mm Hg la nivel venos și de 40 mm Hg la nivel alveolar.
     Despre mecanica respiratorie a vorbit dr. Dan Corneci (București), reamintind noțiunile de bază ale complianței și rezistenței pulmonare, fluxul și volumul respirator și schimbările acestor parametri în diverse patologii, obstructive sau restrictive. Dr. Mădălina Duțu (București) a vorbit despre monitorizarea respiratorie, care se face în secțiile de terapie intensivă pentru evaluarea hipoxemiei, a hipercapniei și a acidozei, dar și pentru sesizarea schimbărilor respiratorii apărute în timpul tratamentului. În timpul anesteziei, monitorizarea se face prin pulsoximetrie, capnografie (măsurarea concentrației de CO2 la sfârșitul expirului) și măsurarea concentrației inspiratorii a oxigenului și a frecvenței inspiratorii.
     Ventilația mecanică trebuie instituită când la nivel arterial presiunea CO2 depășește 45 mm Hg, presiunea oxigenului scade sub 60 mm Hg și saturația în oxigen sub 85%, a explicat în continuare dr. Gabriela Droc (București). Printre indicațiile ventilației mecanice se numără insuficiența respiratorie, acidoza metabolică, insuficiența multiplă de organe și oboseala musculaturii respiratorii.

 

Ventilația – o luptă

 

     Modurile de ventilație au fost prezentate de dr. Dan Corneci. Setările ventilatorului depind de fiziopatologia pacientului ventilat, interacțiunea dintre pacient și ventilator și mecanica respiratorie. Uneori, dacă aceste variabile sunt afectate, setările ventilatorului se ajustează cu greutate. Reglarea incorectă a ventilatorului poate genera disincronie majoră, disconfort major pentru pacient și creșterea lucrului mecanic respirator.
     Deseori, interacțiunea dintre pacient și ventilator a fost descrisă ca o adevărată luptă, însă o luptă similară poate apărea și între ventilator și medic, atunci când primul nu este calibrat corect. Soluțiile pentru a îmbunătăți aceste neajunsuri ar putea fi sedarea pacienților și optarea pentru sisteme automate care reglează singure schimbările survenite în ventilația unui pacient. Oricum, pacientul trebuie urmărit permanent în fazele inițiale ale ventilației mecanice, pentru a preîntâmpina efectele nefaste pe care le-ar avea o ventilație ineficientă sau incorect ajustată la unii pacienți.
     După cuplarea la ventilator, dacă există vreo bănuială că pacientul are nevoie de oxigen, acesta trebuie administrat imediat, cu FiO2 de peste 1 și PEEP de 5 cm H2O. Apoi, FiO2 va fi ajustat în funcție de saturația în oxigen și de presiunea oxigenului arterial. Riscul asociat hipoxemiei trebuie luat în considerare în raport cu riscul toxicității oxigenului și riscurile asociate creșterii PEEP.
     Volumul curent (tidal volume) este setat în funcție de greutatea corporală. Astfel, acesta este de 6–8 ml/kg, dar poate crește sau scădea în funcție de patologiile asociate ale pacientului. La pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS), boli obstructive și la copii, volumul curent este de 4–8 ml/kg. S-a demonstrat că un volum curent de 10 ml/kg creează barotraumă, astfel încât un asemenea volum nu este indicat în uzul curent. În modurile de ventilație controlate în presiune, volumul curent depinde de efortul respirator al pacientului, proprietățile mecanice ale sistemelor, setările de amplitudine a presiunii și durata aplicării ventilației limitată în presiune.

 

Nou în insuficiența respiratorie acută

 

     După prezentarea modurilor convenționale de ventilație mecanică, a avut loc o sesiune de ventilație mecanică avansată. Prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara) a vorbit despre ventilația mecanică la pacientul cu suferință cerebrală acută. Ventilația mecanică are efecte asupra presiunii craniene și implicit asupra vascularizației, oricum afectate la pacienții cu leziuni acute cerebrale. La aceștia, ventilația mecanică vine cu un risc crescut de pneumonie, delir, dar și de complicații ale sedării.
     Prof. dr. Șerban Bubenek a prezentat perspective noi și actualități în terapia intensivă a sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS). Conform definiției Berlin, ARDS este considerat slab dacă raportul PaO2/FiO2 depășește 200, mediu dacă raportul este între 100 și 200 și sever dacă același raport scade sub 100. Pe baza acestei clasificări, pe măsură ce raportul PaO2/FiO2 scade, se pot intensifica măsurile terapeutice. Astfel, dacă ARDS evoluează, pacientul poate trece de la ventilația cu volume mici, PEEP scăzut și ventilație non-invazivă, la o ventilație cu PEEP crescut, bloc neuromuscular, ventilație oscilatorie cu frecvență înaltă, inhalare de oxid nitric și chiar oxigenare extracorporală.
     Ventriculul drept joacă un rol decisiv în insuficiența respiratorie la pacienții cu ARDS. Atât disfuncția capilarelor pulmonare, cât și ventilația mecanică cresc postsarcina ventriculului drept, astfel încât strategia ventilatorie trebuie să țină cont de acest parametru. Sprijinul ventilator trebuie concentrat asupra a trei factori responsabili de creșterea postsarcinii în ventriculul drept: limitarea presiunii platou, îmbunătățirea oxigenării și controlul hipercapniei. Astfel, trebuie să protejăm plămânii și, indirect, inima.
     La pacienții cu ARDS, recuperarea depinde foarte mult de starea de sănătate dinainte de instalarea detresei respiratorii. Dacă aceasta este bună, la șase luni după detubare pacienții pot fi recuperați complet, iar la un an pot avea o spirogramă normală. Corticosteroizii nu au beneficii dovedite, ci, din contră, sunt asociați cu o mortalitate crescută în administrarea la două săptămâni de la instalarea detresei. În afara măsurilor terapeutice uzuale, trebuie să ținem cont și de terapia suportivă. Astfel, o mare atenție trebuie acordată igienei, profilaxiei sau tratării infecțiilor și ulcerului de stres și menținerii pacientului în poziție Fowler. De asemenea, s-a demonstrat că folosirea blocantelor neuromusculare crește supraviețuirea la 90 de zile.
     În cazurile extreme de ARDS, se poate institui terapia de oxigenare extracorporală (ECMO). Profesorul Bubenek a prezentat două studii care au demonstrat creșterea supraviețuirii la șase luni pentru 63%, respectiv 76% din pacienții la care a fost instituită terapia, comparativ cu 47%, respectiv 45% pentru pacienții la care nu s-a făcut ECMO.
     Prof. dr. Daniela Filipescu a vorbit despre ventilația în poziție prone, care scade mortalitatea la 28 și respectiv 90 de zile la pacienții cu insuficiență respiratorie acută. Ventilația în poziția prone îmbunătățește oxigenarea prin modificarea presiunii pleurale și a efectului său asupra alveolelor. De asemenea, îmbunătățește circulația prin scăderea postsarcinii ventriculului drept în urma recrutării alveolare, fiind responsabilă de îmbunătățirea complianței pulmonare. Daniela Filipescu a prezentat experiența proprie pe 60 de pacienți a căror funcție ventilatorie a fost total îmbunătățită după adoptarea poziției ventrale pentru ventilație.

 

Limite și perspective

 

     În ultima zi a simpozionului, discuțiile s-au concentrat în sfera ventilației non-invazive (NIV). Dr. Dan Corneci a prezentat avantajele și dezavantajele acestei metode la pacienții spitalizați și perspectivele folosirii ventilației non-invazive și în secțiile de cardiologie sau boli infecțioase, nu doar în ATI. Printre avantajele NIV se numără timpul scăzut de spitalizare, evitarea folosirii antibioticelor și scăderea travaliului respirator. De asemenea, necesarul de sedare este mai mic, iar pacientul poate tuși, înghiți și comunica.
     Indicațiile ventilației non-invazive sunt dispneea moderat-severă, polipneea, raportul PaO2/FiO2 sub 200, presiunea parțială a CO2 peste 45 mmHg și pH-ul sub 7,35 dar peste 7,25. Contraindicațiile relative sunt insuficiența multiplă de organ, secrețiile excesive, coma, agitația, pH-ul sub 7,1, instabilitatea hemodinamică, tulburările de ritm cardiac și pacienții neurologici. Printre contraindicațiile absolute se numără obstrucția, apneea, gaspingul, sângerarea gastrointestinală și ileusul. Factorii predictivi pentru eșecul ventilației non-invazive sunt scorul Glasgow (GCS) sub 11, saturația scăzută în oxigen și pacientul vârstnic. Decizia de a continua ventilația non-invazivă se va lua la una-două ore după inițiere, dar dacă pH-ul este sub 7,25 și totuși s-a instituit ventilația non-invazivă, observarea pacientului se extinde la patru ore.
     Ventilația non-invazivă la pacientul cu insuficiență respiratorie acută din cauza bolii obstructive cronice sau a edemului pulmonar acut a scăzut semnificativ riscul pneumoniei nosocomiale, arată Dan Corneci. Succesul NIV poate fi observat în urma scăderii dispneei, ratei respiratorii și frecvenței cardiace și creșterii pH-ului și oxigenării. Altă utilizare a NIV este apneea în somn. Pacienții care beneficiază de CPAP nocturn au mai puțină apnee și o fiziologie respiratorie îmbunătățită pe spirometrie. În sindromul Guillain-Barré și miastenie, NIV poate crește riscul de aspirație, dar în alte boli neuromusculare, cum ar fi scleroza amiotrofică laterală, poate îmbunătăți supraviețuirea și calitatea vieții. Utilizarea NIV în pneumonie este controversată. NIV poate fi folosită și după detubare (dacă pacientul este hipoxemic sau hipercapnic), în secțiile de terapie intensivă, postoperator sau în BPOC fără wheezing. Ventilația non-invazivă este salvatoare la pacienții sub chimioterapie care dezvoltă un sindrom asemănător ARDS sau la pacienții cu tromb­embolism pulmonar cu hipoxemie severă.

 

NIV la domiciliu

 

     Ventilația non-invazivă este subutilizată, explică dr. Silvius Negoiță (București). Pentru aceasta sunt responsabili mai mulți factori, printre care lipsa instruirii personalului medical, lipsa cunoașterii, lipsa echipamentelor sau lipsa experienței. Pentru a combate aceste neajunsuri, medicul citat recomandă intensificarea programelor de training prin conferințe și sesiuni de învățare unu-la-unu, precum și instruirea asistentelor medicale astfel încât ele să poată ajusta setările ventilatorului conform indicațiilor medicului. De asemenea, un rol definitoriu îl are acceptul pacientului, căruia personalul medical trebuie să îi explice clar modul de funcționare al acestui tip de ventilație și avantajele sale. Pentru început, specialiștii care nu au experiență ar trebui să înceapă să ventileze non-invaziv pacienți la care acest tip de ventilație va avea cu siguranță un răspuns bun – de exemplu pacienții cu BPOC exacerbat. Asistentele trebuie instruite să folosească măș­tile corecte, pentru că altfel pot crea răni prin presiunea pe care aparatele o exercită asupra diferitelor zone ale feței.
     Pentru inițierea ventilației non-invazive, se recomandă selectarea pacienților potriviți acestui tip de ventilație, utilizarea unui ventilator potrivit, explicarea detaliată a procedurii către pacient și urmărirea saturației în oxigen. De asemenea, foarte importantă este evitarea folosirii unei presiuni inspiratorii peste 20 cmH2O și titrarea presiunii expiratorii.
     Dr. Mădălina Duțu (București) a prezentat asincronia în ventilația non-invazivă, având drept cauze oboseala mușchilor respiratorii, agitația sau pierderile ventilatorului. Asincronia se măsoară cu ajutorul indicelui global de asincronie (AI), care cuantifică numărul evenimentelor de asincronie la o anumită rată respiratorie. Asincronia poate fi observată prin examinarea pacientului, care este tahipneic, își folosește mușchii respiratori accesori și are flaring nazal, dar și prin discuția cu pacientul, dacă aceasta este posibilă. Modurile de ventilație care au redus asincronia sunt neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) și proportional assist ventilation (PAV).
     Ventilația mecanică non-invazivă aduce numeroase beneficii. Printre acestea se numără și posibilitatea de a fi folosită la domiciliu, a arătat dr. Radu Stoica (București). Avantajele utilizării NIV la domiciliu sunt reprezentate de scăderea costurilor de spitalizare, îmbunătățirea calității vieții, dar mai ales scăderea expunerii bolnavilor la infecții nosocomiale. Cele mai mari avantaje le are în cazul pacienților pediatrici, cărora le facilitează dezvoltarea normală.
     Patologia neurologică este cea mai importantă patologie în care se poate folosi cu succes NIV la domiciliu. Alte afecțiuni includ bolile neuromusculare, scheletice, cardiovasculare și afecțiunile de tract respirator superior. Contraindicațiile folosirii NIV la domiciliu sunt stările de instabilitate hemodinamică și afecțiunile unde este necesar FiO2 de peste 0,4 și PEEP de peste 10 cmH2O, sau necesitatea monitorizării invazive a pacienților.
     Înainte de începerea NIV la domiciliu, persoanele care vor avea grijă de pacient trebuie instruite atent și învățate să facă diferența dintre cazurile când se pot descurca singure și cele când trebuie să ceară ajutor de specialitate. Și în România sistemul este suficient de bine organizat încât să poată oferi posibilitatea NIV pacienților, dar prevalența cazurilor este încă mică. Având în vedere avantajele acestei practici, atât pentru pacient, cât și pentru întreg sistemul medical, ea trebuie dezvoltată în continuare, prin selectarea pacienților potriviți.


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 decembrie 2020, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.