Educația
joacă un rol important în toate specialitățile medicale, fie ele mai mult sau
mai puțin solicitante pentru cei care le practică; medicii trebuie să fie
permanent la curent cu cele mai recente descoperiri și cu cele mai noi aparate
create pentru a le ușura munca sau a îmbunătăți confortul pacientului. Pentru
medicii anesteziști s-a desfășurat de curând, la București, Simpozionul
de ventilație mecanică, continuând educația medicală a
specialiștilor care se confruntă cu cele mai grave cazuri în medicină.
Fiziologia
respirației
Printre
noțiunile avansate pentru specialiști și-au făcut loc, în prima zi a
simpozionului, și sesiuni dedicate mai mult rezidenților, în care s-au discutat
elementele de bază ale fiziologiei respirației. Prof. dr. Șerban Bubenek
(București) a prezentat mecanismele schimburilor gazoase pulmonare, care
trebuie să aibă loc pe o suprafață alveolară umedă, subțire și relativ mare în
raport cu talia. La nivel alveolar, presiunea oxigenului este de 104 mm Hg,
pentru ca mai apoi să scadă la 100 mm Hg în sângele arterial și să ajungă la
mai puțin de 40 mm Hg în sângele venos. Presiunea dioxidului de carbon este de
45 mm Hg la nivel venos și de 40 mm Hg la nivel alveolar.
Despre
mecanica respiratorie a vorbit dr. Dan Corneci (București), reamintind
noțiunile de bază ale complianței și rezistenței pulmonare, fluxul și volumul
respirator și schimbările acestor parametri în diverse patologii, obstructive
sau restrictive. Dr. Mădălina Duțu (București) a vorbit despre monitorizarea
respiratorie, care se face în secțiile de terapie intensivă pentru evaluarea
hipoxemiei, a hipercapniei și a acidozei, dar și pentru sesizarea schimbărilor
respiratorii apărute în timpul tratamentului. În timpul anesteziei,
monitorizarea se face prin pulsoximetrie, capnografie (măsurarea concentrației
de CO2 la sfârșitul expirului) și măsurarea concentrației
inspiratorii a oxigenului și a frecvenței inspiratorii.
Ventilația
mecanică trebuie instituită când la nivel arterial presiunea CO2 depășește
45 mm Hg, presiunea oxigenului scade sub 60 mm Hg și saturația în oxigen sub
85%, a explicat în continuare dr. Gabriela Droc (București). Printre
indicațiile ventilației mecanice se numără insuficiența respiratorie, acidoza
metabolică, insuficiența multiplă de organe și oboseala musculaturii
respiratorii.
Ventilația
– o luptă
Modurile
de ventilație au fost prezentate de dr. Dan Corneci. Setările ventilatorului
depind de fiziopatologia pacientului ventilat, interacțiunea dintre pacient și
ventilator și mecanica respiratorie. Uneori, dacă aceste variabile sunt
afectate, setările ventilatorului se ajustează cu greutate. Reglarea incorectă
a ventilatorului poate genera disincronie majoră, disconfort major pentru
pacient și creșterea lucrului mecanic respirator.
Deseori,
interacțiunea dintre pacient și ventilator a fost descrisă ca o adevărată
luptă, însă o luptă similară poate apărea și între ventilator și medic, atunci
când primul nu este calibrat corect. Soluțiile pentru a îmbunătăți aceste
neajunsuri ar putea fi sedarea pacienților și optarea pentru sisteme automate
care reglează singure schimbările survenite în ventilația unui pacient. Oricum,
pacientul trebuie urmărit permanent în fazele inițiale ale ventilației
mecanice, pentru a preîntâmpina efectele nefaste pe care le-ar avea o
ventilație ineficientă sau incorect ajustată la unii pacienți.
După
cuplarea la ventilator, dacă există vreo bănuială că pacientul are nevoie de
oxigen, acesta trebuie administrat imediat, cu FiO2 de peste 1 și
PEEP de 5 cm H2O. Apoi, FiO2 va fi ajustat în funcție de
saturația în oxigen și de presiunea oxigenului arterial. Riscul asociat
hipoxemiei trebuie luat în considerare în raport cu riscul toxicității
oxigenului și riscurile asociate creșterii PEEP.
Volumul
curent (tidal volume) este setat în funcție de greutatea corporală.
Astfel, acesta este de 6–8 ml/kg, dar poate crește sau scădea în funcție de
patologiile asociate ale pacientului. La pacienții cu sindrom de detresă
respiratorie acută (ARDS), boli obstructive și la copii, volumul curent este de
4–8 ml/kg. S-a demonstrat că un volum curent de 10 ml/kg creează barotraumă,
astfel încât un asemenea volum nu este indicat în uzul curent. În modurile de
ventilație controlate în presiune, volumul curent depinde de efortul respirator
al pacientului, proprietățile mecanice ale sistemelor, setările de amplitudine
a presiunii și durata aplicării ventilației limitată în presiune.
Nou în
insuficiența respiratorie acută
După
prezentarea modurilor convenționale de ventilație mecanică, a avut loc o
sesiune de ventilație mecanică avansată. Prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara) a
vorbit despre ventilația mecanică la pacientul cu suferință cerebrală acută.
Ventilația mecanică are efecte asupra presiunii craniene și implicit asupra
vascularizației, oricum afectate la pacienții cu leziuni acute cerebrale. La
aceștia, ventilația mecanică vine cu un risc crescut de pneumonie, delir, dar
și de complicații ale sedării.
Prof.
dr. Șerban Bubenek a prezentat perspective noi și actualități în terapia
intensivă a sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS). Conform
definiției Berlin, ARDS este considerat slab dacă raportul PaO2/FiO2
depășește 200, mediu dacă raportul este între 100 și 200 și sever dacă același
raport scade sub 100. Pe baza acestei clasificări, pe măsură ce raportul PaO2/FiO2
scade, se pot intensifica măsurile terapeutice. Astfel, dacă ARDS evoluează,
pacientul poate trece de la ventilația cu volume mici, PEEP scăzut și
ventilație non-invazivă, la o ventilație cu PEEP crescut, bloc neuromuscular,
ventilație oscilatorie cu frecvență înaltă, inhalare de oxid nitric și chiar
oxigenare extracorporală.
Ventriculul
drept joacă un rol decisiv în insuficiența respiratorie la pacienții cu ARDS.
Atât disfuncția capilarelor pulmonare, cât și ventilația mecanică cresc
postsarcina ventriculului drept, astfel încât strategia ventilatorie trebuie să
țină cont de acest parametru. Sprijinul ventilator trebuie concentrat asupra a
trei factori responsabili de creșterea postsarcinii în ventriculul drept:
limitarea presiunii platou, îmbunătățirea oxigenării și controlul hipercapniei.
Astfel, trebuie să protejăm plămânii și, indirect, inima.
La
pacienții cu ARDS, recuperarea depinde foarte mult de starea de sănătate
dinainte de instalarea detresei respiratorii. Dacă aceasta este bună, la șase
luni după detubare pacienții pot fi recuperați complet, iar la un an pot avea o
spirogramă normală. Corticosteroizii nu au beneficii dovedite, ci, din contră,
sunt asociați cu o mortalitate crescută în administrarea la două săptămâni de
la instalarea detresei. În afara măsurilor terapeutice uzuale, trebuie să ținem
cont și de terapia suportivă. Astfel, o mare atenție trebuie acordată igienei,
profilaxiei sau tratării infecțiilor și ulcerului de stres și menținerii
pacientului în poziție Fowler. De asemenea, s-a demonstrat că folosirea
blocantelor neuromusculare crește supraviețuirea la 90 de zile.
În
cazurile extreme de ARDS, se poate institui terapia de oxigenare extracorporală
(ECMO). Profesorul Bubenek a prezentat două studii care au demonstrat creșterea
supraviețuirii la șase luni pentru 63%, respectiv 76% din pacienții la care a
fost instituită terapia, comparativ cu 47%, respectiv 45% pentru pacienții la
care nu s-a făcut ECMO.
Prof.
dr. Daniela Filipescu a vorbit despre ventilația în poziție prone, care
scade mortalitatea la 28 și respectiv 90 de zile la pacienții cu insuficiență
respiratorie acută. Ventilația în poziția prone îmbunătățește oxigenarea
prin modificarea presiunii pleurale și a efectului său asupra alveolelor. De
asemenea, îmbunătățește circulația prin scăderea postsarcinii ventriculului
drept în urma recrutării alveolare, fiind responsabilă de îmbunătățirea
complianței pulmonare. Daniela Filipescu a prezentat experiența proprie pe 60
de pacienți a căror funcție ventilatorie a fost total îmbunătățită după
adoptarea poziției ventrale pentru ventilație.
Limite
și perspective
În
ultima zi a simpozionului, discuțiile s-au concentrat în sfera ventilației
non-invazive (NIV). Dr. Dan Corneci a prezentat avantajele și dezavantajele
acestei metode la pacienții spitalizați și perspectivele folosirii ventilației
non-invazive și în secțiile de cardiologie sau boli infecțioase, nu doar în
ATI. Printre avantajele NIV se numără timpul scăzut de spitalizare, evitarea
folosirii antibioticelor și scăderea travaliului respirator. De asemenea,
necesarul de sedare este mai mic, iar pacientul poate tuși, înghiți și
comunica.
Indicațiile
ventilației non-invazive sunt dispneea moderat-severă, polipneea, raportul PaO2/FiO2
sub 200, presiunea parțială a CO2 peste 45 mmHg și pH-ul sub 7,35
dar peste 7,25. Contraindicațiile relative sunt insuficiența multiplă de organ,
secrețiile excesive, coma, agitația, pH-ul sub 7,1, instabilitatea
hemodinamică, tulburările de ritm cardiac și pacienții neurologici. Printre
contraindicațiile absolute se numără obstrucția, apneea, gaspingul,
sângerarea gastrointestinală și ileusul. Factorii predictivi pentru eșecul
ventilației non-invazive sunt scorul Glasgow (GCS) sub 11, saturația scăzută în
oxigen și pacientul vârstnic. Decizia de a continua ventilația non-invazivă se
va lua la una-două ore după inițiere, dar dacă pH-ul este sub 7,25 și totuși
s-a instituit ventilația non-invazivă, observarea pacientului se extinde la
patru ore.
Ventilația
non-invazivă la pacientul cu insuficiență respiratorie acută din cauza bolii
obstructive cronice sau a edemului pulmonar acut a scăzut semnificativ riscul
pneumoniei nosocomiale, arată Dan Corneci. Succesul NIV poate fi observat în
urma scăderii dispneei, ratei respiratorii și frecvenței cardiace și creșterii
pH-ului și oxigenării. Altă utilizare a NIV este apneea în somn. Pacienții care
beneficiază de CPAP nocturn au mai puțină apnee și o fiziologie respiratorie
îmbunătățită pe spirometrie. În sindromul Guillain-Barré și miastenie, NIV
poate crește riscul de aspirație, dar în alte boli neuromusculare, cum ar fi
scleroza amiotrofică laterală, poate îmbunătăți supraviețuirea și calitatea
vieții. Utilizarea NIV în pneumonie este controversată. NIV poate fi folosită
și după detubare (dacă pacientul este hipoxemic sau hipercapnic), în secțiile
de terapie intensivă, postoperator sau în BPOC fără wheezing. Ventilația
non-invazivă este salvatoare la pacienții sub chimioterapie care dezvoltă un
sindrom asemănător ARDS sau la pacienții cu trombembolism pulmonar cu
hipoxemie severă.
NIV la
domiciliu
Ventilația
non-invazivă este subutilizată, explică dr. Silvius Negoiță (București). Pentru
aceasta sunt responsabili mai mulți factori, printre care lipsa instruirii
personalului medical, lipsa cunoașterii, lipsa echipamentelor sau lipsa
experienței. Pentru a combate aceste neajunsuri, medicul citat recomandă
intensificarea programelor de training prin conferințe și sesiuni de învățare
unu-la-unu, precum și instruirea asistentelor medicale astfel încât ele să
poată ajusta setările ventilatorului conform indicațiilor medicului. De
asemenea, un rol definitoriu îl are acceptul pacientului, căruia personalul
medical trebuie să îi explice clar modul de funcționare al acestui tip de
ventilație și avantajele sale. Pentru început, specialiștii care nu au
experiență ar trebui să înceapă să ventileze non-invaziv pacienți la care acest
tip de ventilație va avea cu siguranță un răspuns bun – de exemplu pacienții cu
BPOC exacerbat. Asistentele trebuie instruite să folosească măștile corecte,
pentru că altfel pot crea răni prin presiunea pe care aparatele o exercită
asupra diferitelor zone ale feței.
Pentru
inițierea ventilației non-invazive, se recomandă selectarea pacienților
potriviți acestui tip de ventilație, utilizarea unui ventilator potrivit,
explicarea detaliată a procedurii către pacient și urmărirea saturației în
oxigen. De asemenea, foarte importantă este evitarea folosirii unei presiuni
inspiratorii peste 20 cmH2O și titrarea presiunii expiratorii.
Dr.
Mădălina Duțu (București) a prezentat asincronia în ventilația non-invazivă,
având drept cauze oboseala mușchilor respiratorii, agitația sau pierderile
ventilatorului. Asincronia se măsoară cu ajutorul indicelui global de
asincronie (AI), care cuantifică numărul evenimentelor de asincronie la o
anumită rată respiratorie. Asincronia poate fi observată prin examinarea
pacientului, care este tahipneic, își folosește mușchii respiratori accesori și
are flaring nazal, dar și prin discuția cu pacientul, dacă aceasta este
posibilă. Modurile de ventilație care au redus asincronia sunt neurally
adjusted ventilatory assist (NAVA) și proportional assist ventilation
(PAV).
Ventilația
mecanică non-invazivă aduce numeroase beneficii. Printre acestea se numără și
posibilitatea de a fi folosită la domiciliu, a arătat dr. Radu Stoica
(București). Avantajele utilizării NIV la domiciliu sunt reprezentate de
scăderea costurilor de spitalizare, îmbunătățirea calității vieții, dar mai
ales scăderea expunerii bolnavilor la infecții nosocomiale. Cele mai mari
avantaje le are în cazul pacienților pediatrici, cărora le facilitează
dezvoltarea normală.
Patologia
neurologică este cea mai importantă patologie în care se poate folosi cu succes
NIV la domiciliu. Alte afecțiuni includ bolile neuromusculare, scheletice,
cardiovasculare și afecțiunile de tract respirator superior. Contraindicațiile
folosirii NIV la domiciliu sunt stările de instabilitate hemodinamică și
afecțiunile unde este necesar FiO2 de peste 0,4 și PEEP de peste 10
cmH2O, sau necesitatea monitorizării invazive a pacienților.
Înainte
de începerea NIV la domiciliu, persoanele care vor avea grijă de pacient
trebuie instruite atent și învățate să facă diferența dintre cazurile când se
pot descurca singure și cele când trebuie să ceară ajutor de specialitate. Și
în România sistemul este suficient de bine organizat încât să poată oferi
posibilitatea NIV pacienților, dar prevalența cazurilor este încă mică. Având
în vedere avantajele acestei practici, atât pentru pacient, cât și pentru
întreg sistemul medical, ea trebuie dezvoltată în continuare, prin selectarea
pacienților potriviți.
